中醫院腹痛中心的護理實踐?

鄧秋迎 郭艷楓 黃秋萍 凌傳仁 林美旋 黃麗群 陳惠超△

（1.廣東省中醫院，廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120；2.潮州衛生健康職業學院，廣東 潮州 521000）

急腹癥是指腹腔內病變，包括腹外、胸部和系統性疾病引起的急性腹痛［1］，是急診科最常見的主訴與就診原因之一，約占急診總數的5%～10%［2］。急腹癥具有起病急、進展快、病因繁多，涉及面廣、病情復雜、易出現漏診誤診等特點，嚴重者甚至可在短時間內危及生命。為給患者提供暢通的救治綠色通道，保障急危重腹痛患者的快速救治，近年來，國內已有醫院開始成立腹痛中心。腹痛中心建設可有效整合多學科優勢醫療資源、有利于急性腹痛早期識別、快速診療，減少患者就醫時間與成本，保障患者的生命安全，提高患者的滿意度［3］。

筆者所在醫院于2019年12月成立腹痛中心，建立了以急診科為基點，聯合內、外、婦等多專科的“多學科、一站式”診療模式。急診科護理團隊在腹痛中心建設理念和目標指導下，配合“快速救治”開展系列工作，并融入中西醫結合護理，夯實腹痛中心的建設。護理工作是腹痛中心建設的重要組成部分，但是國內目前尚無對腹痛中心護理工作的相關報道，現將筆者所在醫院腹痛中心的護理實踐進行總結，以期為腹痛中心建設的護理工作提供參考。具體報告如下。

1 護理管理實踐

1.1 優化環境布局，簡化就醫流程

為確保做到腹痛早期識別并快速啟動救治綠色通道，設立了獨立的腹痛中心診室，配備專用的搶救床和觀察室；在急診大廳出入口、分診臺以燈箱、電子標識、指示牌等形式顯示“腹痛中心”“急腹癥患者分診優先”等標識。為清晰指引腹痛患者就診、減少折返，在地標設置“腹痛通道”箭頭指引，在計價、取藥等窗口設置腹痛優先繳費、取藥專用窗。

1.2 改進工作流程

組織科室護理骨干與腹痛中心相關專科共同制定急性腹痛患者的分診、搶救、留觀及住院流程。制定急性腹痛患者的分診標準，擬定急性腹痛分診評估要點，配置疼痛評估尺，確保分診護士更全面評估腹痛患者，做到精準識別，快速干預。同時科室擬定急腹癥患者護理方案，明確腹痛患者在急診階段的護理工作要點和急救措施，確保腹痛患者得到快速的救治和有效的護理。

1.3 加強人員培訓，提高識別干預能力

與腹痛中心主任共同制訂培訓方案，每月對分診錯誤案例、疑難案例和漏診誤診案例進行分析討論，每周組織業務學習，通過情景模擬演練、腹痛相關疾?。ㄒ认傺住⒛懩已?、闌尾炎、腸梗阻、消化道穿孔、異位妊娠、蒂扭轉、盆腔炎等）理論授課及急救技能訓練等多種方式提高護士的分診識別能力和急救處理能力。

2 護理臨床實踐

2.1 做好急診分診工作，準確快速識別高危腹痛患者

預檢分診是確保急危重癥患者得到快速有效救治的關鍵環節［4］。對于以“急性腹痛”為主訴的患者，分診護士針對腹痛發生的部位、性質、程度、放射情況、誘因以及伴隨癥狀如惡心、嘔吐、尿道刺激癥狀和發熱等進行詢問病史，給予簡單的體格檢查、測量生命體征并錄入預檢分診信息系統進行智能化分析計算患者的早期預警評分量表（MEWS）評分。分診護士綜合患者的病史、MEWS評分、性別、年齡、既往史做出快速準確的診斷和評估，按照三區四級的分診標準進行正確的處置，對于考慮為高危腹痛患者，進入綠色通道，安置搶救區，立即啟動醫護團隊，按照臨床護理路徑接受下一步處理，中、低危腹痛患者按照普通急診候診。

2.2 實施中西醫結合急救綠色通道臨床護理路徑

研究表明，臨床護理路徑（CNP）科學合理地設計護理流程，能使患者在最短時間內獲得規范化護理，減少醫療資源浪費，提高護理滿意度［5-7］。我院從2005年開始，把急腹癥納入綠色通道病種管理；2017-2019年我科護理團隊通過不斷探索與實踐，構建以循證醫學、急救護理和中醫護理為一體的急腹癥中西醫結合臨床護理路徑，通過制訂標準化護理時間計劃表并運用于臨床，旨在盡量減少各種延誤，使患者得到及時有效救治［8］。以急腹癥病種之一急性闌尾炎為例，其中西醫結合臨床護理路徑獲得醫院倫理委員會批準并應用于臨床，路徑流程圖，見圖1。

圖1 急性闌尾炎中西醫結合CNP

2.2.1 路徑實施核心小組的職責 科室成立路徑實施核心小組，負責對護士進行專項培訓、資質評定和考核，確保路徑實施的同質化；同時負責與檢驗科、影像科、大外科及麻醉科等協作科室的溝通和協調工作。在實施過程中，定期進行質控與分析變異情況，以保證路徑的有效實施［9］。

2.2.2 急性闌尾炎中西醫結合CNP 的實施效果 護理團隊根據急性闌尾炎中西醫結合CNP 的納排標準，選取在本院急診科就診的急性闌尾炎患者進行干預。納入標準：西醫診斷符合急性闌尾炎的診治指南［10］；年齡18～80周歲；并發其他疾病，但危急程度不影響臨床護理路徑流程實施；意識清晰，具有聽說讀寫能力，或意識不清，但有家屬或親友陪同者；患者或其法定代理人簽署知情同意書。排除標準：患有其他嚴重并發癥或合并癥，且作為第一診斷必須優先處理者。研究共納入了170 例患者，按照就診順序編號后，將患者隨機分為試驗組87例與對照組83例，試驗組按照急性闌尾炎中西醫結合CNP 進行干預，對照組按照急性闌尾炎常規處理。結果顯示兩組差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組比對照組中位急診停留時間減少了41 min，縮短腹痛患者的急診停留時間，詳見表1。

表1 急性闌尾炎臨床護理路徑的急診停留時間比較［M（P25，P75）］

2.3 關注時間節點，提高急腹癥處理時效

2.3.1 轉運時間 對于需要實施轉運以完成檢查、入院及手術的患者，按照急診危重癥患者院內轉運共識［11］，配備標準化的轉運團隊和轉運設施，對患者進行評估后，選擇最優路徑安全、快速轉運，縮短轉運耗時，盡快到達目的地科室進入下一步的診治。

2.3.2 檢驗（查）時間 梳理、分析與檢驗科、影像科等醫技科室協作過程存在的耗時環節，并與相關科室共同探討可行性對策，如加蓋“綠色通道”專用章、提前電話預約、危急值提前口頭報告等方式縮短檢驗（查）結果的發報告時間。

2.3.3 送手術時間 需要緊急手術的患者，護士先電話通知手術室，簡單介紹病情；然后評估患者病情，完善術前準備及交接表單，由轉運團隊將患者送至手術室，并通過標準化醫護溝通模式（SBAR）交班模式進行交接，縮短急性腹痛患者急診送手術時間。

2.4 以“癥病同治”理念，發揮中醫護理優勢

“癥”是患者主觀能感覺到的單個癥狀或多種疾病的系統直觀表述［12］，如腹痛、心悸、眩暈等。在臨床中，很多患者以“腹痛”為主訴就診，患者來診后，最迫切需要醫護人員為之解決的問題就是緩解“癥”——疼痛?，F代醫學主要使用藥物止痛，但使用麻醉鎮痛劑止痛有掩蓋病情的風險［13］，導致部分患者因病情的原因無法使用止痛劑。中醫擅長從患者的“癥”入手，以癥為病，對癥辨證，起到消除、緩解或改善“癥”的作用［12］。在急性腹痛患者的護理中，護理團隊以“癥病同治”理念為指導，充分發揮中醫藥特色優勢，辨證施護，促進癥狀緩解。

2.4.1 情志護理 急性腹痛患者容易產生緊張、焦慮、煩躁甚至恐懼等情緒，影響疾病的發展和轉歸。在接診患者伊始，即對患者進行疼痛評分，適時重視情志護理，把情志護理貫穿于整個急診階段，最大限度地調動患者主觀能動性，積極配合治療和護理，促進情緒趨于穩定。

2.4.2 運用中醫外治法緩解患者疼痛 中醫學認為腹痛為“臟腑氣積阻滯，氣血運行不暢，經脈痹阻，“不通則痛”，或臟腑經脈失養，不榮而痛”所致［14］，在緩解患者的腹痛癥狀方面，我科結合急診的工作性質及臨床療效開展了耳穴貼壓、中藥熱熨療法、中藥外敷、腕踝針等中醫外治法。1）耳穴貼壓法。以耳穴全息律為指導，結合患者的癥狀、腹痛部位進行耳穴貼壓緩解疼痛［15］。痛經患者，取內分泌、皮質下、神門、內生殖器，并根據伴隨癥狀加減配穴，如心煩不安加心，惡心、乏力加脾、胃等；急性闌尾炎取闌尾、神門、交感、腹、皮質下、下焦等。2）中藥熱熨療法。對于寒性腹痛患者，采用吳茱萸熱奄包外敷腹部以理氣止痛、和絡止痛、散寒溫里［16］。吳茱萸具有溫中散寒、止痛止嘔等功效，加上熱奄包自身的溫度，能夠擴張局部血管、助藥力滲透體內，起到溫經通絡、止痛、行氣消脹的作用，同時提升了患者的舒適度。3）中藥外敷。對于急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等熱性腹痛患者，采用我院院內制劑四黃散冷敷腹部。四黃散由大黃、黃芩、黃連、黃柏等藥物組成，具有清熱化濕、活血通絡止痛之功效，還具有抗菌、消炎、緩解平滑肌痙攣、利膽、排石等作用，對急性腹痛不僅療效持久、不良反應小，而且簡便、安全、適應范圍廣［17］。4）腕踝針。腕踝針是在腕部或踝部選取相應進針點施予皮下針刺以治療疾病的針刺療法，具有操作簡單、療效迅速、副作用少等特點，尤其對各種痛癥鎮痛效果明顯，近年來逐漸應用于急診患者［18］。如，痛經患者，選右下一區和左下一區；腎絞痛患者，根據其疼痛的范圍，選左或右下4～6區。

癥狀通常是人們對疾病的首要感受，要實現以最佳療效為目標、以患者為中心的理念，解決患者的不適癥狀是最基本的體現之一［12］。護理團隊通過對癥辨證，并根據病種選擇合適的中醫外治法，有效緩解患者腹痛，減輕患者由疼痛產生的焦慮、恐懼等負性情緒，提高了患者的舒適度和滿意度。

4 結 語

在中醫院腹痛中心建設中，護理團隊通過優化環境布局、改進工作流程、加強人員培訓等管理措施，不斷提高綜合服務能力；分診護士對腹痛患者快速精準識別、及時篩查出高危腹痛患者并啟動綠色通道，對于進入綠色通道管理的患者實施中西醫結合臨床護理路徑，同時關注時間節點的障礙因素進行干預提高急腹癥處理時效，有效縮短腹痛患者的急診停留時間，為患者后續的診治贏得寶貴時間，保障患者的生命安全，提高患者的滿意度。

根據急性腹痛患者不同的病情特點，護理團隊實施個性化護理，發揚中醫傳統優勢與特色，以癥為病，對癥辨證，在緩解患者疼痛不適癥狀方面，通過辨證采用操作簡便、易于實施、適用范圍廣、見效快的中醫外治法緩解患者的不適癥狀。

以急性腹痛為首發癥狀的疾病較多，涉及多個?？?，給腹痛中心護理工作帶來較大的挑戰和困難，希望在未來能繼續構建急腹癥各病種中西醫結合護理臨床路徑，努力探索中西醫結合的護理干預方案，以期在爭分奪秒地縮短急性腹痛患者在急診科停留時間的同時，運用中醫特色療法為患者緩解癥狀，更好地為患者服務。