基于5A護理模式的自我管理方案對未破裂顱內動脈瘤患者康復信心的影響

黃釗 胡兵兵 袁小紅 胡典 楊柳

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢 430030

顱內動脈瘤(Intracranial Aneurysm，IA)是由顱內動脈內腔先天異常或后天損害所引起動脈壁瘤樣性突起現象，分為破裂性與未破裂性兩種〔1〕，未破裂顱內動脈瘤(Unruptured IntracranialAneurysm，UIA)是指動脈瘤壁無破裂史或未完全破裂的動脈瘤〔2〕，近年來隨腦血管成像技術的發展，UIA檢出率得到顯著提升。血管內介入栓塞為該癥主要治療手段，相關研究表明〔3〕，因UIA具有隨時破裂風險，且致死、致殘率較高，患病期間患者出現焦慮、抑郁、恐懼及社交能力受損等癥狀發生率普遍高于其他疾病，進而影響其康復效能與生活質量，并累及健康相關結局。然既往常規護理多以對癥護理為主，缺乏對患者身心體驗與心理干預的重視，導致治療期間乃至康復期患者心理問題嚴重，康復質量低下。5A護理模式是以循證為基礎的行為改變和健康促進方式，包含評估、建議、共識、協助與隨訪5大核心要素，旨在根據患者個體性需求和問題，明確護理目標與信息，制定針對性解決技術與護理對策〔4〕。5A護理在糖尿病、慢性疾病自我管理中均具有顯著應用價值，但在UIA患者自我管理中研究報道較為少見。為此，本研究以5A模式為依據，為UIA患者制定科學且有效的自我管理方案，現探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收治的UIA患者520例為研究對象，納入標準：①符合IA診斷標準〔5〕，且經MRA、CT確診為UIA；②均行血管內栓塞手術治療者；③意識清晰且認知正常，能夠獨立完成各項調查者；④知情本研究并簽署同意書。排除標準：①既往有精神疾病史或心理障礙者；②合并其他腦血管畸形者；③參加過類似研究者。隨機數字表法分為參照組與研究組各260例。參照組男141 例，女119例；年齡39～68歲，平均(52.63 ±4.92)歲；文化程度：初中及以下210例，高中及以上50例；位置：頸內動脈分叉部167例，大腦中36例，前交通34例，后交通23例。研究組男136例，女124例；年齡38～68歲，平均(53.13 ±4.23)歲；文化程度：初中及以下216例，高中及以上44例；位置：頸內動脈分叉部156例，大腦中38例，前交通30例，后交通36例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經該院倫理委員會審批通過，患者均知情本研究且自愿參與。

1.2 方法

參照組實施常規護理，包括：口頭宣教疾病知識、圍術期常規護理工作，及時跟進疾病進展與動態給予對癥處理，發放健康手冊提供生活指導、心理疏導及隨訪干預等內容，共3個月。研究組提供基于5A護理模式的自我管理干預，共3個月，具體措施如下。

1.2.1成立護理團隊 由主治醫生1名、護士長1名、護士2名、心理咨詢師1名共同組成，明確組內成員護理工作，其中醫生負責病情評估與康復指導工作，患者復診與評估工作；護士負責方案實施及資料收集；心理咨詢師負責個體心理疏導方案的制定；護士長負責統籌協調各項護理工作，并對護士進行專業培訓及考核，內容包括：UIA疾病特點、臨床表現、并發癥及預防、5A護理的應用、發展和意義；方案實施流程與注意事項、資料收集方法、問卷使用方法等。結束后經臨床知識與操作系統考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2基于5A護理模式的自我管理 在借助多學科理論與查閱相關文獻基礎上，通過半結構式談話深入掌握患者治療期間康復效能與影響因素，將各項因素進行歸納與綜合分析，最后劃分為認知(疾病認知、心理狀態、康復目標)與行為(康復計劃、持續督促制度)兩方面。最后以結合5A護理核心要素〔6〕：評估(Assess)、建議(Advice)、共識(Agree)、協助(Assist)、隨訪(Arrange)，制定涵蓋患者入院-出院后的自我管理方案，見表1。

表1 基于5A護理模式的自我管理方案

1.2.3具體應用和實施 (1)評估(Assess)：入院24 h內建立個人檔案，由護士通過院內電子同步、交談等形式對患者進行整體評估，包含醫療信息(疾病史、用藥情況、既往手術史、輔助檢查、門診次數、住院記錄)、年齡、并發癥、基礎疾病、心理狀態及吸煙史、飲酒史、生活作息等；并通過漢密頓抑郁量表(HAMD)與漢密頓焦慮量表(HAMA)、一般自我效能量表(GSES)完成基本數據收集。(2)建議(Advice)：在查閱文獻基礎上自制健康認知調查表〔7〕對患者進行認知評估，內容包含疾病知識、治療方案、術后注意事項、飲食、自我護理、注意事項、早期康復(康復運動、血壓管理)、生活管理(戒煙、禁酒、定期隨訪)與居家注意事項等，以60分為中界，<60分=疾病認知不足、60～70分=認知一般、>70分=認知良好。依據結果實施三級宣教模式，一級：通過健康手冊、口頭宣教、視頻等開展；二級：在前期基礎利用多媒體、一對一交談等形式開展；三級：在一、二級基礎增加微信平臺宣教。(3)共識(Agree):通過回顧性分析傳統護理期間影響患者自我管理行為及負性情緒的重點問題及相關因素,由醫生、護士、患者及家屬共同設定康復目標:①緩解頭疼癥狀;②減少并發癥的發生;③改善心理狀態;④完成戒煙禁酒。以此作為后續康復護理計劃制定依據,并實施PDCA循環把控模式,定期評估目標完成進度與情況,有利于實施調整方案及進一步目標。(4)協助(Assist):以康復目標為依據,團隊成員在查閱相關文獻與指南基礎上,制定涵蓋運動指導、心理護理、生活管理等內容的綜合康復計劃〔8〕,見表2～4。

表2 綜合康復計劃

表3 基于人格特征心理護理

表4 生活管理日記

1.2.4隨訪(Arrange) 由團隊成員制定UIA患者隨訪計劃，出院時建立微信交流群，實現遠程延續護理方案，每周檢查患者自我管理日記完成情況，監督血壓管理情況、運動計劃的執行情況、戒煙、戒酒情況。同時掌握患者居家康復問題、生活方式與飲食結構，并定期推送疾病知識、用藥指導、日常飲食指導、康復鍛煉指導與居家注意事項。由護士統一收集反饋信息，對不良行為予以糾正，并提出相關建議，為持續性增強患者健康信念行為與自我管理能力提供雙向保障。

1.3 觀察指標

①采用GSES〔11〕對兩組患者干預后自我效能水平進行評定，該量表包括角色功能、情緒控制、癥狀管理及護患溝通4個維度，共計33個條目，采取1～10分評分制，總分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。②采用HAMD與HAMA〔12〕評定兩組干預前后心理狀態，HAMD共有24條目，0～7分為正常，8～20分輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，≥35分為嚴重抑郁。HAMA共有14條目，總分0～7分為無焦慮，8～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，22～28分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮。得分越高表明負性情緒越嚴重。③統計比較兩組患者護理期間并發癥發生情況，包含腦血管痙攣、穿刺部位血腫、IA破裂再出血、股動脈血栓形成、感染等指標，發生率越低表明本次護理越有效，提示患者預后及生活質量越好。④質量控制：入院后研究者與患者進行交流，對調查對象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調查資料均由研究者本人親自收集。填寫問卷前使用統一的指導語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補填相關信息。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組自我效能評分比較

干預后，研究組自我效能評分顯著優于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組自我效能評分比較(分，

2.2 兩組心理狀態比較

干預后，研究組焦慮、抑郁評分顯著低于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組心理狀態比較(分，

2.3 兩組并發癥發生率比較

干預后，研究組并發癥發生率明顯低于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 基于5A護理模式的自我管理干預在UIA患者中的應用優勢

UIA為臨床常見的腦血管疾病，常見于顱內動脈血管分叉處，分為癥狀性動脈瘤、無癥狀性動脈瘤及多發性動脈瘤3類，臨床多表現為頭痛劇烈、嘔吐及視力障礙等癥狀。臨床針對UIA常采用血管內介入栓塞術進行治療，但術后康復周期漫長，且動脈瘤破裂再出血風險仍存，導致患者康復期間精神心理負擔較為嚴重〔13〕。應雪琴〔14〕研究發現，疾病本身及治療引起的軀體不適癥狀，且康復期間健康知識匱乏與自護技能不足是影響患者生活質量、健康行為的獨立影響因素。因此，掌握患者自我管理與健康行為現狀，利用外在資源或支持系統幫助患者提高疾病感知與康復管理信念，激發其健康行為動機與行為改變，提升患者應對方式為臨床重點目標。5A護理幫助患者明確健康問題，識別不良行為的根因病重建正確認知，制定干預計劃并加以實施和評價，形成良性循環系統的過程，以達到促進健康的目的〔15〕。相關研究表明〔16〕，該模式可為UIA疾病自我管理提供可靠框架，能有利于患者信息反饋和掌握，形成良性循環干預體系，增強患者自我效能與自我管理能力。

3.2 基于5A護理模式的自我管理干預在UIA患者中的應用效果

適度心理壓力可對個體治療積極性與疾病管理參與性起正面影響作用，然過度心理壓力則將直接影響其康復效能與疾病應對能力，引發不良身心應激問題。當前臨床護理缺少對患者實際需求與身心體驗的重視，且患者因人格特征的差異導致心理干預效果也不盡相同〔17〕。本研究在基于人格特征下開展心理護理，明確患者人格特征和分型后，針對神經質人格特征患者提供以安神定志為主的心理護理，幫助其穩定心境，提高心理健康水平；精神質患者實施調情易性為主的護理內容，幫助患者緩解身心壓力，減輕焦慮、抑郁情緒；內外向人格特征患者開展以開導移情、情志疏泄為主的護理措施，引導患者主動表達情感，糾正不良認知，促進心理彈性；掩飾性患者為其順情解郁，利用社會支持力量增強患者自我效能，建立康復信心與治療依從性，減輕其身心應激水平，結果顯示，研究組焦慮、抑郁評分顯著低于參照組，該結果與上述結論一致。

自我效能感作為個體生活中能否處理各種壓力的自信心指標，對個體思維、行為動機以及應對方式和行為模式起著決定性作用。本研究干預后結果顯示，研究組自我效能評分顯著優于參照組，該結果可能與患者疾病認知的提升和心理狀態的改善有關，這與畢蒙蒙〔18〕研究相似。分析其原因為：本研究通過歸納患者康復效能的主要影響因素，明確護理問題與需求，制定針對性護理方案，其中分層式宣教以多種形式滿足其知識獲取度，確保患者掌握充分健康信息，能幫助患者理解和個體化相關行為的有利或不利因素。同時心理護理的開展能幫助患者穩定心境，減輕其內心壓力負荷，提高心理閾值，促進其希望水平和自我效能的提升。此外，通過出院后隨訪計劃的落實，有利于院內-院外康復的過渡，保證干預方案的持續性和連續性，其中管理日記與微信群的應用，能有利于護理人員監督指導患者疾病管理行為，不斷強化行為意向，增強知覺行為控制能力，建立更積極的行為態度和護理動機，作出更為準確的護理行為和態度，促進患者自我管理行為的改善與維持，對降低患者術后并發癥和再入院率均具有重大意義。結果顯示，研究組并發癥發生率明顯低于參照組，與上述結論一致。

綜上所述，與常規護理相較，基于5A護理模式的自我管理干預對提升UIA患者自我效能，提高患者遵醫行為、自我管理能力，減輕其心理負性情緒等方面均具有更為顯著的優勢。但本研究屬單中心研究，且干預時間較短，結果可能存在偏倚，未來將納入多中心研究并延長干預時間，對本研究結果進行進一步證實和保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突