術(shù)前認(rèn)知功能障礙對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后的影響

涂 超,葛宇峰,劉 剛,高 峰,陳依民,彭衛(wèi)東,譚哲倫,吳秉超,王宗瑞,朱仕文,楊明輝,吳新寶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100035

隨著人口老齡化的逐漸加重,髖部骨折已成為非常重要的的全球公共健康問題。老年髖部骨折的發(fā)生率逐年提升,并且因?yàn)槠漭^高的致死率和致殘率,為社會(huì)帶來了巨大的健康經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。同時(shí),老年患者隨著年齡的增長(zhǎng),認(rèn)知功能水平也在逐漸降低,全球已有超過15%的老人具有輕度認(rèn)知功能障礙[3],并且高齡是輕度認(rèn)知功能障礙進(jìn)展為癡呆的重要因素之一[4]。人口的老齡化無疑會(huì)加劇這一社會(huì)問題,中國(guó)作為世界上癡呆癥患者最多的國(guó)家,在公眾醫(yī)療保健系統(tǒng)方面有著巨大的壓力[5]。自1990年以來,中國(guó)癡呆癥的患病率不斷上升,癡呆癥的人均花費(fèi)和占國(guó)家GDP的百分比均超過了全球平均水平[5-6]。

老年人的認(rèn)知功能水平往往會(huì)隨著年齡的增大而逐漸下降,由初期的無明顯臨床癥狀的輕度認(rèn)知功能障礙進(jìn)展為有明顯臨床癥狀的癡呆和譫妄等。而認(rèn)知功能障礙同時(shí)也是老年人跌倒相關(guān)的髖部骨折的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,已有的研究提示,老年患者的認(rèn)知功能障礙與步態(tài)改變導(dǎo)致的跌倒和跌倒相關(guān)骨折(即髖部骨折)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[7]。此外,由于認(rèn)知功能障礙帶來了骨折后護(hù)理以及后期康復(fù)治療的困難,髖部骨折的治療和恢復(fù)可能因此而進(jìn)一步復(fù)雜化。并且,在發(fā)生髖部骨折的患者中有相當(dāng)一部分比例合并有認(rèn)知功能障礙,在一項(xiàng)納入了39篇相關(guān)文獻(xiàn)的薈萃分析中得出數(shù)據(jù),老年髖部骨折患者中認(rèn)知功能障礙的估計(jì)患病率為41.8%,而癡呆癥的估計(jì)患病率為19.2%[8]。Takayama等[9]對(duì)老年髖部骨折合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙對(duì)于預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性進(jìn)行了研究,均發(fā)現(xiàn)術(shù)前認(rèn)知功能障礙可能是髖部骨折術(shù)后預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素,隨后也有中國(guó)學(xué)者[10-13]得出相似的研究結(jié)論。但是,目前仍缺少長(zhǎng)期的關(guān)于病死率以及功能相關(guān)結(jié)局的大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究。

為研究髖部骨折合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙對(duì)于遠(yuǎn)期病死率和功能的影響,本研究采用事后分析的方法,對(duì)前瞻性收集≥65歲的髖部骨折老年患者進(jìn)行分析,本研究假設(shè)術(shù)前認(rèn)知障礙會(huì)顯著增加老年髖部骨折術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

1 一般資料

本研究基于之前的一項(xiàng)觀察性研究中前瞻性收集的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行事后分析,該研究調(diào)查了共管模式對(duì)老年髖部骨折患者的影響(Clinical Trials.gov編號(hào)NCT03184896)[14]。本研究納入2018年11月—2019年11月就診于北京積水潭醫(yī)院并行手術(shù)治療≥65歲老年髖部骨折患者1 092例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行手術(shù)治療的髖部骨折(股骨頸骨折或粗隆間骨折或粗隆下骨折);(2)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不完整或失訪;(2)受傷至就診時(shí)間>3周;(3)受傷前雙下肢無法行動(dòng)。所有最終納入的受試者簽署了知情同意書并接受了術(shù)后3～4年的電話隨訪,平均隨訪時(shí)間為3.5年(2018—2019年至2021—2022年)。該研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查批準(zhǔn)(201807-11)。

2 研究方法

2.1資料收集 所有患者在入院第1天(術(shù)前)采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查量表(mini mental state examination,MMSE)[15]進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)價(jià),該量表被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙的篩查,且對(duì)于我國(guó)老年患者的篩查有著較高的準(zhǔn)確性[16]。依據(jù)術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài)將患者分為認(rèn)知功能障礙組(認(rèn)知障礙組)472例和認(rèn)知功能正常組(認(rèn)知正常組)620例。MMSE量表包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻和延時(shí)記憶、注意力和計(jì)算力、語言及視空間共7個(gè)方面的30個(gè)題目,正確回答出1題即評(píng)為1分,不答或答錯(cuò)即評(píng)為0分,總分0～30分,針對(duì)不同的教育程度有不同標(biāo)準(zhǔn),中學(xué)及以上教育水平得分<25分、小學(xué)教育水平得分<21分、未上過學(xué)者得分<18分則認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙,即列入認(rèn)知障礙組;其余列入認(rèn)知正常組。

2.1一般資料 查閱所有前瞻性收集的患者病案資料,記錄年齡、性別、BMI、是否吸煙飲酒等人口學(xué)數(shù)據(jù),及高血壓、糖尿病、心腦血管病、查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)等基礎(chǔ)疾病情況,圍術(shù)期醫(yī)療資料及受傷情況收集信息包括髖部骨折類型、骨折側(cè)別、術(shù)前麻醉評(píng)估的ASA分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)方式(內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換)及受傷至手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)。

2.3結(jié)局指標(biāo) 由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)隨訪人員對(duì)1 092例患者進(jìn)行術(shù)后3～4年的電話隨訪,記錄患者死亡事件發(fā)生情況(是否發(fā)生及發(fā)生時(shí)間)及Parker行動(dòng)能力評(píng)分和歐洲五維健康量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire,EQ-5D)功能評(píng)分。本研究以患者死亡事件為主要結(jié)局,分析死亡風(fēng)險(xiǎn)大小,以功能結(jié)局為次要結(jié)局。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料首先使用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)判斷是否服從正態(tài)分布,對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料優(yōu)先采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng))采用秩和檢驗(yàn),對(duì)于計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在進(jìn)行影響因素分析及變量校正時(shí),采用多因素Cox回歸進(jìn)行模型建立并比較認(rèn)知障礙組與認(rèn)知正常組差異,校正糖尿病和住院時(shí)長(zhǎng)。采用生存曲線繪制方法可視化比較兩組間死亡風(fēng)險(xiǎn)差異,并用Log-Rank檢驗(yàn)差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究排除臨床數(shù)據(jù)不完整或失訪的患者170例、受傷至就診時(shí)間>3周的患者30例、受傷前雙下肢無法行動(dòng)的患者21例,最終納入871例患者的完整資料并對(duì)其進(jìn)行分析(圖1)。其中認(rèn)知障礙組374例,男性107例,女性267例;年齡65～98歲,平均79.9歲;認(rèn)知正常組497例,男性151例,女性346例;年齡65～101歲,平均79.4歲。認(rèn)知障礙組一般資料相對(duì)于認(rèn)知正常組合并糖尿病的比例更低、住院時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 患者納入排除流程圖

有關(guān)死亡結(jié)局方面,認(rèn)知障礙組3～4年的病死率為25.7%(96/374)高于認(rèn)知正常組的18.9%(94/497),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.709,P=0.017)。同時(shí),認(rèn)知正常組的平均生存時(shí)間為(1193.5±15.4)d,高于認(rèn)知障礙組的(1138.3±20.2)d。Cox多因素回歸生存分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),在不同模型中,即使校正了變量年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、手術(shù)方式和住院時(shí)長(zhǎng),認(rèn)知障礙組的死亡風(fēng)險(xiǎn)依然顯著高于認(rèn)知正常組(HR 1.386,95CI1.039～1.849,P=0.027,表2)。從生存曲線可發(fā)現(xiàn),認(rèn)知障礙組患者存活率始終低于認(rèn)知正常組,并且兩組間差異隨時(shí)間逐漸擴(kuò)大,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011,圖2)。

表2 認(rèn)知障礙對(duì)于死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)比率及95%置信區(qū)間

圖2 認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組的生存曲線

在術(shù)后行動(dòng)能力方面,患者的Parker評(píng)分中位數(shù)均為7分,提示大部分患者術(shù)后可以恢復(fù)到較好的行動(dòng)能力水平。其中認(rèn)知障礙組的Parker評(píng)分中位數(shù)為6分,低于認(rèn)知正常組的7分,且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.802,P=0.005),提示認(rèn)知障礙組的最終髖部活動(dòng)能力相對(duì)較差。同時(shí),認(rèn)知障礙組的EQ-5D效用值評(píng)分中位數(shù)為0.73分,同樣低于認(rèn)知正常組的0.83分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.725,P=0.006),提示遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較差。

討 論

認(rèn)知功能障礙所導(dǎo)致的交流困難及執(zhí)行能力的下降會(huì)影響患者的依從性,加大患者出院后進(jìn)行管理的難度,影響患者的術(shù)后功能鍛煉,不利于患者的受傷關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),從而進(jìn)一步影響遠(yuǎn)期的死亡率和功能結(jié)局[17-18]。本研究通過二次分析的方法,利用前瞻性收集的隊(duì)列數(shù)據(jù),分析術(shù)前認(rèn)知功能障礙對(duì)老年髖部患者骨折術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)以及功能的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者中,相較于認(rèn)知功能正常組,合并認(rèn)知障礙的患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,即使在校正潛在協(xié)變量后,認(rèn)知障礙與術(shù)后死亡事件仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的關(guān)聯(lián);合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的患者在Parker評(píng)分以及EQ-5D評(píng)分也相對(duì)更低,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性,老年髖部骨折患者合并認(rèn)知功能障礙可能提示更差的術(shù)后行動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

認(rèn)知功能障礙是老年髖部骨折的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,與跌倒相關(guān)的老年脆性骨折有著密切的關(guān)系[19]。對(duì)于髖部骨折的老年患者常常合并有術(shù)前認(rèn)知功能的障礙,本研究中的髖部骨折合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的患者比例為42.9%,與既往的Seitz等[8]的薈萃分析得出的41.8%十分接近。既往研究中,對(duì)于認(rèn)知障礙的診斷往往缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),在研究中會(huì)使用不同的量表,即便是同一量表也無統(tǒng)一的診斷閾值,這可能會(huì)導(dǎo)致不同研究中的患病率產(chǎn)生差異。本研究中采用MMSE量表,根據(jù)不同的教育水平,對(duì)患者分別設(shè)立對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),得出的數(shù)據(jù)更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué),能更好地反映這些患者真實(shí)的認(rèn)知功能情況。由于精神類疾病的診斷本身就具有極大的難度,對(duì)于老年人認(rèn)知功能情況的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是一個(gè)重大的問題,在這方面仍需要更多的基礎(chǔ)和臨床證據(jù)提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前認(rèn)知功能障礙與術(shù)后病死率具有顯著相關(guān)性,老年髖部骨折患者合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的3～4年病死率為25.7%。并且在校正協(xié)變量后,術(shù)前認(rèn)知功能與死亡的關(guān)聯(lián)依然顯著,這與另外幾位學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)一致[9-13,20-22]。Mukka等[22]對(duì)188例老年股骨頸骨折的研究中,38%合并認(rèn)知功能障礙的患者在術(shù)后1年內(nèi)死亡,認(rèn)知功能障礙顯著增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),國(guó)內(nèi)的Guo等[21]對(duì)244例老年髖部骨折患者的研究中,認(rèn)知功能障礙的患者一年的病死率為34.9%,也顯著高于認(rèn)知功能正常的患者。一項(xiàng)來自Li等[23]的納入了北京地區(qū)307例老年股骨頸骨折患者的研究中,2～3年隨訪病死率僅為7.1%。而另一項(xiàng)在我國(guó)北京及周邊城市開展的一項(xiàng)基于4 499例老年人群的長(zhǎng)達(dá)10年的前瞻性隊(duì)列研究中,使用MMSE量表并結(jié)合教育程度進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的診斷,與本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)類似,最終發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙患者10年的全因病死率約15.8%[24]。而本研究中認(rèn)知功能障礙患者的3～4年病死率為25.7%明顯高于單純的髖部骨折和認(rèn)知功能障礙的患者,并且在校正協(xié)變量后認(rèn)知功能障礙仍然與病死率獨(dú)立相關(guān),這可能提示這兩者之間存在著協(xié)同效應(yīng),使得合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年髖部骨折患者的預(yù)后情況更差,在未來可能需要更多的研究進(jìn)一步發(fā)掘這類人群的特殊性,并為他們的治療、康復(fù)和護(hù)理采取更為個(gè)體化、針對(duì)性的方案。

同時(shí),本研究中發(fā)現(xiàn)合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年髖部骨折患者可能術(shù)后的行動(dòng)能力和生活質(zhì)量更差。這一結(jié)論與既往的研究結(jié)果相似,而對(duì)于術(shù)前認(rèn)知功能影響預(yù)后的機(jī)制缺乏統(tǒng)一的結(jié)論,Morghen等[25]認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的患者在進(jìn)行康復(fù)時(shí)存在困難;Uriz-Otano等[26]認(rèn)為認(rèn)知障礙的患者往往會(huì)需要更多的藥物應(yīng)用并且會(huì)產(chǎn)生更多的并發(fā)癥,導(dǎo)致最終不良的功能結(jié)局;Hulsb?k等[27]則認(rèn)為由于認(rèn)知功能障礙的患者難以早期下地進(jìn)行鍛煉,從而影響了活動(dòng)能力的恢復(fù)。對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者可能需要更多的對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)注以及進(jìn)一步的研究,明確其對(duì)于預(yù)后影響的機(jī)制,從而針對(duì)性的進(jìn)行院內(nèi)和院外聯(lián)合的管理,幫助患者更好的減輕髖部骨折對(duì)生活質(zhì)量的影響。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于獲得了較大的樣本量且隨訪時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)于認(rèn)知功能障礙的診斷使用MMSE評(píng)分結(jié)合患者文化水平從而較為準(zhǔn)確。同時(shí),本研究在一些方面仍然存在局限性:由于本研究是基于一項(xiàng)老年共管模式的研究的事后分析,因此所納入的患者均為共管模式下的患者,這可能導(dǎo)致存在一定的選擇偏倚;同時(shí),由于基線數(shù)據(jù)的收集已經(jīng)完成,因此可能存在部分的混雜因素并未在原始研究中進(jìn)行數(shù)據(jù)收集而引入偏倚。在未來可能需要高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù),從而進(jìn)一步探究術(shù)前認(rèn)知功能障礙與老年髖部骨折患者術(shù)后情況的關(guān)系,得出更加有力的證據(jù)指導(dǎo)臨床診療的過程。

綜上所述,術(shù)前認(rèn)知功能障礙可能是老年髖部骨折患者術(shù)后3～4年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。老年髖部骨折患者合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙可能提示更差的行動(dòng)能力和生活質(zhì)量結(jié)局。

作者貢獻(xiàn)說明：涂超、葛宇峰:研究方法設(shè)計(jì)、文章撰寫;劉剛:研究方法設(shè)計(jì)、文章審閱;高峰:研究方法設(shè)計(jì)、病例資料整理;陳依民、彭衛(wèi)東、譚哲倫:病例資料整理;吳秉超、王宗瑞:文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;朱仕文、楊明輝、吳新寶:文章審閱