135 例膿毒癥急性肺損傷患者證候分布規律與中醫診療理論認識思考?

劉繼法 王瑩瑩 陳 曦 王永濤 邱占軍 陳憲海 楊金生△

（1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

膿毒癥是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙［1］。急性肺損傷是各種直接和間接致傷因素引起的肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，造成彌漫性肺間質及肺泡水腫導致的急性低氧性呼吸功能不全［2］。膿毒癥被認為是引發急性肺損傷的主要高風險因素，其導致的急性肺損傷死亡率較其他疾病高［3］，雖然死亡率已從早期的64%～70%降低到50%以下，但依舊對人類健康構成重大威脅［4-5］，且目前尚無推薦用于該病的有效藥物［6］。近年來國內外學者將目光投向以中醫藥為代表的傳統醫學，希望能從中找到破解難題的方法和優勢［7-8］。本研究通過收集臨床病歷，分析該病的證候分布情況，以期從中醫學角度為了解膿毒癥急性肺損傷的發生發展規律和證候特點提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷來源 通過檢索山東中醫藥大學附屬醫院電子病歷系統，按照病歷納入標準收集2017 年1 月至2020年12月膿毒癥急性肺損傷患者的病歷。

1.2 病例選擇 1）西醫診斷標準：膿毒癥診斷標準符合《拯救膿毒癥運動指南Sepsis3.0》診斷標準［1］；急性肺損傷診斷標準符合2012 年歐洲危重癥協會提出的柏林定義診斷標準，其中氧合情況為輕度［200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）［2］。2）中醫診斷標準：參考《中醫臨床診療術語第2 部分：證候》［9］、《中醫診斷學》［10］、《中醫證候鑒別診斷學》［11］進行分類，以虛實為總綱，結合八綱辨證、氣血津液理論辨證，采用常見的中醫證候、證素術語。3）納入標準：年齡≥18 歲；符合膿毒癥診斷標準；符合急性肺損傷診斷標準。4）排除標準：實驗室檢查、病程信息記錄不全者；妊娠或哺乳期婦女；僅接受臨終關懷者。

1.3 研究方法 制定膿毒癥急性肺損傷中醫證候調查表收集臨床資料，主要內容如下：1）患者一般資料，包括性別、年齡、住院天數、原發感染病灶、主要基礎?。?）呼吸、血壓、心率、體溫；3）癥狀、體征；4）28 d 生存情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS26.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布的采用t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗；計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 本研究共收集膿毒癥急性肺損傷患者135 例，男性73 例，女性62 例。28 d 生存率為61%，死亡率為39%（文中提及患者生存情況為28d 生存情況，以下簡稱生存情況）。最常見的原發感染病灶為呼吸系統感染71 例，其次是腹腔消化系統感染23 例、創傷感染24例、泌尿生殖系統感染17例。主要基礎疾病中數量最多的是高血壓病78 例，其次為冠心病59 例、糖尿病40 例、腦卒中34 例、慢性支氣管炎28 例、惡性腫瘤24 例、慢性阻塞性肺疾病24 例、哮喘11 例。一部分患者合并2 種以上基礎疾病。表1 顯示135 例膿毒癥急性肺損傷患者平均年齡為（64.38±17.61）歲。死亡組與生存組年齡比較，死亡組高于非死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表2 顯示135 例膿毒癥急性肺損傷患者中，4 個年齡段生存率比較有明顯差異（P＜0.05）。各組之間比較，21～40 歲與41～60 歲年齡段相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與61～80 歲年齡段比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與81～100歲年齡段比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。41～60 歲與61～80歲年齡段相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；與81～100 歲年齡段相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。61～80 歲與81～100 歲年齡段相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 患者年齡比較

表2 各年齡段生存、死亡人數［n（%）］

2.2 證候分布 膿毒癥急性肺損傷患者頻率在50%以上的癥狀為氣促、咳嗽，此外主要癥狀為咯痰、發紺、納差、小便少、發熱、大便秘結等。表3顯示135例膿毒癥急性肺損傷患者單一證候中最多的是熱毒證68 例，其次為痰熱證53 例、血瘀證49 例、腑實證38 例、氣虛證33 例、痰濁證17 例、陽虛證7 例、陰虛證5 例。表4顯示135 例膿毒癥急性肺損傷患者中兩種證型復合的人數最多。表5顯示135例膿毒癥急性肺損傷患者中，實證最多，其次是虛實夾雜證，虛證最少。虛證死亡率高于虛實夾雜證、實證。虛實夾雜證、虛證、實證死亡率比較，差異存在統計學意義（P＜0.05）。各組之間比較，虛實夾雜證與虛證死亡率相比，差異存在統計學意義（P＜0.05）。虛實夾雜證與實證死亡率相比，虛證與實證死亡率相比，差異均存在統計學意義（P＜0.05）。

表3 單一證候分布情況

表4 復合證候轉歸分布情況

表5 證候虛實轉歸情況［n（%）］

3 討 論

膿毒癥及急性肺損傷是現代危重病醫學提出的全新概念，是對感染所致危重病這一古老課題的系統描述和?？乒リP。從歷代中醫醫籍中可以發現對該病發生發展規律以及診治的描述［12］。根據其發病癥狀、體征和疾病演變過程，膿毒癥當屬中醫學“傷寒”“溫病”“內陷”“走黃”的范疇［13］，包括了所有外感熱病即現代所謂的感染性疾病的診斷和治療，急性肺損傷屬于中醫學“喘證”“暴喘”“喘脫”的范疇［14］。

3.1 基本病機為邪實正虛，肺失宣降，病理因素涉及熱毒、痰、瘀 本研究證候結果顯示既有熱毒、痰瘀、腑實等證，又有氣虛、陽虛、陰虛等證，癥狀以氣促、咳嗽為主，可以認為，該病的基本病機為邪實正虛、肺失宣降。病理性質總屬標實本虛。病理因素包括熱毒、痰、瘀。熱毒、痰、瘀為邪實，氣、陰、陽不足為正虛，邪阻于肺，機體正氣虧虛，氣機宣降失調，出現氣促、咳嗽等癥狀，從而使熱毒、痰、瘀更加交織繁雜，或者出現腑氣不通，循環往復，使病情進一步惡化。

熱毒在膿毒癥整個疾病發生發展的過程中占據重要位置，熱毒熾盛是膿毒癥發病的關鍵因素。邪氣勢力龐大，正氣奮力抗擊，正邪交爭，呈現一派“熱象”，高熱是該病常見的臨床表現［15］，一方面說明邪氣熾盛，另一方面說明患者的正氣尚能與外邪抗衡。之所以稱為熱毒，還因為患者發熱溫度非常高或持續不解，正如《成方便讀》所言“毒者，火邪之盛也”，火熱熾盛，此處熱毒是因熱而成毒。

熱毒灼津傷絡，耗氣傷陰，生痰化瘀，交融錯雜，變生諸證。在原發感染病灶中，呼吸系統感染占比52.59%。部分患者還患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系統基礎疾病?！稖責嵴摗分兄v“溫邪上受，首先犯肺”。肺主皮毛，為人體抵御外邪的首要屏障，居于高位，通過口鼻與外界直接貫通，又為嬌臟，因此肺臟難免成為該病正邪交爭的首要戰場。這都使得肺臟極易成為膿毒癥發展過程中最先受到損害的臟腑。在急性肺損傷階段，氣虛、陰損、陽虛，同時熱毒損絡，痰瘀阻肺，肺失宣降，出現喘促以致喘脫。

3.2 證候以實證為主，以復合證候多見 在病情虛實方面，以熱毒、痰濁、血瘀、腑實等實證為主，虛實夾雜、虛證患者較少，其中實證占比70%，虛實夾雜證占比23%，虛證占比7%，實證生存率最高為64%，虛實夾雜證組生存率為58%，虛證組生存率為44%。一項納入156 篇膿毒癥中醫證候文獻的研究顯示［16］，在54 種證候類型中，常見證候類型分別為熱毒內盛證、瘀毒內阻證、火熱熾盛證、腑氣不通證、熱毒血瘀證，發病初期證候類型以實證為主，符合臨床上膿毒癥初期多以實證為主的特點。該病所處階段是整個膿毒癥病程中邪氣鴟張的狀態，也是病情出現重大轉機的窗口期。但是，有部分患者直接表現為陰竭陽脫、陰陽離決，這與疾病的發展和患者本身的年齡、基礎病以及原發病的輕重緩急有密切關系。

該病患者臨床癥狀可以分為基礎癥狀群和證候癥狀群，基礎癥狀群包括氣促、咳嗽等癥狀，之所以稱為基礎癥狀群，是因為這些癥狀在所有癥狀中占比較高，尤其是氣促、咳嗽分別占比68.1%、58.5%，因此說明大多數患者表現出明顯的肺臟受損的癥狀和機體整體狀態。而根據患者其他癥狀及舌苔、脈象的特異性綜合表現，證候癥狀群大概分為8 種，其中熱毒證最多，其次是痰熱證、血瘀證、腑實證、氣虛證、痰濁證、陽虛證、陰虛證。熱毒證表現為高熱、汗出、煩躁、神昏、舌質紅絳、苔黃、脈數。痰濕證包括痰熱、痰濁，表現為咳喘、咯痰、色黃或白、量較多、舌質紅或淡、苔膩、脈滑。腑實證主要表現為大便秘結、腹脹滿、舌質紅、苔黃、脈弦。血瘀證表現為口唇發紺、舌暗紫有瘀斑，脈沉弦。氣虛證表現為納差、低熱、自汗、脈沉細或沉弱。陽虛證表現為嗜睡、肢厥、脈沉弱。陰虛證表現為口干、煩躁、低熱、舌質紅、舌苔少、脈沉細。病理因素相互影響，難解難分，因此證候較為復雜，出現2種甚至3種證候復合。其中兩種證候復合患者最多，其次是3 種證候復合組、單一證候組。因此，相應的中醫治療應綜合分析患者病情，辨別病理性質、分清主次矛盾、看準標本緩急，針對性地給藥。

3.3 治療應以祛邪為主，不忘扶正 本病治療應以清熱、化痰、活血、通腑為主，輔以益氣、溫陽、養陰，年老患者尤其需要注意扶助正氣。痰濁、瘀血等病理因素阻于肺臟，肺與大腸相表里，肺臟受損，失于宣降，氣機失調，無力推動，則腑氣不通，發為腑實證，肺腸同病。在臨床當中，機械通氣的患者多出現腹脹便秘等胃腸功能障礙，從而加劇了腑實證的發生。因此，通里攻下等祛邪治法是防治膿毒癥急性肺損傷的重要方法。一項94例膿毒癥中醫證型分布臨床研究也顯示［18］，在膿毒癥早期多見熱毒證，治療以攻邪為主。

本研究病歷的一般資料顯示，患者發病平均年齡為（64.38±17.61）歲，發病年齡在23～96 歲年齡段之間均有。因樣本量偏少，因此以每20 歲為一檔劃分為4個年齡段。其中61～80 年齡段患者占比最高有49 例，其次是81～100歲年齡段有35例，41～60歲年齡段有32例，21～40 歲年齡段有19 例。28 d 生存率與年齡增長呈負相關。高血壓病和心腦血管疾病、糖尿病等慢性病在患者的主要基礎疾病中占比較大。年齡因素與預后有很大關系，本病病情兇險，年老患者身體虛衰，加之基礎疾病較多，救治特別困難，正不敵邪，預后多不良。這提示我們在治療過程中，應該注意祛邪的同時不忘扶正。

中醫豐富的辨病辨證理論體系為診治該病提供了多種治法和方藥?！秱摗放c后世的溫病學相輔相成，有機結合，包括了所有外感熱病即現代醫學所謂的感染性疾病的診斷及治療。膿毒癥急性肺損傷是嚴重膿毒癥出現臟器功能衰竭的部分，根據臨床癥狀、并發癥及轉歸分析，大都集中于太陽病和衛分證失治、誤治的變證、壞證以及陽明病、少陽病和氣分證、營分證，有較少部分為血分證、三陰證。比如太陽病熱毒壅肺或者氣分證高熱伴咳嗽、咯痰、憋喘的麻杏石甘湯證；陽明氣分熱盛之大熱、大渴、大汗出、脈洪大的白虎湯證；熱實結胸之胸脅硬痛、咳喘、大便不通的大陷胸丸證；大便秘結、腹脹滿痛、潮熱甚則喘促、煩躁、譫語、神昏的承氣湯證（還有牛黃承氣湯、增液承氣湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、新加黃龍湯等）；營分熱盛寒戰、高熱、斑疹、煩躁不安甚則驚厥、抽搐、譫語、神昏的清營湯及“涼開三寶”適應證；熱入血分出現各種血證伴有神昏譫語的犀角地黃湯適應證。膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征主要體現在三陰病上，如嗜睡、喘促、肢厥、納差、水腫等的四逆湯類證。中藥注射液血必凈、痰熱清、參附、生脈、參麥等在救急尤其是扶正固脫方面更有捷效。合病、并病能夠更好地解釋和應對臨床復雜多變的復合證候。

3.4 立足整體，既病防變 所有的病理因素都會導致肺失宣降，出現喘促、咳嗽以及機體整體狀態的不佳，以致最后出現病重及腎，腎不納氣，直至喘脫。經過大量的臨床及實驗研究證實，急性肺損傷是多器官功能障礙綜合征的起始階段，啟動全身其他臟器損傷，對急性肺損傷的理解不能局限于肺臟本身的疾病，早期防治急性肺損傷對預防多器官功能障礙綜合征的發生發展具有重要意義。由此可以看出強調整體觀念的必要性和重要性，雖然肺臟表現出功能的障礙，但是應當看到這是由機體諸多不利因素導致的，所以還應從機體整體出發，治病求本。

該病病情危重，病勢變化迅速，治療極為棘手，下一步有必要進行疾病全過程證候演變規律研究，豐富完善辨證體系。膿毒癥屬于一個動態發展的臨床綜合征，因此，系統地、變化發展地來看急性肺損傷有利于加深對病情走勢的認識以及病情的治療，甚至為“既病防變”提供可能，從而降低死亡率。