不同電針參數治療周圍性面癱的療效分析

姜瑩,錢晶,馬天鴻,陸雋婷,吳君怡

(1.上海中醫藥大學,上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院,上海 200071)

周圍性面癱(peripheral facial paralysis, PFP)是指面神經核或核以下部位損傷,導致同側面神經所支配的上、下面部表情肌癱瘓的一類疾病[1],主要臨床表現為單側口角歪斜、額紋及鼻唇溝變淺,無法完成閉目、聳鼻、鼓腮、露齒等動作。該病對患者容貌美觀度、面部活動功能及日常生活均造成嚴重影響,妨礙正常工作和社交,使患者承受巨大的心理負擔,更有甚者因此深陷焦慮、抑郁等不良情緒,所以及時干預具有重要意義。西醫主張使用激素、抗病毒及營養神經藥物進行治療[2],能起到一定療效,但對部分患者效果欠佳,嚴重者留有后遺癥。

PFP 是針灸治療的優勢病種之一[3],而電針則是將傳統針刺與現代電刺激相結合的一種療法[4-5],治療PFP 的療效確切[6],但目前仍存在諸多爭議與不統一之處,焦點主要集中在電針參數的選擇方面。電針參數主要包括波形、頻率、刺激強度,不同參數產生的效應不同[7]。常用的電針波形有連續波、疏密波和斷續波。疏密波能引起肌肉有節奏的舒縮,加強血液、淋巴循環,從而改善組織營養,消除炎性水腫。與單一固定頻率的連續波相比,機體組織對疏密波更不易出現適應性反應。斷續波對人體有強烈的震顫感,能提高肌肉組織的興奮性,刺激其收縮,在治療恢復期PFP[8]、卒中后運動功能障礙[9]和肌萎縮類疾病[10]有更顯著的療效。不同頻率電針能引起不同中樞神經遞質的釋放[11],在促進周圍神經再生與修復上,低頻電針較高頻更佳[12-13]。電針強度多以患者耐受為準則,沒有固定標準。臨床治療中大多在患者主觀感受到的適當強度基礎上,靈活增加電刺激強度,不能單純以電流強度這一參數作為整體療效的衡量條件[14]。在電針參數的選擇上,大多依據理論推測及臨床經驗,而系統地觀察不同參數療效差異的臨床研究則較少。本研究基于現存的問題,對不同電針參數的療效差異進行分析和總結,以期為臨床與科研提供參考依據。

1 資料與方法

本研究采用ARKSEY 和O’MALLEY(2005 年)提出的范圍綜述方法學框架[15]。與系統評價不同,范圍綜述允許納入多種研究設計,與本研究的目的更相符,即對電針不同參數治療PFP 的研究現狀進行廣泛描述。通過全面系統的檢索文獻和匯總結果,其證據水平較傳統綜述更高[16]。

1.1 明確相關概念

電針波形一般有兩方面含義[17],一種是指單個脈沖形態,電針儀輸出的脈沖波形多為雙向脈沖波;另一種是指電針儀輸出的脈沖組合方式[18],即連續波、疏密波、斷續波。本研究涉及的波形含義為后者。

1.2 文獻檢索策略

以“電針、波形、波型、頻率、連續波、疏密波、斷續波”“面癱、周圍性面癱、面神經麻痹、面神經炎、貝爾麻痹、口眼歪斜、口僻、吊線風”為中文檢索詞檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統;以“electroacupuncture、waveform、continuous wave 、 dilatational wave 、 disperse-dense wave 、 intermittent wave 、 facial paralysis 、 idiopathic facial palsy 、facial neuritis、Bell's palsy”為英文檢索詞檢索PubMed 和Web of Science (WOS)數據庫。采取主題詞和自由詞相結合的方法,具體檢索式以PubMed 為例,[(electroacupuncture Title/ Abstract) OR(waveform Title/Abstract) OR (continuous wave Title/Abstract) OR (intermittent wave Title/Abstrct) OR (dilatational wave Title/Abstract) OR (disperse-dense wave Title/Abstract) OR (electroacupuncture MeSH)]AND [(facial paralysis Title/Abstract) OR(idiopathic facial palsy Title/Abstract) OR(facial neuritis Title/Abstract) OR (Bell's palsy Title/Abstract) OR (facial paralysis MeSH)OR (Bell palsy MeSH)]。

檢索時間限定為自數據庫建庫至2023 年2 月1 日,語言限定為中文和英文。

1.3 納入標準

研究對象,明確診斷為PFP 的患者,沒有年齡、性別或地區的限制;干預措施,研究可采用多種療法進行干預,但必須以電針為主要干預措施;比較,電針治療的各組必須存在不同參數上的比較;觀察指標,無限制。

1.4 排除標準

重復發表的文獻;文獻為綜述類、個案報道、動物實驗;非中、英文文獻;無法獲取全文的文獻。

1.5 文獻篩選

采用EndNote X9 軟件進行文獻整理和去除重復文獻。根據納入與排除標準,首先通過閱讀文獻的標題和摘要,排除與研究內容不相關的文獻,完成初篩。然后再通讀全文進行二次復篩,最終確定符合標準的文獻。

1.6 數據提取與分析

對最終納入文獻中涉及的基本信息(第一作者、發表年份、國家、研究類型)、病程、總樣本量、電針參數(波形、頻率、刺激強度)、治療時間、評價工具、療效評價等內容進行提取、匯總與分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索各大數據庫后獲得相關文獻4 717 篇,剔除重復文獻后剩余1 578 篇。通過閱讀文獻標題及摘要初步篩選后獲得文獻26 篇,經全文閱讀復篩后,最終納入22 篇文獻。其中21 篇中文文獻有20 篇來自中國期刊全文數據庫,1 篇來自萬方數據知識服務平臺;1 篇英文文獻來自PubMed。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

最終納入的22 篇文獻[8,19-39]發表時間為1998—2023 年,所有研究均在中國開展,且第一作者均為中國學者。其中隨機對照試驗16 篇[8,19-26,29-31,33-36],非隨機對照試驗3篇[37-39],正交試驗設計2篇[28,32],回顧性分析1 篇[27]。總樣本量最小為30 例,最大為195 例,共涉及1 978 例PFP 患者。療程最短為10 d,最長為42 d。干預措施為電針或電針結合其他療法。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 數據提取結果

2.3.1 電針刺激參數

2.3.1.1 波形

納入的22 篇文獻中,有2 篇為低頻疏密波與高頻疏密波相比較。對其余20 篇文獻進行分析,7 篇文獻比較了連續波與疏密波,5 篇文獻將連續波、疏密波與斷續波三者相比較,3 篇文獻比較了連續波與斷續波,5 篇文獻將兩種波形聯合使用與單用一種波形相比較。將電針的連續波與疏密波進行比較的文獻最多,占比31.8%。詳見表2。

表2 電針的波形比較

2.3.1.2 頻率

使用連續波治療PFP 時,頻率≤2 Hz 的疏波最為常用,占總數的39.1%。疏密波的頻率存在多種組合,無統一標準。8 篇文獻未說明斷續波輸出的脈沖頻率,其余4 篇的頻率均不超過30 Hz。詳見表3。

表3 頻率使用頻次

2.3.1.3 刺激強度

有7 篇文獻描述為“耐受”,7 篇文獻描述為“耐受且肌肉收縮或跳動”,3 篇文獻描述為“舒適或適宜”,1 篇文獻描述為“耐受偏弱”,4 篇文獻未說明強度。電針刺激強度大多是以患者耐受為度或需見到肌肉收縮、跳動,占總數的63.6%。詳見表4。

表4 電針刺激強度

2.3.2 電針治療時間

2.3.2.1 單次治療時間

16 篇文獻為30 min,3 篇文獻為20 min,2 篇文獻為40 min,1 篇文獻未說明時間。電針單次治療時間多不超過30 min,主要為20 或30 min,占總數的86.4%。詳見表5。

表5 單次治療時間

2.3.2.2 療程

11 篇文獻的治療天數在20～29 d,4 篇文獻的治療天數在10～19 d,3 篇文獻的治療天數在30～39 d,2篇文獻的治療天數在40～49 d,2 篇文獻未進行說明。納入文獻的療程多集中在20～29 d,占總數的50.0%。詳見表6。

表6 電針治療的療程

2.3.3 電針治療PFP 的評價

2.3.3.1 評價工具

有7 篇文獻僅以臨床癥狀與體征進行療效評估,未標明采用的具體評價工具。對其余15 篇文獻進行分析,在療效評價主要指標的選擇上,13 篇文獻選用了House-Brackmann(H-B)面神經功能分級量表,占總數的86.7%,2 篇文獻采用了神經電生理檢測的方法。此外,有3 篇文獻選用了面神經麻痹程度分級量表,3 篇文獻選用了中醫證候積分,1 篇文獻選用了神經電生理檢測,1 篇文獻選用了Sunnybrook 評分,1 篇文獻選用了面部殘疾指數(facial disability index, FDI)評分,1 篇文獻選用了鐙骨肌反射,作為療效評價的次要指標。詳見表7。

表7 評價工具的使用頻次

2.3.3.2 療效評價

有20 篇文獻報道了總有效率、痊愈率,6 篇文獻觀察并記錄了電針治療過程中出現的不良反應,5 篇文獻報道了痊愈所需時間或治療次數,2 篇文獻進行了隨訪評價。詳見表8。

表8 納入文獻的療效評價

2.3.4 療效比較結果

納入文獻有10 項研究將兩種波形相比較,在比較疏密波和連續波的7 項研究中,4 項研究結果(57.1%)顯示疏密波療效優于連續波;3 項研究結果(42.9%)顯示無明顯差異。比較斷續波和連續波的3 項研究結果均指出斷續波的療效優于連續波(見表9)。在比較連續波、疏密波、斷續波的5 項研究中,3 項研究結果(60.0%)顯示三者差異無統計學意義,2 項研究結果(40.0%)指出斷續波的療效優于連續波和疏密波。比較低頻疏密波和高頻疏密波的2 項研究結果均顯示頻率為2/10 Hz 的疏密波療效優于10/50 Hz 的疏密波。比較兩種波形結合應用與單用一種波形的5 項研究結果均顯示兩種波形聯合運用的療效優于單用一種波形(見表10)。

表9 兩種波形相比較

表10 兩種波形聯合使用與單用一種波形相比較

3 討論

中醫學認為面癱的發生主要有外感和內傷兩方面因素,內傷多與勞作過度、起居失常致機體正氣不足有關,面部脈絡空虛,衛外不固;外感則為風寒或風熱之邪乘虛而入,中面部經絡,或因頭面部外傷,導致氣血痹阻,瘀血阻絡[40]。其發病主要與手足陽明和手足太陽經筋的功能失調有關,筋肉縱緩不收,故出現口眼歪斜。電針是臨床治療PFP 常用的手段之一,有研究[41]通過數據挖掘發現電針療法在治療PFP等13種周圍神經病變的有效率達90%以上,可見其療效顯著。與傳統針刺相比,電脈沖能夠精準地調節波形、頻率、刺激強度等參數,以達到不同的刺激量,操作更為客觀。電針的應用常能替代手法行針,節約人力,提高臨床效率,因而目前在臨床上廣受推崇。

3.1 電針的刺激參數

電針的刺激參數主要包括波形、頻率和刺激強度。現有將電針的連續波與疏密波進行比較的文獻最多,占比31.8%。將連續波、疏密波、斷續波三者相比較以及將兩種波形聯合使用與單用一種波形相比較的文獻各占22.7%。將連續波與斷續波進行比較的文獻占13.6%。未來還需開展科學嚴謹、試驗設計更完善的波形比較研究以探尋最佳波形及波形組合。

臨床在應用連續波時,使用頻次最高的頻率為≤2 Hz,占比39.1%。疏密波的頻率選擇多樣,對疏波、密波的具體頻率無明確標準,存在多種頻率的組合。斷續波的頻率均不超過30 Hz。今后還應進一步研究連續波、斷續波的適宜頻率范圍以及疏密波的頻率組合方式。

目前臨床試驗中對刺激強度的描述大多是以患者耐受、舒適為度或以見到肌肉收縮、跳動為度,這種描述方法較為模糊,且不同年齡段患者對電針的敏感度、耐受度不同。納入文獻普遍對具體刺激強度的精確數值或范圍區間缺少說明,不便于后期進行數據統計與量化分析。納入文獻中涉及以患者耐受為度的刺激強度占比63.6%,刺激強度是否在患者耐受的范圍內越大療效越好,亦或是達到某一電流強度時即可發揮滿意療效。刺激強度過大是否會造成面神經損傷加重以及后遺癥的發生,對此相關報道較少。

不同電針參數的組合對機體產生的效應不同[42],當前對電針治療PFP 的參數研究多停留在單因素方面,對不同參數組合的研究相對較少。未來還需對電針刺激參數的量化深入研究,尋找治療PFP 的適宜參數以及最佳參數組合,從而更好地指導臨床實踐。

3.2 電針的治療時間

治療時間包括電針單次的治療時間和總治療療程。本研究結果顯示,納入文獻的單次治療時間大多集中在30 min 以內,最長不超過40 min,主要為20 或30 min,占比86.4%。總療程最短為10 d,最長為42 d。多集中在20～29 d,占比50.0%。電針效應不會隨著治療時間的延長而持續增加[43],是否可得出最有效的單次治療時間與最佳治療療程,提高臨床效率,則有待進一步研究。

3.3 評價工具的選擇

在評價PFP 療效的過程中,量表因其操作相對簡單而被廣泛應用。目前臨床常用的量表有H-B 分級量表、Sunnybrook 面癱分級系統、面神經麻痹程度分級量表、FDI 評分等,這些量表在評價PFP 靜態、動態、繼發性損害、社會心理狀態等方面的側重點不同[44],各自具有優勢與不足。H-B 分級量表因其可信度較高且便于使用,已成為目前臨床評價PFP 最常用的量表之一,納入文獻的大部分研究將其作為療效評價的主要指標,占比86.7%。然而H-B 分級量表存在難以反映細微變化,靈敏性欠佳的缺點,且不能反映患者的生活能力及心理狀態等。可見納入研究的評價重點主要圍繞患者面部的病理變化,對其生活質量與心理健康的評估相對有所欠缺。隨著神經電生理檢測技術的不斷發展與成熟,面肌電圖、神經電圖、瞬目反射、神經興奮性試驗等檢查方法可為面神經功能提供更加客觀、準確的定量評估,僅3 項研究采用了這些方法。臨床面癱評價量表對各維度的評價能彌補H-B 等量表忽略的信息,且具有良好的可行性和反應性[44]。后續研究應深入探索各評價工具的優缺點,從而篩選出更優化的方式作為PFP 的評價指標。

3.4 不同參數的療效差異

在將兩種波形相比較的10 項研究中,7 項研究比較了疏密波和連續波的療效差異,結果顯示疏密波療效優于連續波的研究占比57.1%;結果表明兩者無明顯差異的研究占比42.9%。3 項研究比較了斷續波和連續波的療效差異,結果均指出斷續波的療效優于連續波。可見疏密波與斷續波相較連續波的有效性更高,但未有研究將疏密波和斷續波的療效進行兩兩比較。5 項研究比較了連續波、疏密波、斷續波間的療效差異,60.0%的研究結果顯示三者差異無統計學意義,40.0%的研究結果指出斷續波的療效最為顯著,優于連續波和疏密波,而連續波和疏密波間差異無統計學意義。5 項研究比較了兩種波形結合應用與單用一種波形的療效差異,具體有以下3 種方式,即交替使用、分期使用、分部使用,結果均顯示將兩種波形結合運用的療效優于單用一種波形,為臨床在波形的選擇上提供了思路,多種波形應如何組合療效更佳也是今后研究的重點。此外,有2 項研究比較了低頻疏密波和高頻疏密波的療效差異,結果均顯示恢復期頻率為2/10 Hz 的疏密波療效優于10/50 Hz 的疏密波。然而由于納入的部分研究在試驗設計上存在不足,如隨機對照試驗未說明盲法、樣本量較小等,一定程度上會降低研究結果的可信度。因此對于選擇何種波形及組合、電針頻率與電刺激強度能達到更好的臨床療效,現階段尚不足以得出確切結論。

3.5 本研究的局限性

本研究在進行范圍綜述的過程中存在一些局限性。首先,納入的所有研究均在中國開展。5 篇文獻(22.7%)為碩士論文,6 篇文獻(27.3%)發表在普通期刊,11 篇文獻(50.0%)發表在核心期刊。其次,納入的各研究對PFP 的病程分期以及具體的時間界定不完全統一。部分研究存在樣本量較小等問題,可能會對研究結果造成一定影響。此外,僅2 項研究進行了隨訪評價,其余研究均缺乏隨訪數據,故本研究無法對電針不同參數治療PFP 的遠期療效進行分析。

4 總結與展望

本研究對不同電針參數在PFP 臨床應用的研究現況進行了總結分析,發現電針對于PFP 的臨床治療是有效的,但關于不同的電針參數治療PFP 的臨床研究證據較少,且部分研究在試驗設計上存在不足,故對于選擇何種電針波形、頻率與刺激強度療效更佳,尚需要更多高質量的研究加以驗證。

未來還需加大臨床樣本量的收集,進一步完善試驗設計,開展科學嚴謹、高質量的臨床研究,從而使研究結果更具有說服力。并將PFP 的病程分期標準進行統一,避免因分期不統一而產生歧義,同時也利于對分期治療PFP 進行深入探索。在今后的臨床試驗中,可選擇更優化的量表作為療效評價的主要指標,并根據患者病情選用合適的神經電生理檢測方法,從而獲得更客觀、全面、準確的評價結果。此外,除對患者近期的療效進行評價,還需跟進觀察患者遠期的恢復情況,特別是電針在急性期介入的患者,需對有無面肌痙攣、聯帶運動、“鱷淚征”等后遺癥的發生進行隨訪,并統計后遺癥的發生率,方能對電針治療PFP 的遠期療效以及安全性進行有效評估。目前關于不同電針參數治療PFP 與分期治療PFP 的研究多為小樣本量的臨床觀察或專家經驗總結[45-47]。未來對電針治療PFP 的研究仍需深入,通過探尋電針最佳參數組合及分期施治的規律,制定規范化、標準化的電針治療方案在臨床上推廣應用。根據PFP 不同時期的病理變化特點,適時調整電針參數,從而提高療效并縮短療程,更好地促進面神經功能恢復,降低后遺癥的發生率,最大程度發揮電針治療該病的優勢。