針灸治療中風(fēng)后足內(nèi)翻腧穴配伍規(guī)律及刺灸法應(yīng)用特點(diǎn)探析

張藝萱,楊蕊,張春暢,韓林

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)

中風(fēng)后足內(nèi)翻(post-stroke strephenopodia,PSS)多出現(xiàn)于卒中急性期后,患者肌肉牽張調(diào)控中樞受損,足跖屈肌群張力升高,而背屈肌群張力相對(duì)低下,臨床表現(xiàn)為足踝畸形,腳趾屈曲,足內(nèi)收不能外翻。PSS會(huì)對(duì)患者行走功能造成不良影響,延長(zhǎng)下肢恢復(fù)周期,從而降低生活質(zhì)量。目前西醫(yī)主要以康復(fù)治療為主,如神經(jīng)肌肉刺激[1]、佩戴踝足矯形器[2]、站斜板和電動(dòng)起立床、肉毒素治療[3]等,治療費(fèi)用昂貴且起效較慢。針灸療法被認(rèn)為是治療PSS 的有效手段[4-6]。本研究搜集近30 年臨床研究文獻(xiàn),運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析、歸納針灸治療PSS 的腧穴配伍規(guī)律以及刺灸療法應(yīng)用特點(diǎn),以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療PSS 的相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)間均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022 年11 月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括“針灸”“電針”“針刺”“中風(fēng)后”“腦卒中后”“足內(nèi)翻”等,英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索主題詞包括“acupuncture”“ electroacupunct ”“ moxibustion ”“ stroke ”“apoplexy”“strephenopodia”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

有明確病例診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為PSS;針灸處方穴位明確;文獻(xiàn)中觀察組以針灸療法為主,且觀察組療效要優(yōu)于對(duì)照組(西藥、中藥或其他治療)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn);治療機(jī)制研究的文獻(xiàn);非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.4 數(shù)據(jù)篩選錄入及標(biāo)準(zhǔn)化處理

文獻(xiàn)檢索以及選穴組方提取由2 位研究者完成(采用雙盲法),若出現(xiàn)結(jié)果不一致,則由第3 位研究者進(jìn)行判定。按照《經(jīng)穴名稱與定位:GB/T12346—2021》[7]《經(jīng)外奇穴名稱與定位:GB/T40997—2021》[8],對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范化處理,如將絕骨穴規(guī)范為懸鐘穴、將外膝眼穴規(guī)范為犢鼻穴、將人中穴規(guī)范為水溝穴等。

1.5 研究方法

將腧穴的使用頻次、歸經(jīng)、特定穴、針刺介入和留針時(shí)間以及刺灸療法錄入Microsoft Excel 2019進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)和構(gòu)成比分析;使用 IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對(duì)高頻腧穴(頻次＞10)運(yùn)用Pearson 相關(guān)性組間聯(lián)接進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析;使用IBM SPSS Modeler 18.0 按照Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,采用Cytoscape3.9.0 軟件繪制高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖,得到針灸治療PSS 的核心針灸處方。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索出中、英文文獻(xiàn)共408 篇,嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,本研究共納入105 篇文獻(xiàn),包含105 條針灸處方,共涉及87 個(gè)腧穴,腧穴總頻次為753 次。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療PSS 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 高頻穴位分析

針灸治療PSS處方中,共涉及穴位87個(gè),總應(yīng)用頻次753次,將應(yīng)用頻次前20位的腧穴進(jìn)行排列,其中前5 位的腧穴依次為陽(yáng)陵泉、照海、丘墟、三陰交和懸鐘穴。詳見圖2。

圖2 針灸治療PSS 高頻腧穴頻次、頻率圖

2.3 穴位歸經(jīng)分析

所選針灸處方的腧穴歸經(jīng)情況見表1。針灸治療PSS 中涉及14 條經(jīng)脈,包括十二正經(jīng)、任督二脈及部分經(jīng)外奇穴,腧穴歸經(jīng)頻次較高的前4 位分別為足少陽(yáng)膽經(jīng)(237 次,占31.5%)、足少陰腎經(jīng)(120 次,占15.9%)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(100 次,占13.3%)以及足陽(yáng)明胃經(jīng)(100 次,占13.3%)。

表1 針灸治療PSS 腧穴歸經(jīng)情況

2.4 特定穴分析

匯總分析針灸處方中特定穴的使用情況,結(jié)果顯示各類特定穴出現(xiàn)的頻次及具體穴位名稱(見表2)。特定穴中使用頻率最高的為五輸穴,頻次為300 次,占全部特定穴的25.1%,其中陽(yáng)陵泉、足三里和陰陵泉穴位居前3 位。

表2 針灸治療PSS 特定穴分布表

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)納入的87 個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置支持度為25%、置信度為85%、最大前項(xiàng)數(shù)為3 等條件得到高頻穴位組合。支持度表示同時(shí)包含前后項(xiàng)穴位的針灸處方占所有處方的比例,展現(xiàn)前后項(xiàng)穴位同時(shí)出現(xiàn)的頻率[9]。置信度表示前項(xiàng)穴位所在針灸處方同時(shí)包含后項(xiàng)穴位的比例,展現(xiàn)了前后項(xiàng)穴位關(guān)聯(lián)密切程度。其中置信度≥95%的穴對(duì)包含丘墟、照海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交6 個(gè)穴位(見表3)。高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖(見圖3)也符合這一觀點(diǎn),照海-丘墟-懸鐘-陽(yáng)陵泉這4 穴出現(xiàn)頻次高,連接強(qiáng)度大,是針灸治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的常見組穴。

表3 針灸治療中風(fēng)后足內(nèi)翻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖3 針灸治療PSS 高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 高頻穴位聚類規(guī)則分析

對(duì)使用頻次前25 的高頻穴位進(jìn)行聚類分析,得到腧穴聚類樹狀圖,當(dāng)相對(duì)距離設(shè)置為23.5 時(shí),高頻腧穴分為4 組(見圖4)。C1 組為尺澤、水溝、內(nèi)關(guān)、足臨泣、丘墟、懸鐘和陽(yáng)陵泉穴;C2 組為血海、梁丘、百會(huì)、風(fēng)池、足三里、太沖、解溪和環(huán)跳穴;C3 組為交信、跗陽(yáng)、太白和豐隆穴;C4 組為申脈、昆侖、照海、陰陵泉、三陰交和太溪穴。

圖4 針灸治療PSS 高頻腧穴系統(tǒng)聚類分析圖

2.7 刺灸療法以及透刺選穴分析

對(duì)納入的105 篇文獻(xiàn)進(jìn)行刺灸療法分析,共涉及6 種方法。其中毫針療法運(yùn)用頻次最多(70),占全部療法頻次的 66%,其余療法運(yùn)用頻次排序分別為電針(23)、毫針聯(lián)合電針(4)、溫針灸(4)、火針(3)及穴位注射(1),各針灸療法運(yùn)用頻率占比見圖5。另外,觀察毫針療法具體手法發(fā)現(xiàn),采用雙穴透刺法的比例近50%,可知透刺法在針灸治療PSS 運(yùn)用范圍較廣。因此,對(duì)納入文獻(xiàn)中運(yùn)用透刺手法的選穴進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)“丘墟-照海”出現(xiàn)頻次最多為27 次,其次為“陽(yáng)陵泉-陰陵泉(15)”和“懸鐘-三陰交(7)”,具體情況見圖6。

圖5 針灸治療PSS 療法分析圖

圖6 針灸治療PSS 透刺選穴頻次圖

2.8 針灸介入時(shí)間以及留針時(shí)間分析

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10],腦卒中分為急性期(發(fā)病2 周以內(nèi))、恢復(fù)期(發(fā)病2 周至半年)和后遺癥期(發(fā)病半年后)。本研究將所納文獻(xiàn)的針灸介入時(shí)間進(jìn)行整理,結(jié)果如下,急性期介入的臨床文獻(xiàn)3 篇,占2.8%;恢復(fù)期介入文獻(xiàn)58 篇,占55.2%;后遺癥期介入文獻(xiàn)2 篇,占1.9%;恢復(fù)期和后遺癥期介入文獻(xiàn)25 篇,占23.8%;未寫明介入時(shí)期的文獻(xiàn)17 篇,占16.2%。表明針灸多于腦卒中恢復(fù)期介入治療。對(duì)納入文獻(xiàn)中留針時(shí)間統(tǒng)計(jì)整理發(fā)現(xiàn),不留針(火針)文獻(xiàn)3 篇,占2.8%;留針20 min 文獻(xiàn)6 篇,占5.7%;留針25 min 文獻(xiàn)5 篇,占4.7%;留針30 min 文獻(xiàn)86 篇,占81.9%;留針40 min 文獻(xiàn)3 篇,占2.8%;留針50 min 文獻(xiàn)2 篇,占1.9%,提示臨床針灸治療PSS留針時(shí)間一般為30 min。

3 討論

中風(fēng)后足內(nèi)翻是由于患者脈絡(luò)不通、氣血阻滯,導(dǎo)致機(jī)體下肢筋脈失于濡養(yǎng),陽(yáng)緩而陰急所致,屬于中醫(yī)學(xué)“筋病”范疇[11]。《諸病源候論》:“肝藏血而候筋,虛勞損血,不能榮養(yǎng)于筋,致使筋氣極虛,又為寒邪所侵,故筋攣也。”《素問(wèn)·生氣通天論》:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋攣急,小筋弛長(zhǎng),攣急為拘,弛長(zhǎng)為痿。”故治療以滋陰養(yǎng)血、燥濕化痰、活筋通絡(luò)為主,選穴多為下肢足踝部局部取穴。

3.1 高頻穴位、歸經(jīng)及特定穴分析

本研究通過(guò)使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療PSS 相關(guān)文獻(xiàn)中腧穴運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)最常用的腧穴前3 分別為陽(yáng)陵泉、照海和丘墟穴。其中陽(yáng)陵泉穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的下合穴,八會(huì)穴中的“筋會(huì)”,針刺陽(yáng)陵泉穴可活血通絡(luò),舒筋利節(jié)[12]。孫天袆等[13]研究發(fā)現(xiàn)針刺陽(yáng)陵泉穴可降低腦梗死體積,恢復(fù)腦血流,緩解卒中后痙攣大鼠肌痙攣。照海穴屬足少陰腎經(jīng),為八脈交會(huì)穴之一,通于陰蹺脈,陰蹺脈行于下肢內(nèi)側(cè),故能滋補(bǔ)腎陰、益精填髓,調(diào)和陰陽(yáng),改善下肢內(nèi)側(cè)拘攣癥狀[14]。丘墟穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)原穴,可疏利肝膽、理氣止痛。照海穴和丘墟穴合用,從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰,陰陽(yáng)互濟(jì),協(xié)調(diào)陰陽(yáng)平衡,達(dá)到疏通經(jīng)脈氣血的作用[15]。

歸經(jīng)方面,針灸治療PSS 取穴主要集中在足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。《素問(wèn)·痿論》:“肝氣熱,則膽瀉口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而痙。”腎和膀胱互為表里,腎主骨生髓[16],針刺兩經(jīng)穴位可益精填髓,濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò),緩解中風(fēng)后下肢痙攣導(dǎo)致的足內(nèi)翻。《素問(wèn)·痿論》:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明。”陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也,故陽(yáng)明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。武連仲教授治療PSS 經(jīng)驗(yàn)匯總中也提出“重用陽(yáng)明、輔以少陽(yáng)、太陽(yáng)”[17]。

特定穴方面,以五輸穴使用最多,交會(huì)穴和八脈交會(huì)穴次之。五輸穴中“合穴”和“經(jīng)穴”出現(xiàn)頻次最高,《靈樞·九針十二原》:“所行為經(jīng),所入為合。”兩穴均是經(jīng)氣充盛之處[18],分布于踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),也是病位所在,符合近端取穴的原則。交會(huì)穴和八脈交會(huì)穴[19]不僅可治療本經(jīng)疾病,還能治療其溝通的其他正經(jīng)和奇經(jīng)的疾病,如申脈、照海分別通于陽(yáng)蹺脈和陰蹺脈,“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急”,足內(nèi)翻正是由于陰陽(yáng)失衡[20]以及氣血運(yùn)行不暢所致,針刺兩穴可以緩解下肢痙攣,溝通經(jīng)絡(luò)氣血,使得陰陽(yáng)平衡。

3.2 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則以及聚類分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則及高頻腧穴共現(xiàn)圖分析顯示,“照海-丘墟-懸鐘-陽(yáng)陵泉”為高頻穴位組合。“丘墟透照海”是針灸治療PSS 的常用透刺選穴,一針透刺兩穴可溝通陰陽(yáng),聯(lián)系內(nèi)外,促進(jìn)足踝部氣血運(yùn)行。相關(guān)研究[21]發(fā)現(xiàn)丘墟透照海即可增加踝背屈狀態(tài)脛前肌iEMG 值,改善足內(nèi)翻角度。懸鐘、陽(yáng)陵泉均歸于足少陽(yáng)膽經(jīng),分別是八會(huì)穴中的“髓會(huì)”“筋穴”,針刺兩穴可通利關(guān)節(jié),益精填髓,疏通下肢筋脈氣血。諸穴合用,可起到緩急止痛、舒筋活絡(luò)和平衡陰陽(yáng)的作用。

通過(guò)將前25 個(gè)高頻穴位進(jìn)行聚類分析,得到4 個(gè)有效聚類群。C1 組為尺澤、水溝、內(nèi)關(guān)、足臨泣、丘墟、懸鐘和陽(yáng)陵泉穴。尺澤、水溝和內(nèi)關(guān)穴均為石學(xué)敏教授治療中風(fēng)后遺癥“醒腦開竅法”的重要組穴,可開竅醒神,疏通經(jīng)絡(luò)[22]。足臨泣、丘墟、懸鐘和陽(yáng)陵泉這4 個(gè)穴位均位于下肢,符合近端取穴原則,4 穴聯(lián)用可緩解下肢肌肉痙攣狀態(tài),減輕患肢足內(nèi)翻狀態(tài)。C2 組為血海、梁丘、百會(huì)、風(fēng)池、足三里、太沖、解溪和環(huán)跳穴。血海、足三里、梁丘歸屬于脾胃兩經(jīng),“脾胃為后天之本,氣血生化之源”,3 穴合用可健脾養(yǎng)胃,補(bǔ)益氣血,濡養(yǎng)筋脈。中風(fēng)多因肝陽(yáng)上亢和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致,針刺太沖、風(fēng)池和解溪穴可以鎮(zhèn)肝熄風(fēng),平?jīng)_降逆。環(huán)跳是足少陽(yáng)和足太陽(yáng)交會(huì)穴,《標(biāo)幽賦》中論述該穴“中風(fēng)環(huán)跳而宜刺”。百會(huì)穴位于巔頂,是各經(jīng)脈氣血匯集之處,有研究[23]顯示針刺水溝和百會(huì)穴能夠改善顱內(nèi)血流狀態(tài),促進(jìn)卒中后肌力恢復(fù)。C3 組為交信、跗陽(yáng)、太白和豐隆穴。交信和跗陽(yáng)穴分別是陰蹺脈和陽(yáng)蹺脈的郄穴。《太平圣惠方》:“此脈是人行走至機(jī)要,動(dòng)足之所由也,故曰蹺脈焉。”兩脈皆起于足部,行走于下肢內(nèi)外側(cè),擅治下肢拘急,足內(nèi)外翻等。太白穴是足太陰脾經(jīng)的輸穴,“輸主體重節(jié)痛”,針刺太白可以緩解足內(nèi)翻導(dǎo)致的拘攣疼痛。豐隆穴是化痰利穴,可化痰理氣,通暢經(jīng)絡(luò),促進(jìn)足部氣血運(yùn)行。C4組為申脈、昆侖、照海、陰陵泉、三陰交和太溪穴。申脈和照海穴是八脈交會(huì)穴,分別通于陰蹺脈和陽(yáng)蹺脈,由兩脈脈氣所生。《奇經(jīng)八脈考》:“蹺者,捷疾也。陽(yáng)蹺在肌肉之上……陰蹺在肌肉之下……。”因此,針刺兩穴可以補(bǔ)緩瀉急,充養(yǎng)足部筋脈,協(xié)調(diào)足部運(yùn)動(dòng)。三陰交、陰陵泉和太溪穴分屬于足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)。腦為髓海,髓由精化生,精又來(lái)源于五臟六腑之氣血,故針刺3 穴可滋補(bǔ)陰精,充益腦髓。昆侖穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,可舒筋活絡(luò),通利關(guān)節(jié)[24]。

3.3 刺灸療法以及透刺選穴分析

針灸治療PSS 多選擇毫針療法,鮮少使用艾灸、拔罐或刺絡(luò)放血等療法。PSS 病在經(jīng)絡(luò),《流注指微賦》:“治經(jīng)絡(luò)中病痹宜毫針。”而足內(nèi)翻病位在下肢,不宜艾灸拔罐,如《備急千金要方》中記載的“臂腳手足者,人之枝干……養(yǎng)于諸經(jīng),其地狹淺,故灸宜少”。另外,根據(jù)分析毫針具體手法發(fā)現(xiàn),透刺法常用于治療PSS[25]。“一針透兩穴”可增強(qiáng)刺激量,促進(jìn)針感傳導(dǎo),溝通內(nèi)外表里。鄭英杰等[26]研究發(fā)現(xiàn)陰陽(yáng)經(jīng)透刺聯(lián)合中藥可以改善PSS 角度,加快患者恢復(fù)正常步態(tài)進(jìn)程。統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn),透刺法治療PSS 最常用選穴為丘墟透照海。孫存海等[27]研究發(fā)現(xiàn),丘墟穴透照海穴可有效改善患者足內(nèi)翻痙攣狀態(tài),并且相比于針尖朝向照海,針尖抵達(dá)照海穴處皮膚的透刺效果更加明顯。

3.4 針灸介入時(shí)間以及留針時(shí)間分析

針灸多在卒中恢復(fù)期及后遺癥期介入治療,這與足內(nèi)翻發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)相符。中風(fēng)急性期后肌力開始恢復(fù),下肢肌張力由低下轉(zhuǎn)變?yōu)榭哼M(jìn),進(jìn)而發(fā)展為痙攣期[28],踝關(guān)節(jié)跖屈肌群肌張力升高而出現(xiàn)足內(nèi)翻、足下垂等癥狀。邵明璐等[29]將處于中風(fēng)急性期后不同時(shí)間段的PSS 患者分為3 組,分別是發(fā)病2 周至1 月、發(fā)病1～2 月、發(fā)病2 月至1 年,施以相同針灸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺介入時(shí)間越早,下肢活動(dòng)能力恢復(fù)越好。因此,及早介入針刺對(duì)本病的康復(fù)有重要意義。通過(guò)歸納分析發(fā)現(xiàn)針灸治療PSS 的留針時(shí)間大多選擇30 min,但這是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇的普遍留針時(shí)間,缺乏更加深入留針時(shí)間-療效、針刺角度-療效、間隔時(shí)間-療效等針刺量效關(guān)系[30]的研究。

綜上所述,針灸治療PSS 的取穴多為下肢足踝近端取穴,即“腧穴所在,主治所在”,取穴歸經(jīng)集中于足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng);針灸介入時(shí)間多為卒中恢復(fù)期,且愈早療效愈好,留針時(shí)間多為30 min;針刺方法多選用透刺,如丘墟透照海、陽(yáng)陵泉透陰陵泉等,治則為滋養(yǎng)陰精,調(diào)暢氣血,濡養(yǎng)筋脈,平衡陰陽(yáng)。