基于循證證據(jù)的神經(jīng)外科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓預(yù)防方案構(gòu)建及效果評價

田杏音 郭新影 朱穎潔 蕭蕊英 莊京文 蔣耀穎 曹志愷 呂建平

廣州市第一人民醫(yī)院，廣州 510180

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是外科術(shù)后患者常見并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，而且大部分患者癥狀隱匿，被稱為沉默的殺手〔1-4〕。神經(jīng)外科手術(shù)患者因術(shù)前禁食、禁水、術(shù)中麻醉、輸血、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及感染等因素發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險更高〔5〕，文獻(xiàn)報道可高達(dá)31.1%〔6〕。另外，由于神經(jīng)外科術(shù)后患者常常臥床并伴有意識障礙，其下肢DVT早期可無癥狀或癥狀不明顯，容易引起忽視，待有癥狀出現(xiàn)甚至發(fā)生肺栓塞時為時已晚，患者因得不到有效的針對性干預(yù)，部分患者雖然成功完成手術(shù)，但在恢復(fù)期猝死或遺留肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔6〕。因此，針對下肢DVT高危患者的早期預(yù)防，降低神經(jīng)外科手術(shù)患者下肢DVT發(fā)生率至關(guān)重要。綜述國內(nèi)外文獻(xiàn)得知神經(jīng)外科手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防備受關(guān)注，但醫(yī)護(hù)人員多重視術(shù)后血栓的預(yù)防和觀察護(hù)理〔7-10〕，對患者術(shù)前、術(shù)中及出院后的管理關(guān)注不足。本研究基于證據(jù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院后下肢DVT預(yù)防的全程管理模式并進(jìn)行臨床應(yīng)用效果實(shí)證研究，旨在為今后神經(jīng)外科手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防提供依據(jù)，最終降低此類患者下肢DVT發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市第一人民醫(yī)院2020年1月至6月的神經(jīng)外科擇期全麻手術(shù)患者94例為對照組與2021年9月至2022年3月的79例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②患者術(shù)前未發(fā)生下肢DVT、肺栓塞或血栓性靜脈炎；③自愿同意參加本研究全過程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢水腫；②下肢局部異常(如皮炎、壞疽、潰瘍等)；③下肢血管嚴(yán)重動脈粥樣硬化或其他缺血性血管疾病等；④出、凝血異常或近期接受過其他抗凝治療；⑤嚴(yán)重外周神經(jīng)疾病以及材料過敏體質(zhì)；⑥妊娠、哺乳或月經(jīng)期患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1組建證據(jù)應(yīng)用小組 組建多學(xué)科循證護(hù)理實(shí)踐團(tuán)隊(duì)，成員包括研究者本人、手術(shù)室科護(hù)士長1人，神經(jīng)外科科主任2人，神經(jīng)外科護(hù)士長2人，神經(jīng)電生理技師1人，研究護(hù)士2人。研究者為護(hù)理學(xué)碩士、副主任護(hù)師且具有17年神經(jīng)外科工作經(jīng)歷，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施、團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、證據(jù)實(shí)施流程控制及數(shù)據(jù)管理。研究護(hù)士通過廣東省循證護(hù)理培訓(xùn)并考核合格，負(fù)責(zé)整理證據(jù)和資料，其他成員負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的分析、調(diào)研及構(gòu)建，全程管理方案的制定和實(shí)施。

1.2.2獲取證據(jù) 根據(jù)檢索證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫包括BMJ Clinical Evidence、美國國立指南文庫(NGC)、中國臨床指南文庫、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等相關(guān)的臨床實(shí)踐指南和證據(jù)總結(jié)，檢索關(guān)鍵詞為神經(jīng)外科(Neurosurgery)、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis)、圍手術(shù)期(perioperative period)、預(yù)防(prevention)，檢索時限截至2020年3月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①適用于管理或預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)患者下肢DVT的證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價；②推薦建議的適用人群為成人手術(shù)患者；③中文或英文發(fā)表；④發(fā)表年限為近10年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純聚焦藥物種類選擇或藥物使用時長等護(hù)士無法干預(yù)的措施；②文獻(xiàn)質(zhì)量評價低的證據(jù)；③已有更新的版本。根據(jù)文獻(xiàn)的相關(guān)性和文獻(xiàn)質(zhì)量最終納入4篇指南〔11-14〕，3篇專家共識〔15-17〕，1篇證據(jù)總結(jié)〔18〕，1篇系統(tǒng)評價〔19〕。按照FAME原則從可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)、有效性(effectiveness)4個方面對檢索到的證據(jù)進(jìn)行評價〔20〕，最終納入25條證據(jù)。內(nèi)容涵蓋神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防的全程管理，包括術(shù)前風(fēng)險評估及預(yù)防、術(shù)中干預(yù)、術(shù)后風(fēng)險評估及預(yù)防、出院后管理四個方面。見表2。

表2 證據(jù)

1.2.3構(gòu)建審查指標(biāo)及基線調(diào)查 證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊(duì)依據(jù)25條可行的證據(jù)和臨床現(xiàn)狀，討論形成了12項(xiàng)審查指標(biāo)并確定指標(biāo)收集方法，對2020年1～6月神經(jīng)外科擇期全麻手術(shù)患者進(jìn)行審查指標(biāo)的基線調(diào)查，除“指標(biāo)6：術(shù)中深靜脈置管部位符合率”和“指標(biāo)7：術(shù)后患者DVT風(fēng)險動態(tài)評估符合率”達(dá)到100%外，其余指標(biāo)均低于目標(biāo)值80%。見表3。

表3 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防的審查指標(biāo)及審查方法

1.2.4障礙因素分析 針對基線審查未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)，證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊(duì)認(rèn)真分析了患者圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)現(xiàn)狀與證據(jù)存在差距的原因，對障礙因素進(jìn)行了總結(jié)。

1.2.4.1術(shù)前評估與預(yù)防 指標(biāo)1～4均未達(dá)標(biāo)，提示我們在神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防的術(shù)前環(huán)節(jié)是薄弱的。分析其障礙因素：①病區(qū)流程指引不完善，下肢DVT風(fēng)險評估流程和預(yù)防指引中僅僅要求對臥床患者進(jìn)行下肢DVT風(fēng)險評估，未將術(shù)前患者作為風(fēng)險評估對象，也未將下肢血管彩超作為全麻手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)檢查，未明確要求手術(shù)患者需在術(shù)前開始穿著彈力襪，在健康宣教方面也未要求術(shù)前向患者提供有關(guān)下肢DVT預(yù)防的相關(guān)知識。②臨床醫(yī)護(hù)人員及管理人員對術(shù)前進(jìn)行下肢DVT風(fēng)險評估和干預(yù)的重要性認(rèn)識不足。

1.2.4.2術(shù)中預(yù)防 “指標(biāo)5：術(shù)中機(jī)械預(yù)防符合率”基線審查結(jié)果為0%，提示我們在術(shù)中未采取任何機(jī)械預(yù)防的措施預(yù)防患者下肢DVT。分析障礙因素為手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師對手術(shù)患者術(shù)中使用機(jī)械預(yù)防下肢DVT的重要性認(rèn)識不足，尚未進(jìn)行有效溝通，未達(dá)成共識。

1.2.4.3術(shù)后評估和預(yù)防 指標(biāo)8～10顯示術(shù)后患者未及時行下肢血管彩超篩查，下肢DVT預(yù)防措施落實(shí)率偏低，主要表現(xiàn)為患者下肢DVT簡操依從性較差，氣壓泵預(yù)防干預(yù)時間滯后，彈力襪穿著時間不足。分析障礙因素為患者術(shù)前未掌握下肢DVT預(yù)防知識，術(shù)后精神比較疲倦，家屬在患者手術(shù)后照顧負(fù)擔(dān)加重，對宣教的接受能力和依從性降低；醫(yī)護(hù)溝通不足，對術(shù)后篩查下肢血管彩超的重要性認(rèn)識不足；彈力襪穿著時間指引未按照指南及時更新，護(hù)士指導(dǎo)患者每日穿著彈力襪時間約為8 h。

1.2.4.4出院后管理 指標(biāo)11～12基線審查結(jié)果顯示術(shù)后患者出院指導(dǎo)和出院后隨訪欠缺下肢DVT預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容。分析障礙因素為病區(qū)出院指導(dǎo)和出院后隨訪指引不完善，無相關(guān)內(nèi)容的要求。

1.2.5實(shí)踐變革

1.2.5.1系統(tǒng)流程改進(jìn) 病區(qū)進(jìn)一步修訂了神經(jīng)外科患者下肢DVT風(fēng)險評估流程，修訂后的流程要求所有手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后均需使用量表進(jìn)行DVT風(fēng)險評估及下肢血管彩超篩查；完善了抗血栓彈力襪穿著指引，指引中明確手術(shù)患者術(shù)前即開始穿著彈力襪，穿著時間由原來指引中要求8 h修訂為在患者耐受的情況下白天、晚上均需要穿著；修訂了下肢DVT預(yù)防的SOP(Standard of practice)，調(diào)整了手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防宣教時間，要求對擬手術(shù)的患者由管床護(hù)士在術(shù)前落實(shí)下肢DVT預(yù)防宣教并確保患者和家屬掌握，同時將下肢DVT預(yù)防簡操拍攝成小視頻方便患者和家屬隨時學(xué)習(xí)；制定了手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防的出院教育處方，并在出院后隨訪內(nèi)容增加了下肢DVT預(yù)防相關(guān)內(nèi)容。以上修訂的流程和指引均對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.5.2多學(xué)科溝通協(xié)調(diào) 基于循證依據(jù)和審查指標(biāo)現(xiàn)狀，在科主任的支持下，與麻醉科主任和手術(shù)室護(hù)士長溝通術(shù)中使用機(jī)械預(yù)防下肢DVT的可行性，最終達(dá)成共識神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者在術(shù)前進(jìn)行下肢血管彩超篩查陰性的前提下，術(shù)中由神經(jīng)電生理技師或手術(shù)護(hù)士執(zhí)行患者術(shù)中氣壓泵預(yù)防。

1.2.5.3定期對改進(jìn)措施落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查 每周由護(hù)士長對手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后下肢DVT評估和預(yù)防、術(shù)中機(jī)械預(yù)防及出院指導(dǎo)和出院后隨訪進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在的問題及時在每周科室周會進(jìn)行反饋，同時聽取病區(qū)醫(yī)護(hù)人員意見，對存在的困難及時溝通解決，持續(xù)改進(jìn)證據(jù)應(yīng)用質(zhì)量。

1.2.6效果評價 經(jīng)過14個月的循證實(shí)踐,證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊(duì)于2021年9月至2022年3月對干預(yù)后效果進(jìn)行評價。評價內(nèi)容包括審查指標(biāo)執(zhí)行率情況及術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生率。審查指標(biāo)調(diào)查和計(jì)算方法與基線調(diào)查相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料用〔n(%)〕表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)踐變革前后審查指標(biāo)執(zhí)行率比較

實(shí)踐變革前、后“指標(biāo)6：術(shù)中深靜脈置管部位符合率”和“指標(biāo)7：術(shù)后患者DVT風(fēng)險動態(tài)評估符合率”均為100%。實(shí)踐后，除“指標(biāo)5：術(shù)中機(jī)械預(yù)防符合率”和“指標(biāo)8：術(shù)后患者下肢血管彩超篩查率”外，所有審查指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)值。除指標(biāo)6、7、8外，其余9項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率實(shí)施后顯著高于實(shí)施前(P<0.05)，見表4。其中56例患者所有審查指標(biāo)執(zhí)行率均達(dá)到100%。

表4 兩組審查指標(biāo)執(zhí)行率比較〔n(%)〕

2.2 兩組下肢DVT發(fā)生率比較

循證實(shí)踐后2021年9月至2022年3月79例全麻手術(shù)患者中56例患者所有審查指標(biāo)執(zhí)行率均達(dá)到100%，56例患者中發(fā)生1例下肢DVT，與變革前2020年1月至6月94例全麻手術(shù)患者發(fā)生10例下肢DVT相比，下肢DVT發(fā)生率顯著下降(χ2=4.047，P=0.044)。

3 討論

3.1 實(shí)施循證實(shí)踐構(gòu)建了神經(jīng)外科擇期全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防全程管理模式

文獻(xiàn)〔15-16〕指出所有入院的外科手術(shù)患者需在入院第一時間評估VTE風(fēng)險，并行下肢多普勒超聲檢查，VTE風(fēng)險患者術(shù)前即應(yīng)考慮穿著梯度彈力襪。文獻(xiàn)報道手術(shù)患者50%的靜脈血栓于術(shù)中開始形成〔5〕，原因可能為麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南(2018年版)》〔21〕指出患者手術(shù)中需采取措施預(yù)防下肢DVT。由于存在出血的風(fēng)險，神經(jīng)外科重大手術(shù)患者不建議術(shù)中使用抗凝藥物預(yù)防血栓，機(jī)械預(yù)防是更安全的選擇〔12〕，推薦使用間歇性充氣壓力泵進(jìn)行術(shù)中預(yù)防〔21〕。美國AHA2020政策聲明〔22〕指出需對VTE風(fēng)險患者追蹤VTE發(fā)生率至干預(yù)后或出院后90 d，因?yàn)樵谶@段時間內(nèi)VTE的風(fēng)險仍然很高，所以需對出院病人做好DVT預(yù)防和監(jiān)測的宣教和隨訪。由此可見，神經(jīng)外科手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后進(jìn)行圍手術(shù)期全程管理。本研究充分運(yùn)用證據(jù)資源構(gòu)建了擇期全麻手術(shù)患者圍手術(shù)期下肢DVT預(yù)防的全程無縫隙管理模式，確保患者在術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)均能得到科學(xué)規(guī)范的預(yù)防干預(yù)，有效降低了此類患者下肢DVT發(fā)生率。表5顯示實(shí)踐變革后神經(jīng)外科擇期全麻手術(shù)患者下肢DVT發(fā)生率明顯降低。

3.2 實(shí)施循證實(shí)踐進(jìn)一步完善了神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防管理系統(tǒng)

肖沙璐等〔23〕通過循證實(shí)踐對醫(yī)務(wù)人員操作標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行修訂、規(guī)范和完善，優(yōu)化了系統(tǒng)操作流程，彌補(bǔ)了臨床與證據(jù)之間的差距。本研究團(tuán)隊(duì)在對審查指標(biāo)進(jìn)行基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，分析了導(dǎo)致患者圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)DVT預(yù)防質(zhì)量現(xiàn)狀與證據(jù)存在差距的原因，發(fā)現(xiàn)DVT預(yù)防流程指引不完善及多學(xué)科協(xié)調(diào)合作欠佳是科室預(yù)防手術(shù)患者下肢DVT的系統(tǒng)方面的障礙因素。審查指標(biāo)1～4未達(dá)標(biāo)提示術(shù)前患者風(fēng)險評估流程和預(yù)防指引不完善，指標(biāo)11～12未達(dá)標(biāo)提示患者出院后預(yù)防指引不完善，指標(biāo)5未達(dá)標(biāo)提示術(shù)中DVT預(yù)防方面多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作欠佳。基于此，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了系列的系統(tǒng)流程的改善和建設(shè)，修訂和完善了神經(jīng)外科手術(shù)患者DVT風(fēng)險評估流程、抗血栓彈力襪穿著指引、DVT預(yù)防的SOP(Standard of practice)、手術(shù)患者DVT預(yù)防的出院教育處方共4項(xiàng)相關(guān)的流程指引，同時科室與手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)及麻醉團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了有效溝通，實(shí)現(xiàn)了外科醫(yī)生、護(hù)士、技師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士的聯(lián)動與交流，在術(shù)中開始使用氣壓泵機(jī)械預(yù)防患者下肢DVT，真正實(shí)現(xiàn)了以手術(shù)患者為中心，使患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后均能得到更全面、更科學(xué)、更安全的圍手術(shù)期下肢DVT預(yù)防管理。循證實(shí)踐后，審查指標(biāo)1～4，指標(biāo)5，指標(biāo)11～12的顯著改善充分說明完善的流程指引及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有效合作為神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防提供了更安全的保障，循證實(shí)踐進(jìn)一步完善了神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防管理系統(tǒng)。

3.3 實(shí)施循證實(shí)踐進(jìn)一步規(guī)范了臨床工作，提高了審查指標(biāo)執(zhí)行率，降低了術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生率

研究團(tuán)隊(duì)基于證據(jù)從神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院后各環(huán)節(jié)構(gòu)建了12項(xiàng)審查指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，開展循證實(shí)踐后9項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率從0%～70.2%提升至70.9%～100%，實(shí)施后執(zhí)行率顯著高于實(shí)施前，10項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行率達(dá)到目標(biāo)值，提示大部分證據(jù)在臨床得到較好的應(yīng)用，這與曾倩怡等〔24〕、任平等〔25〕的研究一致。Donabedian質(zhì)量三維理論指出，過程是結(jié)果產(chǎn)生的前提和基礎(chǔ)，為了提高終末質(zhì)量就必須改進(jìn)過程質(zhì)量〔26〕，12項(xiàng)審查指標(biāo)更加關(guān)注神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者下肢DVT預(yù)防的圍手術(shù)期的過程質(zhì)量，臨床醫(yī)護(hù)技工作人員在審查指標(biāo)的指引下更加明確術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院后各個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)要求，會主動規(guī)范臨床行為，執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，將防護(hù)措施更有效的落地在病人身上。同時審查指標(biāo)的建立，也有利于管理者及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中的缺陷和不足，如表4顯示實(shí)施循證實(shí)踐后指標(biāo)8未明顯改善，進(jìn)一步分析原因考慮為手術(shù)醫(yī)生對術(shù)后患者下肢血管彩超篩查重視度仍不夠，管理者需思考更有效的改進(jìn)措施，利用信息化手段提醒醫(yī)生及時開具醫(yī)囑等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突