下肢主動康復(fù)訓(xùn)練裝置對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果

王睿 魏道琳 施茹萍 賈金麗

1合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)骨科，合肥 230030；2合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)護理部，合肥 230030；3合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)老年護理院，合肥 230030

下肢深靜脈血栓屬靜脈回流障礙性疾病，是由多種原因?qū)е卵涸谙轮铎o脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓，阻塞靜脈血管腔〔1〕。持續(xù)阻塞后期可并發(fā)下肢深靜脈血栓綜合征，引起持續(xù)性的下肢疼痛、水腫，瘀滯性潰瘍等癥狀，影響患者生活質(zhì)量，而血栓一旦脫落，可隨血液循環(huán)到肺部，引起肺栓塞危及生命〔2〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因術(shù)前活動少、麻醉、術(shù)中制動、術(shù)后疼痛等下肢活動量下降，加上手術(shù)組織創(chuàng)傷，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓〔3〕。有研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在未采取有效預(yù)防措施的前提下，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高達45%～70%，其中致死性肺栓塞可達0.5%～2.0%〔4〕。目前康復(fù)訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓的主要預(yù)防措施，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在實際操作過程中對患者訓(xùn)練強度難以把控，訓(xùn)練次數(shù)難以監(jiān)測，導(dǎo)致其訓(xùn)練效果不佳，影響下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果和后期康復(fù)〔5〕。腿部康復(fù)訓(xùn)練裝置屬于康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備的基本品種，有研究表明，下肢康復(fù)訓(xùn)練裝置與康復(fù)護理聯(lián)合使用可提升腦梗死患者肢體功能及平衡能力〔6〕。為提升患者術(shù)后訓(xùn)練效果，本研究將腿部康復(fù)訓(xùn)練裝置應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，以探討其對下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月在合肥市第一人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的56例患者為研究對象。患者知曉研究內(nèi)容，同意參與并簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥60歲；②擬行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③意識清醒，無精神疾病，無精神疾病家族史；④術(shù)前多普勒超聲檢查顯示雙下肢無下肢深靜脈血栓；⑤術(shù)前1個月未服用影響凝血功能的藥物。排除標準：①合并心肝腎等重要器官嚴重器質(zhì)性疾病；②合并凝血功能障礙和/或造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病；③藥物預(yù)防禁忌；④髖部開放性骨折合并神經(jīng)損傷。剔除標準：①臨床資料不全或失訪；②研究中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)；③自動退出。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組(n=28)。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

建立康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組：護士長為小組組長，負責人員統(tǒng)籌并組織培訓(xùn)；護師2名，負責收集數(shù)據(jù)并進行數(shù)據(jù)分析；康復(fù)師1名，負責為患者提供術(shù)后康復(fù)建議；護士6名，負責實施具體康復(fù)訓(xùn)練。組長組織培訓(xùn)，小組成員為培訓(xùn)對象，時間為1 w，培訓(xùn)內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概念、術(shù)后注意事項、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式及注意事項等，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫問卷方式進行考核，考核問卷滿分為100分，≥90分為合格，經(jīng)考核不合格者繼續(xù)進行培訓(xùn)。質(zhì)量控制：為避免組內(nèi)沾染，隨機選取研究對象后將兩組患者放置在不同病區(qū)，護士避免在患者及家屬面前談?wù)撚嘘P(guān)研究的內(nèi)容，護士長監(jiān)督干預(yù)全程。

1.2.1對照組 行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。患者手術(shù)結(jié)束時使用彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高約15°。術(shù)后麻醉清醒后，指導(dǎo)患者床上行股四頭肌、腓腸肌等長收縮運動，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運動，足趾運動。具體為鼓勵其主動屈伸踝關(guān)節(jié)，5～10次/h，每個動作持續(xù)3 s，轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)3～4次/h，10次/d，促進下肢靜脈回流，減輕下肢腫脹，術(shù)后48 h拔除引流管，患肢進行持續(xù)性被動訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，術(shù)后1 w 護士或家屬輔助下床活動，主動功能鍛煉，患肢不負重行走〔7〕。

1.2.2研究組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用下肢主動康復(fù)訓(xùn)練裝置(圖1)。患者患肢使用彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高15°。將腿部康復(fù)訓(xùn)練裝置固定于床尾，患者將足部伸入踏板和墊背內(nèi)，通過踩踏或抬升轉(zhuǎn)動板，自主訓(xùn)練腿部肌肉關(guān)節(jié)。術(shù)后1～2 d，將裝置第一滑座和第二滑座設(shè)定于圓弧導(dǎo)軌幅度低檔，踩踏抬升為1次，20～30次/d。術(shù)后3 d，將裝置第一滑座和第二滑座設(shè)定于圓弧導(dǎo)軌幅度中檔，踩踏抬升為1次，31～40次/d。術(shù)后4 d～出院，將裝置第一滑座和第二滑座設(shè)定于圓弧導(dǎo)軌幅度高檔，踩踏抬升為1次，40～50次/d。其余訓(xùn)練同對照組。

注：1.底板；2.支架；3.鉸接軸；4.轉(zhuǎn)動板；5.踏板；6.墊背；7.訓(xùn)練彈簧；8.固定夾；9.轉(zhuǎn)動座；10.第二滑座；11.第二壓力感受器；12.第一滑座；13.第一壓力感受器；14.鎖緊旋鈕；15.圓弧導(dǎo)軌；16.圓弧軌槽；17.滑動柱；18.碰撞塊；19.轉(zhuǎn)動板座套；20.底板座套；21.防滑橡膠墊；22.綁定帶

1.3 觀察指標

1.3.1凝血功能指標 術(shù)后次日、出院前日抽取患者靜脈血，通過全自動凝血分析儀檢測患者凝血酶時間(Thrombin Time，TT)、活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)及D-二聚體(D-Dimer，D-D)等凝血指標水平。TT正常值=14.00～19.00 s；APTT正常值=23.00～37.00 s；D-D正常值=0.0～0.5 mg/L。

1.3.2下肢腫脹、下肢深靜脈血栓發(fā)生率 觀察并記錄患者住院期間下肢腫脹、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。下肢腫脹：測量雙側(cè)肢體距髕骨下緣10 cm處肢體周徑，雙側(cè)肢體相差>1 cm即為發(fā)生下肢腫脹〔8〕。下肢深靜脈血栓：彩色多普勒超聲檢查顯示靜脈管腔增寬，管腔內(nèi)可見強弱不定實質(zhì)性回聲，病變部位使用探頭加壓，靜脈管腔不能完全壓閉，靜脈內(nèi)血栓段無血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標對比

術(shù)后次日，兩組患者TT、APTT等凝血功能指標水平對比無顯著差異(P>0.05)；出院前日與術(shù)后次日相比兩組患者凝血功能指標均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標對比

2.2 兩組患者下肢腫脹、下肢靜脈血栓發(fā)生率比較

對照組下肢腫脹發(fā)生率7.14%(2/28)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率3.57%(1/28)；研究組無下肢腫脹，無下肢深靜脈血栓發(fā)生。兩組患者下肢腫脹發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.482，P=0.448)。兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.985)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，出院前日與術(shù)后次日相比兩組患者凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間等凝血指標水平均有改善，且研究組優(yōu)于對照組，提示使用下肢主動康復(fù)訓(xùn)練裝置的患者凝血指標的改善程度要高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者。有效康復(fù)訓(xùn)練在肌肉收縮時，血液和淋巴液受壓回流，肌肉放松時，新鮮血液補充，有效促進下肢血液循環(huán)，減少血液中纖維蛋白降解，降低血漿中D-二聚體的產(chǎn)生，縮短凝血酶時間，降低血液的高凝狀態(tài)〔9-10〕。茍玲等〔11〕在研究中指出，術(shù)后有效功能鍛煉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的保護性因素，通過增加活動促進下肢血液訓(xùn)練，從而降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者受術(shù)后疼痛、運動無力等原因，一般運動次數(shù)較少，運動幅度較低，常規(guī)下肢深靜脈血栓預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練以患者的主動屈伸運動為主，對運動幅度和運動次數(shù)難以監(jiān)測，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳〔12〕。本文使用的腿部康復(fù)訓(xùn)練裝置通過模擬踝泵屈伸運動提升下肢肌肉收縮能力，充分發(fā)揮患肢潛能，達到恢復(fù)患肢功能的目的。患者將足部伸入裝置的踏墊和墊背內(nèi)，進行踩踏和抬升運動訓(xùn)練腿部肌肉和關(guān)節(jié)，通過調(diào)節(jié)第一滑座和第二滑座在圓弧導(dǎo)軌上的位置，調(diào)整踩踏和抬升運動的訓(xùn)練幅度，同時通過彈簧提供阻力。患者在進行踩踏運動時，裝置內(nèi)的碰撞塊與第二滑座上壓力感受器接觸，通過導(dǎo)線將信號發(fā)送至第二計數(shù)器，記錄踩踏數(shù)量，進行抬升訓(xùn)練時，裝置內(nèi)碰撞塊與第一滑座上的壓力感受器接觸，壓力感受器通過導(dǎo)線將信號發(fā)送到第一計數(shù)器，記錄抬升訓(xùn)練數(shù)量，壓力感受器計數(shù)器的聯(lián)合使用有效彌補常規(guī)訓(xùn)練對訓(xùn)練次數(shù)難以監(jiān)測的缺點，護士可清楚把握患者的訓(xùn)練幅度和訓(xùn)練次數(shù)，提升訓(xùn)練效果。

本研究結(jié)果顯示，住院期間兩組患者下肢腫脹、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率對比無差異。血漿中的D-D是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，而TT和APTT反映體內(nèi)的抗凝物質(zhì)〔13〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者受術(shù)前運動量下降、手術(shù)創(chuàng)傷刺激、術(shù)后疼痛制動等原因多數(shù)呈現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)，凝血相關(guān)指標呈異常或正常偏高狀態(tài)，術(shù)后藥物預(yù)防配合有效康復(fù)訓(xùn)練其血液高凝狀態(tài)可得到改善，下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險可降低〔14〕。本文使用腿部康復(fù)訓(xùn)練裝置患者的凝血指標改善程度要高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者，但兩組下肢深靜脈血栓的發(fā)生率對比無顯著差異，究其原因可能與本研究病例數(shù)選取數(shù)量較少且與患者自身及治療相關(guān)因素有關(guān)。

綜上所述，下肢主動訓(xùn)練康復(fù)裝置可幫助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者主動、科學(xué)進行康復(fù)訓(xùn)練，精準把握訓(xùn)練強度和幅度，提升訓(xùn)練效果。本文應(yīng)用的下肢主動訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練裝置中彈簧作為提供阻力的唯一部件在市面上難以獲取，對裝置的使用方面造成阻力，未來可根據(jù)磁鐵的同名磁極相排斥，異名磁極相吸引的特性成為裝置阻力來源，并在未來研究中擴大樣本量，進一步研究下肢康復(fù)訓(xùn)練裝置的使用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突