左心室輔助裝置植入患者的術后管理策略

吳青松 董疑 陳良萬

350001 福州,福建醫科大學附屬協和醫院心血管外科 福建省心臟醫學中心

左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)植入已成為終末期心力衰竭的有效治療方法,既可作為心臟移植前或恢復前過渡治療的選擇,也可成為無法進行心臟移植患者的永久性治療。在我國,LVAD植入已被證實具有良好的早期療效[1],是終末期心力衰竭的一種成熟的治療手段,且使用數量正在逐步增加,并呈高速發展態勢[2]。不過,現有術后管理經驗仍然有限,目前國內尚未形成完善的LVAD專家共識或應用指南,絕大部分是參考國外的LVAD指南和循證證據來指導臨床應用[3-4]。因此,制定針對我國患者的LVAD術后管理策略顯得尤為重要。本文即結合本中心LVAD患者植入經驗對術后管理策略進行論述。

1 術后一般情況處理策略

1.1 正性肌力藥物的使用

絕大部分患者術前存在正性肌力藥物依賴,且需要靜脈給藥支持,甚至依賴短期的機械輔助支持。因此,術后正性肌力藥物的使用十分關鍵,它可通過增加心肌收縮力和心排血量,改善或預防右心功能衰竭和低心排血量綜合征[5]。一般建議患者術后使用腎上腺素靜脈微量泵,泵速為0.02～0.20 μg·kg-1·min-1,多巴胺靜脈微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1,多巴酚丁胺靜脈微量泵泵入3～6 μg·kg-1·min-1。之后,根據床旁超聲心動圖評估心功能情況酌情予以逐漸減量至停用正性肌力藥物。正性肌力藥物的選擇和劑量應根據患者的具體情況和藥物的特點進行個體化調整,以達到最佳的效果和最小的不良反應。

1.2 平均動脈壓和肺動脈壓的管理

平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)控制的重要性在LVAD植入后患者中已被廣泛認可,但目前術后MAP控制目標值尚無統一標準[6]。2010年,Swetz等[7]提出LVAD植入后患者MAP控制目標為70～80 mmHg。2013年,國際心肺移植協會(ISHLT)在機械循環支持指南中提出將MAP維持在80 mmHg以下[8]。研究結果顯示,將MAP控制在90 mmHg以下,LVAD植入后血栓形成及腦卒中的發生率降低[9]。現有研究建議,LVAD植入后將MAP控制在80～85 mmHg,并指出當MAP<60 mmHg時有低灌注風險,因此推薦70～90 mmHg為MAP最佳目標值[10]。MAP的管理主要依賴于藥物治療,而藥物治療的選擇和劑量應根據患者的血壓、LVAD參數、心功能和腎功能等因素來調整,以達到最佳的血流動力學效果[11]。

肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)是反映LVAD患者右心室功能和肺血管阻力的重要指標,過高的PAP會增加右心室負擔,導致右心功能衰竭的發生和加重,同時也會影響LVAD的流量和有效排出量。因此,LVAD植入后應維持一個適當的PAP水平,一般推薦為20～25 mmHg的平均PAP或10～15 mmHg的肺動脈楔壓。大多數終末期心力衰竭患者不僅存在左心功能障礙,同時也存在肺血管阻力增大、PAP升高等。LVAD植入后患者左心功能雖得到快速改善,但肺動脈高壓成為其早期管理的棘手問題,若處理不當,可能導致LVAD植入后繼發右心衰竭(right heart failure,RHF)和血流動力學紊亂。一旦患者出現RHF,正性肌力藥物和血管舒張藥物的有效性則受限,在緊急情況下需要使用右心室輔助裝置(right ventricular assist device,RVAD),增加了患者的死亡風險。因此,術后常規降低PAP治療是非常關鍵的。本中心的治療體會是使用曲前列尼爾注射液微量泵0.625～2.500 ng·kg-1·min-1泵入聯合一氧化氮10～20 mg/L吸入。大量研究也表明,一氧化氮是一種有效的、特異的肺血管擴張劑,在肺血管阻力升高的LVAD植入后患者中,吸入一氧化氮可顯著降低PAP,增加LVAD流量,已成功用于LVAD植入后肺動脈高壓的治療[12-14]。

目前,治療肺動脈高壓的藥物有前列環素衍生物、5-磷酸二酯酶抑制劑和內皮素受體拮抗劑等,曲前列尼爾作為前列環素衍生物,在臨床上已廣泛運用于肺動脈高壓的治療中[15-16]。其作用機制是通過抑制磷酸二酯酶-5的活性,使環磷酸鳥苷和環磷酸腺苷的濃度升高,促進血管平滑肌松弛和擴張,降低肺動脈阻力,增加心排血量,減輕心臟負荷,從而緩解肺動脈高壓[17]。因此,曲前列尼爾的使用不僅可降低肺動脈高壓,在預防LVAD植入后發生RHF中也有積極作用。

1.3 心室容量平衡的管理

LVAD的植入會改變心臟的血流動力學,影響左、右心室的前、后負荷和收縮功能[18]。因此,術后需要根據患者的臨床狀況和血泵參數,調整液體管理和血管活性藥物,以維持心室的容量平衡和充分的器官灌注。一般來說,LVAD植入后左心室的前負荷會降低、后負荷會增加,而右心室的前負荷會增加、后負荷會降低。因此,需要避免過度的液體負荷或失水,以及過高的PAP或體循環阻力。具體的液體管理和血管活性藥物的選擇和劑量,需要根據患者的MAP、心率、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、尿量、血氣分析、血清電解質、血紅蛋白等指標,以及血泵參數和超聲心動圖結果,進行個體化調整[19]。在LVAD植入后早期,左、右心室的容量平衡至關重要,每日通過經胸超聲心動圖評估LVAD植入患者的左、右心室大小、室間隔位置及厚度、左心室射血分數、心臟各瓣膜的形態、開閉和反流等情況進行LVAD泵速調節,以達到最佳的血流動力學效果和最小的并發癥風險。一般來說,泵速越高泵的流量越大,左心室的容量越小,反之亦然。泵速過高時,會使容量卸載增加引起左心室過度收縮導致室間隔左移位,這可能引發RHF[18],而且還會破壞血細胞,并可能引起主動脈瓣關閉不全、泵血栓、腦梗死等并發癥。泵速過低時,左心室過度擴張會引起二尖瓣反流、心律失常等并發癥。因此,需要在保證足夠的器官灌注的前提下,選擇合適的泵速,以避免左心室過度收縮或過度擴張。而泵速需要根據患者的血壓、血泵參數(如流量、動脈壓差、MAP、功率等)及超聲心動圖結果等,進行個體化調整。其最終目標值,是使左心室在舒張末期輕微擴張,而在收縮末期完全收縮,同時保持主動脈瓣的周期性開閉。調節LVAD裝置泵速時,在注意肺動脈楔壓和中心靜脈壓的同時,應注意實時經胸超聲心動圖評估室間隔位置,確保室間隔居中,因此術后經胸超聲心動圖的運用也是至關重要的[20]。

1.4 抗凝治療

LVAD植入后與血液相互接觸,使機體的凝血系統和血小板激活,因此容易形成血栓[21]。建議所有LVAD植入患者使用全身抗凝,以降低LVAD自身血栓形成及全身血栓栓塞事件的發生[22]。基于目前國內對LVAD植入后抗凝方案的研究相對較少,沒有足夠的證據支持一種特定的抗凝或抗血小板方案的優越性,不同的機構和地區可能有不同的實踐,結合國外現有的抗凝經驗也是可取的[23]。本中心的經驗是在術后早期使用肝素鈉進行抗凝,并將活化凝血時間維持在180～220 s,之后橋接口服華法林抗凝,維持國際標準化比值在2.0～2.5,當患者血小板計數恢復正常且無出血傾向時加用阿司匹林100 mg/次,1次/d。出院后長期口服華法林(維持國際標準化比值2.0～2.5)和阿司匹林[24],已顯示出具有良好的抗凝效果[1]。

2 術后特殊情況處理策略

2.1 RHF的處理

LVAD植入后全身血流量增加,從而增加了靜脈回流和右心負荷,易導致RHF。RHF的特征是右心室難以驅動肺循環,并伴有靜脈充血的跡象,如中心靜脈壓升高、外周水腫、肝腎功能惡化和腹腔積液。RHF是LVAD植入后常見且嚴重的并發癥,約20%～40%的患者在LVAD植入后早期發生RHF[25]。LVAD植入后RHF與圍手術期死亡率增加、住院時間延長及心臟移植后更低的生存率相關[26-27]。因此,處理RHF至關重要,本中心的初步臨床體會如下:(1)對于存在肺動脈高壓的患者,積極降低PAP、肺阻力治療,提倡運用一氧化氮吸入和曲前列尼爾靜脈注射綜合處理;(2)調節LVAD泵速時,在注意中心靜脈壓和肺動脈楔壓的同時,應注意室間隔位置,保證室間隔居中,即通過經胸超聲心動圖來調節LVAD轉速確保室間隔居中,實現左右心室的平衡;(3)當出現緊急情況時,可考慮使用RVAD或動-靜脈體外膜氧合(arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation,A-V ECMO)進行支持。但在理想情況下,施行RVAD植入的決定是在LVAD植入術中做出的,而不是在已確定繼發了嚴重的右心功能衰竭伴灌注不足的多器官衰竭之后[27]。

2.2 出血及血栓的處理

LVAD的植入與出血并發癥和血栓栓塞事件的高風險相關。出血是最常見的并發癥,發生率為30%～60%。LVAD植入后需要終身抗凝治療以降低泵血栓形成的風險。而這種積極的抗凝治療易使這些患者面臨高出血風險[9]。有文獻指出,LVAD植入后由于裝置與血液的相互作用、血流動力學改變、獲得性凝血異常及口服抗凝劑和抗血小板藥的長期抗凝治療需要,導致了止血平衡的改變,特別是血管性血友病因子和血小板功能的改變[28]。在患者出現出血傾向或臨床癥狀時,應緊急評估,減少藥量、停藥和(或)使用凝血因子等止血藥,在所有出血病例中,首先應考慮對出血部位進行探查和治療。對于消化道出血患者,在出血量較大、紅細胞下降嚴重時,應考慮補充凝血因子及輸注紅細胞,在國際標準化比值升高的情況下,使用拮抗劑對抗凝藥進行拮抗,并仔細監測設備參數及血紅蛋白等。針對出血性腦卒中患者,建議立即停止抗凝并使用拮抗劑對抗凝藥進行拮抗,完善必要的影像學檢查,明確出血量,并請神經外科評估,在出血治愈后,建議停用阿司匹林。

泵血栓形成和缺血性腦卒中是LVAD植入患者最嚴重的血栓栓塞并發癥,死亡率高達50%[29]。由于左心室輔助功能衰竭以及繼發危及生命的血流動力學紊亂、心原性休克和死亡的風險增加,需要緊急處理,建議首選肝素和溶栓藥物單獨或聯合使用,最終的治療選擇是再次手術更換LVAD或心臟移植。LVAD植入后的神經系統事件(缺血性/出血性腦卒中)發生率為13%～20%[30]。因此,應嚴格遵循LVAD植入后抗凝及抗血小板方案,但需要注意評估血管性血友病因子活性和血小板功能,注意監測國際標準化比值,并且維持足夠的LVAD流量對預防腦卒中很重要[31-32]。

值得一提的是,導致出血或血栓事件的因素可能與患者自身、LVAD或外部因素有關。這些因素之間的相互作用決定了患者是否會發生出血或血栓事件,這需要進一步深入探究。

2.3 感染的處理

感染是LVAD植入后的嚴重并發癥,發生率為25%～80%不等[33-34]。LVAD植入相關感染包括LVAD系統出口部位皮下軟組織感染、裝置相關感染以及瓣膜性感染性心內膜炎。其臨床表現可多種多樣,常見體征和癥狀有寒戰、持續發熱、白細胞計數升高、血細菌培養陽性、泵體及瓣膜周圍贅生物形成、線纜出口部位滲血、滲液、疼痛、紅腫和壞死。其中,LVAD系統出口部位皮下軟組織感染是LVAD植入相關感染最常見的部位。

感染的治療取決于疑似感染部位和疾病嚴重程度,由于LVAD植入后患者本身可能存在全身系統性功能失調,在植入后早期出現的感染,給予經驗性的抗感染治療是至關重要的。我們建議當懷疑感染時,應對患者進行全面評估,包括全面的體格檢查。對于非LVAD植入相關感染的來源,如呼吸機相關性和導管相關性感染(尿路感染、中心靜脈置管感染、傷口引流管感染等),應進行胸部X線片、血液、尿液及導管尖端細菌培養,血液細菌培養最好做2次以上,并在患者出現寒戰時抽血。當懷疑有傷口或線纜傳導系統感染時,應清洗消毒相應部位,使其干燥,若存在滲血、滲液,及時進行細菌培養。在細菌培養結果未報時,可經驗性使用廣譜抗生素治療,抗生素的選擇應考慮患者所處重癥監護室或普通病房的微生物耐藥模式,對于多次入院患者,可結合患者的抗生素史或曾經的細菌培養進行抗菌治療。待細菌培養結果回報后,根據藥敏結果對抗生素進行相應的調整。

對于泵體的感染以及嚴重的瓣膜性感染性心內膜炎,進行瓣膜修復或置換會帶來很高的并發癥發生率、感染復發率及死亡風險,在沒有更好的選擇時則會選擇更緊急地進行移植或更換受感染的LVAD,但不幸的是,絕大部分患者無法及時獲得供體心臟。因此在許多情況下,面對LVAD植入相關感染的治療是個體化的,其治療所需的時間也是不確定的,對于局部、淺表感染,通常應繼續使用敏感抗生素治療,局部必要的清創消毒、通暢引流直至愈合。當懷疑泵體感染或感染性心內膜炎時,應至少持續使用抗生素,并建議取出感染的裝置及更換或進行緊急心臟移植,面對瓣膜性感染性心內膜炎,建議徹底清除瓣膜贅生物,并對損壞的瓣膜進行修復或置換。在感染裝置或感染灶解除后,應繼續靜脈抗菌治療至少2周。

2.4 急性腎功能不全的處理

急性腎功能不全(acute kidney injury,AKI)是LVAD植入患者中常見的并發癥,發生率為25%～35%,其中10%～15%的患者需要血液透析治療[35]。LVAD植入后發生AKI的機制仍不明確[36]。我們分析:當紅細胞通過LVAD時,由于機械應力引發持續的低水平溶血,可能導致色素腎病,也有可能是因為血管性血友病因子多聚體在通過LVAD時發生碎裂、動靜脈畸形出血或嚴重出血導致有效血容量降低,促使AKI的發生率增加。也有文獻指出,LVAD植入后發生RHF的患者,大約20%～50%會出現AKI[37]。因此,我們建議LVAD植入后:(1)應維持高MAP和冠狀動脈灌注率[38];(2)必要時可使用正性肌力藥物支持,避免使用腎毒性藥物,監測MAP并通過利尿劑或體外超濾將中心靜脈壓維持在8～12 mmHg之間;(3)在嚴重RHF患者中,RVAD植入可幫助減少靜脈充血,改善腎臟灌注。

2.5 室性心律失常的處理

LVAD植入后早期有20%～25%的患者發生持續的室性心律失常(>30 s),最常發生于術后前2周[39-40]。室性心律失常可嚴重影響左心室排血導致左心室充盈,使得LVAD吸引大量血液進入泵腔,引起心房或血管的阻塞,此時應通過經胸超聲心動圖或經食管超聲心動圖評估室間隔位置,排除泵體負壓抽吸事件,特別是當室性心律失常伴有血流減少時,我們可以通過調整泵速來調節[41]。室性心律失常也可能由代謝紊亂、右心室缺血相關性擴張或右冠狀動脈損傷/閉塞引起[38]。此時,應注意關注患者的電解質及心肌酶譜情況,并維持電解質平衡。

3 小結

LVAD的臨床應用改變了終末期心力衰竭現有的治療方式。相較于心臟移植,LVAD在終末期心力衰竭患者中的使用適應證大大增加,并且顯著降低了心力衰竭的病死率。然而,LVAD植入后也存在著較高的術后并發癥發生風險。因此,采取積極的術后管理策略可以有效預防并發癥的發生,這對于改善LVAD植入患者的預后至關重要。

利益沖突：無