隱形矯治器前導下頜對骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構的影響分析

鄧旭霞 周美娟 徐巍巍

[摘要]目的：探討隱形矯治器前導下頜對骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2018年6月-2019年1月骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者96例，根據(jù)患者意愿分為隱形組（n=46）和雙牙合墊組（n=50），隱形組予以隱形矯治器治療，雙牙合墊組采用雙牙合墊矯治器治療。治療后比較兩組患者臨床療效、上下頜骨骨性改變、軟組織指標、前牙深覆蓋及磨牙遠中關系指標及面部美學結構。結果：治療后隱形組和雙牙合墊組ABO平均得分、上下頜骨骨性改變、軟組織指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隱形組覆蓋減小骨性、牙性因素、磨牙關系改善骨性、牙性占比分別為66%、33%、67%、32%；牙合墊組分別為58%、42%、67%、33%，覆蓋減小骨性因素隱形組高于雙牙合墊組，牙性因素隱形組低于雙牙合墊組（P＜0.05），其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后隱形組后咬肌厚度、R值隱形組高于雙牙合墊組（P＜0.05）。結論：隱形矯治器及雙牙合墊矯治器治療骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者均能有效促進下頜骨的生長發(fā)育，改善上下頜間關系，但隱形下頜前導矯治器更符合面部外觀美學標準。

[關鍵詞]隱形矯治器；Ⅱ類錯牙合畸形；面部美學結構；雙牙合墊矯治器；前導下頜

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0141-05

Analysis of the Influence of the Mandible Guided by the Invisible Appliance on the Facial Aesthetic Structure of the Patients with Bone Class Ⅱ Malocclusion

DENG Xuxia，ZHOU Meijuan，XU Weiwei

（Department of Stomatology，Hebei CNPC Central Hospital，Langfang 065000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of invisible mandibular leading appliance on the facial aesthetic structure of patients with skeletal class Ⅱ malocclusion. Methods? A total of 96 patients with skeletal class Ⅱ malocclusion from June 2018 to January 2019 in the author's hospital were selected and divided into invisible group （n=46） and double bite pad group （n=50） according to patients' wishes. The group was treated with invisible mandibular leading appliance， and the double occlusal pad group was treated with double occlusal pad appliance. After treatment， the clinical efficacy， bony changes of maxilla and mandible， soft tissue indexes， deep coverage of anterior teeth， distal molar relationship indexes and facial aesthetic structure were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in ABO average score， maxillary and mandibular bone changes， and soft tissue indexes between the invisible group and the double-bite pad group after treatment （P＞0.05）. In the invisible group， the proportions of osseous and dental factors were reduced by 66% and 33%， respectively， and the proportions of osseous and dental factors were improved by 67% and 32% respectively in the molar relationship; in the occlusal pad group， the proportions were 58% and 42%， respectively 67%， 33%， the coverage reduction in the invisible group with bony factors was higher than that in the double occlusal pad group， and the invisible group with dental factors was lower than the double occlusal pad group （P＜0.05）. There was no significant difference among the other groups （P＞0.05）. After treatment， the thickness and R value of the posterior masseter muscle in the invisible group were higher than those in the double occlusal pad group （P＜0.05）. Conclusion? Invisible mandibular leading appliance and double occlusal pad appliance can effectively promote the growth and development of mandible and improve the relationship between mandible and mandibular in patients with skeletal class II malocclusion， but invisible mandibular leading appliance is more in line with the aesthetic standards of facial appearance.

Key words： invisible appliance; class Ⅱ malocclusion; facial aesthetic structure; double occlusal pad appliance; forward mandibular positioning

骨性Ⅱ類錯牙合畸形是一種由先天、后天等多種因素引起的錯牙合畸形，表現(xiàn)為前牙深覆牙合深覆蓋，磨牙遠中關系等，并伴有水平向和垂直向關系不調(diào)，嚴重影響患者咬合關系及面部美學結構及功能[1-2]。故上頜磨牙遠側(cè)化，協(xié)調(diào)上下咬合關系，恢復患者面部美學是治療的關鍵。雙牙合墊矯治器能通過咬合時產(chǎn)生的斜面引導力促進頜骨改建，矯治頜間關系，是矯治骨性Ⅱ類錯牙合畸形的常用矯治器，但其存在美觀度及舒適感差等不足。而隨著患者對正畸治療美觀性要求的提高，雙牙合墊矯治器已難以滿足患者正畸治療美觀性的要求[3-4]。隱形矯治器矯治技術是一種基于計算機輔助設計程序的新興正畸矯治技術，可通過Invisalign系統(tǒng)實現(xiàn)正畸治療的數(shù)字化過程[5]。從獲取牙弓的3D模型開始，使用軟件模擬矯治過程，并在所有表面上固定牙齒并施加適當?shù)牧刂蒲例X運動。在Caruso S等[6]的研究中指出隱形下頜前導矯治器可將上頜骨遠中至2～3 mm處而無明顯的近遠中傾翻運動。Harris K等[7]的研究中還指出隱形矯治器可以通過上頜磨牙遠側(cè)提供Ⅱ類矯正。但其是否可改善骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構，尚需進一步驗證。為此，本研究納入96例骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者，旨在探討隱形矯治器前導下頜對骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年6月-2019年1月骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者96例，根據(jù)患者意愿分為隱形組（n=46）和雙牙合墊組（n=50），隱形組予以隱形下頜前導矯治器治療，雙牙合墊組采用雙牙合墊矯治器治療。雙牙合墊組男31例，女19例，年齡12～18歲，平均年齡（15.24±2.10）歲。隱形組男26例，女20例，年齡12～18歲，平均年齡（16.04±1.84）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①為骨性Ⅱ類1分類錯牙合畸形[8]，前牙覆蓋≥5 mm；②雙側(cè)磨牙為遠中關系或者完全遠中關系，恒牙列、上下牙列完整；③首次接受正畸治療；④家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①骨代謝性疾病或影響骨代謝的疾病；②服用鐵劑、激素、化療藥物者；③牙體、顳下頜關節(jié)疾病。

1.3 方法

1.3.1 雙牙合墊組：使用雙牙合墊矯治器治療，分兩個階段。取模型，咬牙合重建：CBCT（飛利浦電子股份有限公司，荷蘭）拍攝口腔全景片及側(cè)位片，進行矯治方案的設計及矯治器的制作。矯治器主要組成部分：上下頜牙合墊、斜面導板、固位體；下頜前導裝置：斜面導板；下頜前導裝置位置：上下頜分別位于上下第一磨牙和第二前磨牙之間的合面；下頜前導方式：一次前導，下頜垂直向及矢狀向伸展量之和為8～10 mm；固位系統(tǒng)：后牙區(qū)金屬卡環(huán)、前牙鄰間鉤。戴用方法：患者試戴1周并無不適感，第2周開始全天佩戴，第3周早晚順時針旋轉(zhuǎn)擴弓螺旋半圈，快速擴弓兩周。1個月后每兩周調(diào)磨1次上頜磨牙區(qū)牙合墊1～2 mm以利下磨牙伸長。治療結束指標：尖牙、雙尖牙及磨牙均為中性關系或中性偏近中關系；前牙達到淺覆牙合、淺覆蓋；后牙有穩(wěn)定接觸且下頜不能后退至后縮咬合位。

1.3.2 隱形組：使用隱形下頜前導矯治器治療。正畸治療前取硅橡膠印模，CBCT拍攝口腔全景片及側(cè)位片，進行矯治方案的設計及矯治器的制作。矯治器制作完成后粘接附件，指導患者佩戴，囑患者每日佩戴時間不低于20 h。矯治器主要組成部分：上下頜牙合墊、強化精密翼托、附件；下頜前導裝置：強化精密翼托；下頜前導裝置位置：上下頜分別位于上下第一磨牙和第二前磨牙之間的頰側(cè)；下頜前導方式：分次前導；前導量為2 mm/次；固位系統(tǒng)：矯治器包裹牙面及附件。矯治共分三個階段，下頜前導預備階段、下頜前導階段、標準治療階段。整個矯治過程中4周復診1次，并保持口腔衛(wèi)生。治療結束指標為隱形下頜前導矯治器治療階段所有矯治器戴用完畢。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效：正畸治療結束后1 d，取印模，采用標準ABO測量尺測量兩組患者咬合關系、牙齒排列、鄰牙接觸關系、覆蓋情況、咬合接觸、頰舌向傾斜度、鄰牙邊緣嵴高度、牙根平行度，以最終總分評估治療療效。

1.4.2 頭顱側(cè)位定位片的獲取：于正畸治療前1 d及正畸治療結束后1 d使用Dell計算機Intel core i5-8250U處理器及Dolphin Imaging 軟件獲取患者頭顱側(cè)位定位片，測量患者上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、下頜平面角[FMA（MP-FH）]、上頜平面角（PP-FH）；上唇突度（ULP）、上唇到E線距離（ULEP）、下唇到E線距離（LLEP）、側(cè)貌線與眼耳平面夾角（Z角）及前牙深覆蓋及磨牙遠中關系的牙性及骨性因素改善情況。由兩名專職人員于同一時間段對頭顱側(cè)位定位片進行定點、線距及角度測量。為減小定點及測量誤差，測量人員在兩名高年資正畸醫(yī)生的指導下對每張X線片的測量指標測量3次，每次測量間隔1周，所有測量均在同一電腦上完成。

1.4.3 面部美學結構：于正畸治療前1 d及正畸治療結束后1 d進行測量。面部美學結構由硬組織（顱面骨骼和牙槽結構）和軟組織確定，軟組織主要取決于面部表情肌肉的募集，其中咬肌的厚度與面部美學具顯著相關性，尤其是微笑時。因此，本研究通過測量患者軟組織咬肌厚度及嘴唇運動位移矢量[9]。

1.4.3.1 咬肌厚度測量：使用超聲掃描儀（Pie Medical Scanner 480）7.5 MHz線性陣列換能器測量咬肌厚度，精確到0.1 mm。測量過程中患者頭處于自然頭位，掃描平面垂直于咬肌的插入點，位于房角和顴弓之間。在下頜的每一側(cè)進行兩次肌肉橫切面的測量，記錄肌肉處于收縮狀態(tài)時咬肌橫切面的兩次測量值的平均值。

1.4.3.2 嘴唇的位移矢量測量：使用三維紅外面部跟蹤系統(tǒng)（Smarteye? Pro 系統(tǒng)，SmartEye AB，瑞典哥德堡）和MME軟件動態(tài)記錄嘴唇的位移矢量。囑患者靜坐于椅子上，確保頭部處自然位置，拍攝相關圖片后，記錄嘴唇的位移矢量。位移從三個軸評估，即x軸（水平連合運動）、y軸（垂直連合運動）和z軸（前后連合運動）。記錄從靜止位置到最大微笑變化。并通過計算公式計算三維口腔連合位移。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 臨床療效比較：治療后隱形組和傳統(tǒng)組ABO平均得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 上下頜骨骨性改變比較：兩組患者治療前后SNA、SNB、[FMA（MP-FH）]、PP-FH比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 軟組織指標比較：兩組患者治療前后ULEP、LLEP、ULP、Z角比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 前牙深覆蓋及磨牙遠中關系的牙性及骨性因素改善情況比較：隱形組覆蓋減小骨性、牙性因素占比分別為66%、33%，磨牙關系改善骨性、牙性占比分別為67%、32%；牙合墊組分別為57%、43%，67%，33%，覆蓋減小骨性因素隱形組高于雙牙合墊，牙性因素隱形組低于雙牙合墊組（P＜0.05），其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 面部美學結構比較：治療前兩組患者面部美學結構比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后隱形組后咬肌厚度、R值隱形組高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表4。

2.5 典型病例

2.5.1 隱形組典型病例：患者，男，13歲，因牙列不齊就診，診斷為安氏Ⅱ類，行隱形下頜前導矯治器配合頜間牽引后，治療效果顯著，面型明顯改善。

2.5.2 傳統(tǒng)組典型病例：患者，女，12歲，因牙列不齊、嘴突就診。診斷為安氏Ⅱ類，給予雙牙合墊矯治器配合頜間牽引后治療效果顯著，下頜后縮明顯改善。

3? 討論

雙牙合墊矯治器是矯治骨性Ⅱ類錯牙合畸形的常用方式，但雙牙合墊矯治器面部美觀度難以滿足部分患者要求[10]。因此，需尋找一種既能滿足患者功能性要求，又能提高面部美觀度的正畸矯治技術。近年來，隨著計算機輔助技術的發(fā)展，可拆卸隱形矯治器正畸治療已逐漸被應用于臨床[11]。能根據(jù)患者不同牙齒尺寸、形狀及其他特征進行建模，并通過Invisalign系統(tǒng)實現(xiàn)正畸治療的數(shù)字化過程。在Zhou L等[12]的研究中指出隱形下頜前導矯治器可有效推動磨牙向遠中移動，Al-Jewai T等[13]報道稱隱形矯治器在開闊間隙的同時可使垂直向高度改變，垂直向高度是建立面部美觀度的一個重要部分。因此，筆者推測，隱形下頜前導矯治器可能有助于改善Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構。為驗證上述結論，本研究納入96例骨性Ⅱ類錯牙合畸形，探討隱形下頜前導矯治器對骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構的影響。

數(shù)字化技術的發(fā)展使數(shù)字化正畸技術成為必然。在本研究中經(jīng)治療后隱形組患者臨床療效與對照組無顯著差異，骨組織指標、軟組織指標改變情況組間比較差異也無統(tǒng)計學意義；還觀察到覆蓋減小骨性因素隱形組高于雙牙合墊組，牙性因素隱形組低于雙牙合墊組。表明隱形矯治器治療骨性Ⅱ類錯牙合畸形的臨床療效，對患者骨組織、軟組織指標的影響與傳統(tǒng)矯治器效果相當。但在改善骨性Ⅱ類錯牙合畸形牙牙合覆蓋骨性因素方面隱形下頜前導矯治器優(yōu)于雙牙合墊矯治器。分析認為：雙牙合墊矯治器在矯治過程中通過重建引導骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者下頜前伸，改建髁突，改善盤突窩關系；并利用咬合力、肌張力等阻斷軟硬組織的異常生長，改善磨牙關系，矯治前牙深覆牙合深覆蓋，矯正咬合問題，建立正常覆牙合覆蓋及咬合接觸關系[14-16]。而隱形下頜前導矯治器由上下頜矯治器面的咬合導板組成，咬合時導板的導斜面可引導患者下頜前移，并可利于咬合面的本體接觸使牙齒、骨組織、軟組織等產(chǎn)生功能反應，提高牙牙合覆蓋骨性改變。同時在引導下頜前移時還可擴大牙弓，調(diào)整Spee曲線，矯正錯位牙，通過軟件設計，自動調(diào)整牙合墊，后牙逐步建立咬合，穩(wěn)定頜位。在Dianiskova S等[17]的研究中報道稱隱形下頜前導矯治器在重建咬合，穩(wěn)定性等方面與雙牙合墊矯治器效果相當。Ravera S等[18]研究指出隱形下頜前導矯治器被越來越多地應用于臨床以替代雙牙合墊矯治器進行骨性Ⅱ類錯牙合畸形治療。證實了隱形下頜前導矯治器在治療骨性Ⅱ類錯牙合畸形中的效果。

面部美學結構的影響方面，本研究結果顯示隱形組優(yōu)于雙牙合墊組。證實隱形下頜前導矯治器在矯治骨性Ⅱ類錯牙合畸形時面部美學效果優(yōu)于雙牙合墊矯治器。可能為隱形下頜前導矯治器采用熱壓膜材料對全牙弓進行整體包裹，通過熱壓膜材料變形后回彈力實現(xiàn)三維方向的牙齒矯正，使牙弓長度有效維持，在矯治器上預設轉(zhuǎn)矩減小下前牙傾斜移動，實現(xiàn)對牙齒移動的控制。同時隱形下頜前導矯治器前導下頜過程中壓低前牙，利用垂直向咬合跳躍起穩(wěn)定咬合關系，使前后垂直向關系趨于平衡，提高Ⅱ類錯牙合畸形患者面部組織應力，進而改善面部美學機構，提高美學效果[19]。

綜上所述，隱形下頜前導矯治器及雙牙合墊矯治器治療骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者均能有效促進下頜骨的生長發(fā)育，改善上下頜間關系，但隱形下頜前導矯治器更符合面部外觀美學標準。安氏Ⅱ類錯牙合畸形包括1分類和2分類，但本研究僅納入安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形分類探討，研究結果可能存在偏倚，后期需對安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形進行探討，以進一步驗證本研究結論。

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[收稿日期]2022-03-31

本文引用格式：鄧旭霞，周美娟，徐巍巍.隱形矯治器前導下頜對骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者面部美學結構的影響分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（2）：141-145.