醒腦開竅針刺法聯合中藥治療腦梗死后輕度認知障礙的療效觀察

趙鑫,楊環瑋,薛秀娟,王珊珊,趙楠楠

(河北省秦皇島市中醫醫院,秦皇島 066000)

腦梗死起病急驟,病情復雜,由多因素致腦部血液循環供應障礙[1]。經系統治療后,多數腦梗死患者均可脫離生命危險,但仍可能出現程度不一的神經功能缺損后遺癥[2]。輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)是腦梗死后常見的并發癥,且可通過干預治療獲得改善[3]。西醫治療腦梗死后MCI 主要從藥物、認知訓練等方面著手以抑制認知障礙進展,但是無法從根本上逆轉病情,甚至可能發展為癡呆[4]。腦梗死后MCI 的病因病機與腎精不足、腦髓失用有關,故治療上主張遵循補腎開竅的原則。基于文獻[5-6]與多年臨床經驗,筆者采用針藥并用治療本病,即采用補腎益髓湯聯合醒腦開竅針法對腦梗死后MCI 進行治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2022年11月秦皇島市中醫醫院收治的腦梗死后MCI患者80例,按隨機數字表法分為兩組,對照組(40例)與研究組(40例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已通過秦皇島市中醫醫院倫理委員會批準(批號202001041923)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

腦梗死的診斷參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7]與《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中的標準。MCI 的診斷參照《卒中后認知障礙管理專家共識》[9]和《中國癡呆與認知障礙診治指南:輕度認知障礙的診斷和治療》[10]中的標準。

1.3 納入標準

符合腦梗死與MCI 的診斷標準,且為首次發病;MCI 在腦梗死后12 周內出現,且發病持續8 周及以上;意識清晰,且聽覺和視覺能力能夠滿足本研究相關測試;患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

有精神障礙者;明確診斷有顱內占位性病變或有腦外傷史者;診斷為路易體癡呆、老年性癡呆等者;失語,或發生嚴重視力障礙、聽力障礙者;對補腎益髓湯藥物組成過敏,或有醒腦開竅針刺治療禁忌者;處于妊娠期或哺乳期者;合并惡性腫瘤者;有酒精或藥物濫用者。

2 治療方法

2.1 對照組

予基礎治療。神經內科基礎治療,包括抗血小板聚集、降低血脂、營養神經、調控血壓、控制血糖等;《卒中后認知障礙管理專家共識》[9]推薦患者使用的有A級證據或B級證據的藥物,例如加蘭他敏、美金剛、甘露特納、尼麥角林等。服藥方法參照藥物說明書,共治療8 周。

2.2 研究組

在對照組基礎治療上予醒腦開竅針刺法聯合補腎益髓湯治療。

2.2.1 醒腦開竅針刺治療

取水溝、百會、上星和神庭穴以及雙側內關、風池、神門、足三里、豐隆、太溪和三陰交穴。患者取仰臥位,嚴格執行無菌操作,穴位處皮膚常規消毒,用0.35 mm×40 mm 一次性針灸針進行針刺。直刺內關穴0.8 寸,用捻轉瀉法;向上斜刺水溝穴0.5 寸,用捻轉瀉法,以眼球濕潤為宜;朝鼻尖方向斜刺風池穴1.0 寸,用平補平瀉手法;調整針與頭皮呈15°,快速刺入百會、上星和神庭穴,深至帽狀腱膜,用平補平瀉手法;直刺神門0.4 寸,進針過程中要避開尺動脈和靜脈,用平補平瀉手法;直刺豐隆穴1.3 寸,用捻轉瀉法;直刺足三里穴1.5 寸,用捻轉補法;直刺太溪穴,用捻轉補法;直刺三陰交穴1.3 寸,用捻轉補法。留針40 min。每日1 次,連續治療6 d 休息1 d,共治療8 周。

2.2.2 口服補腎益髓湯治療

組方為茯苓30 g,黨參20 g,熟地黃18 g,山藥和首烏各15 g,山茱萸、益智仁、肉蓯蓉、當歸和陳皮各10 g,炙甘草5 g。常規水煎,每日1 劑,早晚分服,共治療8 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment, MoCA)[11]、簡易精神狀態檢查表(minimental state examination, MMSE)[12]、Rivermead 行為記憶測驗(Rivermead behavioural memory test,RBMT)[13]和連線測驗-B(trail making test-B,TMT-B)[14]

治療前后分別采用MoCA 評估兩組患者認知功能。MoCA 包含空間與執行功能、命名、注意力等7 個維度30 個條目,總分0 分(認知功能差)～30 分(認知功能好),MoCA 評分≥26 分為認知功能正常。治療前后分別采用MMSE 評估認知功能,MMSE 評估內容包括時間向力、地點向力、即刻記憶等7 個方面,總分0 分(認知功能差)～30 分(認知功能好)。治療前后分別采用RBMT 評估整體記憶功能,RBMT 含記姓和名、臉部再認、記所藏物品等,總分24 分,評分越低說明記憶功能損害越嚴重,RBMT 評分22～24 分為整體記憶功能正常。治療前后分別采用TMT-B 評估執行能力,記錄完成時間,時間越長說明執行能力越差。

3.1.2 血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A, SAA)和β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein, Aβ)水平

治療前后分別采集患者空腹靜脈血5 mL,采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測SAA 和Aβ水平。

3.1.3 腦微循環指標

治療前后均采用腦血管功能檢測儀(CV-300 型,上海神州高特醫療器械有限公司)檢測患者腦微循環指標,包括頸總動脈的平均血流量、最大血流速度、最小血流速度、臨界壓力、脈搏速度、特性阻抗、外周阻力和動態阻力。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8],將MoCA 評分的改善情況作為主要觀察指標。療效指數＝[(治療后得分-治療前得分)/治療前得分]×100%。

基本控制:療效指數≥85%。

顯著進步:療效指數≥50%且＜85%。

進步:療效指數≥20%且＜50%。

無變化:療效指數＜20%。

惡化:療效指數＜-20%。

總有效率＝[(基本控制例數＋顯著進步例數＋進步例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

數據分析用SPSS23.0統計軟件。計量資料若符合正態分布,則用均數±標準差進行描述,比較行t檢驗。計數資料用例數或百分比表示,比較行卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為95.0%,高于對照組的80.0%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后MMSE、MoCA 和RBMT 評分以及TMT-B 用時比較

治療前,兩組MMSE、MoCA 和RBMT 評分以及TMT-B用時比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組MMSE、MoCA 和RBMT 評分均高于同組治療前(P＜0.05),TMT-B 用時少于同組治療前(P＜0.05);且研究組MMSE、MoCA 和RBMT 評分均高于對照組(P＜0.05),TMT-B 用時少于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MMSE、MoCA和RBMT評分以及TMT-B用時比較(±s)

表3 兩組治療前后MMSE、MoCA和RBMT評分以及TMT-B用時比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 對照組(40例) 研究組(40例)治療前 治療后 治療前 治療后MMSE/分 23.42±3.26 25.09±2.421) 23.19±3.38 26.93±1.511)2)MoCA/分 20.24±3.45 23.53±3.191) 19.35±4.08 25.88±2.031)2)RBMT/分 16.83±2.32 20.04±1.431) 16.68±2.17 22.42±0.771)2)TMT-B/s 128.32±16.83 110.41±13.421) 125.71±17.52 90.34±12.681)2)

3.4.3 兩組治療前后血清SAA 和Aβ水平比較

治療前,兩組血清SAA 和Aβ水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清SAA 和Aβ水平均低于同組治療前(P＜0.05),且研究組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清SAA和Aβ水平比較(±s)

表4 兩組治療前后血清SAA和Aβ水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 對照組(40例) 研究組(40例)治療前 治療后 治療前 治療后SAA/(μg·L-1) 121.68±33.61 92.42±24.541) 133.54±35.32 65.63±21.751)2)Aβ/(ng·L-1) 157.34±37.53 90.82±23.641) 152.09±49.42 66.63±21.451)2)

3.4.4 兩組治療前后腦微循環指標比較

治療前,兩組腦微循環指標比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組腦微循環指標均優于同組治療前,差異均具有統計學意義(P＜0.05);研究組腦微循環指標均優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后腦微循環指標比較(±s)

表5 兩組治療前后腦微循環指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 對照組(40例) 研究組(40例)治療前 治療后 治療前 治療后頸總動脈的平均血流量/(mL·s-1) 6.25±1.37 7.66±1.481) 6.41±1.29 8.45±1.621)2)最大血流速度/(cm·s-1) 28.68±5.16 34.72±6.831) 29.11±5.25 37.94±6.491)2)最小血流速度/(cm·s-1) 5.42±1.11 7.57±1.531) 5.28±1.02 9.39±1.781)2)臨界壓力/kPa 1.06±0.23 1.86±0.411) 1.11±0.24 2.08±0.371)2)脈搏速度/(m·s-1) 25.29±4.74 21.59±4.081) 24.89±4.83 19.72±3.841)2)特性阻抗/(kPa·s·m-1) 28.62±5.44 24.54±4.321) 29.43±5.62 22.49±3.961)2)外周阻力/(kPa·s·m-1) 125.42±21.53 95.74±18.021) 127.93±20.72 89.58±15.761)2)動態阻力/(kPa·s·m-1) 86.42±15.43 56.16±9.781) 84.63±15.16 50.32±7.541)2)

4 討論

腦梗死后輕度認知障礙(MCI)屬中醫學“多忘”“癡呆”的范疇。依據“諸髓者皆屬于腦”“腦為元神之府,精髓之海,實記憶之所憑也”“高年無記性者,腦髓漸空”“腎藏精,精舍志……志傷則喜忘其前言”“腎主智,腎虛則智不足”等理論可知,腦梗死后MCI 的病位在腦,基本病機在于腎虛髓虧。腦梗死后臟腑虛弱,腎精虧虛,髓海生化無源,髓海虛衰,清竅失養,神無所歸,機竅不通,神機失用,遂發病。故腦梗死后MCI 治療需以補腎充髓為根本。補腎益髓湯方中熟地黃為君藥,可填精益髓;山藥為臣藥,可固腎益精;山茱萸為臣藥,可補益肝腎;首烏為佐藥,有補肝腎、益精血之功;茯苓為佐藥,可安神健脾;益智仁為佐藥,可健脾溫腎;肉蓯蓉為佐藥,可補腎益精;當歸為佐藥,可調經活血;黨參為佐藥,有生津養血、健運中氣的作用;陳皮為佐藥,可理氣健脾;炙甘草為使藥,調和諸藥。諸藥合用能補腎充髓。醒腦開竅針刺法有醒腦開竅、補腎健腦的作用[6]。本研究中,針刺水溝穴能醒腦開竅,針刺內關穴能寧心調神,針刺風池穴有醒腦開竅、安神定志的作用,針刺百會穴起填髓醒腦、安神益智的作用,針刺上星穴可明神利竅,針刺神庭穴可寧神醒腦,針刺神門穴可安神清心,針刺足三里穴可補腎益氣,針刺豐隆穴可醒腦開竅,針刺太溪穴有補髓健腦、補腎益氣的作用,針刺三陰交穴有調氣血、補肝腎、益腦髓的作用。

本研究結果顯示,研究組總有效率高于對照組,表明醒腦開竅針刺法聯合補腎益髓湯及基礎治療治療腦梗死后MCI 療效優于基礎治療。本研究用MMSE 和MoCA對兩組患者治療前后的認知功能狀況進行評估,使用RBMT 對兩組患者治療前后的整體記憶功能進行評估,使用TMT-B 對兩組患者治療前后的執行能力進行評估,結果表明醒腦開竅針刺法聯合補腎益髓湯及基礎治療在改善腦梗死后MCI 患者的認知功能、整體記憶功能和執行能力方面優于基礎治療。一項動物實驗研究[15]表明,補腎益髓湯的藥物組成茯苓能改善小鼠學習記憶功能。另一項研究[16]發現,熟地黃能發揮抑制Aβ生成的神經保護作用,還可調節乙酰膽堿、氨基酸類中樞神經遞質,從而改善學習記憶作用。醒腦開竅針法能刺激大腦皮質功能,促進腦循環,修復受損神經功能,重建認知功能。針刺內關能提高血管通透性,促進乙酰膽堿受體數量增多、膽堿乙酰轉移酶活性提高,從而改善記憶功能[17]。針刺百會能改善卒中大鼠認知功能[18]。文獻報道,SAA 能輔助診斷腦梗死后認知功能障礙,其表達水平與MoCA 評分負相關[19]。Aβ過度沉積,可致線粒體功能障礙、炎癥反應等,干擾大腦處理信息的過程,其神經毒性作用可造成認知能力下降[20]。由此可見,SAA、Aβ均參與腦梗死后MCI 的發生、病情進展。本研究結果表明,醒腦開竅針刺法聯合補腎益髓湯治療腦梗死后MCI,能調節血清SAA 和Aβ含量。本研究還觀察了兩組治療前后多項腦微循環指標變化,結果表明醒腦開竅針刺法聯合補腎益髓湯治療能改善腦梗死后MCI 患者的腦微循環。可能是因為針藥并用能改善頸總動脈的血流速度,提高血管壁順應性,恢復其彈性。

綜上所述,在基礎治療以上,采用醒腦開竅針刺法聯合補腎益髓湯治療腦梗死后輕度認知障礙可提高臨床療效,能進一步改善患者認知功能,并調節血清SAA和Aβ水平。