經皮椎體強化術后鄰近椎體骨折影響因素的Meta分析

張智龍, 崔玉石, 吳紅飛, 陳天鑫, 楊勝平, 高 云, 朱瑜琪

(中國中醫科學院眼科醫院, 北京 100040)

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是普遍存在的公共健康問題,全球OP的患病率估計為18.3%[1]。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)是OP最常見的并發癥,也是OP的標志之一[2-3]。OVCF患者除腰背痛、后凸畸形、身高下降外,常伴有肌肉無力、腸梗阻、尿潴留、呼吸功能受損、靜脈血栓栓塞和脊髓受壓等并發癥,對患者生活質量造成極大影響[4]。相關研究顯示OVCF患者死亡率明顯高于同齡對照組,且死亡風險隨骨折次數增加而增加[5]。經皮椎體強化術(percutaneous vertebral augmentation,PVA)主要包括經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經皮后凸成形術(percutaneousky phoplasty,PKP),是OVCF的重要治療方法。研究表明PKP和PVP在糾正脊柱畸形、緩解疼痛、減少OVCF并發癥方面優于保守治療,并且能夠顯著降低OVCF患者的死亡風險[6-7]。然而,鄰近椎體骨折在PVA術后時有發生,是PVA的常見并發癥[8]。近年來,關于OVCF患者PVA術后鄰近椎體骨折相關影響因素的研究不斷增多,但存在單個研究樣本量較少,混雜因素較多等問題,對相關影響因素仍存在較多爭議。本研究對已發表的關于OVCF患者PVA術后鄰近椎體骨折影響因素的相關研究進行Meta分析,以期為臨床預防和減少鄰近椎體骨折的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索:計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫。中文檢索詞包括:骨質疏松性椎體壓縮骨折、椎體骨折、椎體壓縮骨折、再骨折、繼發骨折、再發骨折、新發骨折、危險因素、影響因素、相關因素、因素、相關性等。英文檢索詞包括:osteoporosis vertebral compression fracture、osteoporotic spinal fractures、vertebral compression fracture、percutaneous vertebral augmentation、percutaneous vertebroplasty、percutaneous balloon kyphoplasty、percutaneous kyphoplasty、refractures、re-fracture、new vertebral compression fractures、secondary vertebral compression fractures、recompression、factor等。根據各數據庫特點,采取主題詞結合自由詞的檢索策略,或將上述檢索詞分別在主題、關鍵詞、摘要、題目、全文等檢索項中進行綜合檢索。檢索時限為各數據庫建庫至2023年5月21日。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1文獻納入標準:①研究類型為病例對照或隊列研究;②病例組為接受PVA(PVP或PKP)治療后出現再發骨折且骨折部位為術椎鄰近椎體的OVCF患者,對照組為PVA術后未發生再次骨折的OVCF患者,不限制患者年齡和性別;③采用logistic回歸分析獲得PVA術后鄰近椎體骨折的影響因素,優勢比(odds ratio,OR)及95%置信區間(confidence interval,CI)數據完整。

1.2.2文獻排除標準:①綜述、個案報告、新聞、動物實驗等研究類型不符合者;②重復發表的文獻;③數據不完整、數據無法提取、數據無法利用或存在錯誤的文獻;④研究對象不符或影響因素定義不明確;⑤文獻質量太低。

1.3文獻篩選:由2名研究者獨立篩選文獻,先用NoteExpress軟件對文獻進行管理和查重,再閱讀題名和摘要排除明顯不符合要求的文獻,最后對剩余文獻進行全文閱讀,最終判定是否納入,當意見不統一時請第3位研究者協助裁定。

1.4納入研究數據提取和方法學質量評價:制作數據提取表,提取第一作者姓名、發表年份、研究地區、樣本量、手術方式、影響因素等內容。2名研究者使用紐卡斯爾-渥太華質量評估量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對納入研究進行質量評價,總分為9分,實際NOS評分<6分的文獻將被認定為質量低并予以剔除,如意見不統一時邀請第3名研究者介入判定。

1.5數據統計:應用RevMan 5.4對相關因素OR值及95%CI進行效應量的合并,以P≤0.05為差異有統計學意義。以Q檢驗和 I2檢驗對研究間的異質性進行量化分析,若P>0.1且I2≤50%,則表明各研究之間不存在明顯異質性,以固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.1或I2>50%,則表明各研究之間存在明顯異質性,分析其異質性來源后采用隨機效應模型進行Meta分析。采用比較兩種效應模型結果的一致性和觀察逐一排除單個研究后其合并結果變化情況的方法進行敏感性分析,以評估結果的穩定性和可靠性。當納入文獻量≥10篇時,運用Stata 17繪制漏斗圖并做 Egger's 檢驗以進行發表偏倚分析。

2 結 果

2.1文獻檢索及篩選結果:初步檢索獲得3029篇相關文獻,查重后得到1851篇,依據納入和排除標準,逐層篩選后最終納入43篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征及質量評價:最終納入的文獻均為病例對照研究,總樣本量為10601,共涉及14個影響因素,經NOS 評分,納入文獻均為高質量文獻(實際NOS評分≥6),納入研究的基本特征及質量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及質量評價

2.3Meta分析結果:高齡、低體質量指數、吸煙、低骨密度、患有糖尿病、合并脊柱側彎、傷椎數較多、骨水泥滲漏、骨水泥注入量過大、椎體高度恢復率偏大、局部Cobb角過度矯正是PVA術后鄰近椎體骨折的危險因素;抗骨質疏松治療可降低PVA術后鄰近椎體骨折的發生率,是其保護因素;尚不能認為女性、患有慢性阻塞性肺疾病與PVA術后鄰近椎體骨折具有相關性(P>0.05)。Meta分析結果具體見表2。

表2 PVA術后鄰近椎體骨折影響因素Meta分析結果

2.4敏感性分析:使用不同效應模型和逐一排除單個研究的方法對異質性檢驗中P≤0.1或I2>50%的影響因素進行敏感性分析。經檢驗,“女性”的合并結果發生實質性改變,表明該因素的Meta分析結果不穩定,其余影響因素的合并結果均未發生實質性改變,表明合并結果穩定,具體見表3。

表3 PVA術后鄰近椎體骨折影響因素的敏感性分析

2.5發表偏倚檢驗:運用漏斗圖和Egger's 檢驗對納入研究數較多(≥10篇)的指標進行發表偏倚分析,結果顯示,高齡(t=2.78,P=0.013)、低骨密度(t=7.13,P=0.001)的漏斗圖左右分布不對稱且Egger's 檢驗P值均小于0.05,表明其可能存在發表偏倚;骨水泥滲漏(t=1.69,P=0.109 )、骨水泥注入量過大(t=0.29, P=0.780)的漏斗圖左右分布較對稱且Egger's 檢驗P值均大于0.05,表明其不存在發表偏倚。見圖2。

圖2 發表偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究結果顯示,OVCF患者PVA術后鄰近椎體骨折的危險因素包括高齡、低體質量指數、吸煙、低骨密度、患有糖尿病、合并脊柱側彎、傷椎數較多、骨水泥滲漏、骨水泥注入量過大、椎體高度恢復率偏大、局部Cobb角過度矯正,保護因素為抗骨質疏松治療。高齡人群骨質形成減少,骨質流失嚴重,加之肌肉力量下降,肌肉對骨骼的保護不足,這些因素均導致高齡患者PVA術后鄰近椎體骨折風險增加。既往研究表明體脂含量高的人群雌激素水平相對較高,較高的雌激素水平對維持和增加骨密度具有積極作用,低體質量指數人群體脂率低,雌激素水平偏低,骨質疏松更為嚴重[52]。低體質量指數人群往往缺乏足夠的骨量及肌肉質量來支持身體負重和維持骨骼健康,PVA術后更易出現鄰近椎體骨折。吸煙可以抑制鈣的吸收和利用,導致椎體骨皮質厚度變薄,從而造成椎體骨強度下降,增加鄰近椎體骨折風險,其中吸煙史越長,骨折發生的風險就越高[39]。骨密度越低表明骨組織結構越差,承受同等負荷時骨密度更低者PVA術后更易發生鄰近椎體骨折。糖尿病可引起骨代謝紊亂,加之長期嚴格控制飲食,常導致糖尿病患者鈣攝入不足,使得椎體強度下降嚴重,導致糖尿病患者PVA術后鄰近椎體骨折的風險更高[25]。脊柱側彎導致脊柱力線異常,常使鄰近椎體受到來自強化椎體更大的擠壓力,增加了鄰近椎體發生骨折的風險。傷椎數越多對鄰近椎體的負荷影響越大,多個椎體骨折導致脊柱整體的應力變化更為顯著,使鄰近椎體骨折的發生率增加[22,31]。骨水泥滲漏是PVA常見并發癥,滲漏的骨水泥可通過加速椎間盤退化以降低椎間盤的緩沖作用,產生支柱作用以對鄰近椎體造成不均勻的負荷,機械性刺激相鄰椎體的終板以弱化鄰近椎體強度等機制使鄰近椎體的骨折風險增加。有學者認為骨水泥注入量過大會導致術椎剛度過高,破壞了骨質疏松椎體本來的力學特征,消弱了其的“蛋殼樣”效應,最終導致大部分負荷向相鄰椎體的終板不均勻傳遞 ,使得鄰近椎體更易發生骨折[23],傷椎椎體高度的過度恢復導致周圍軟組織牽張力增高 ,擠壓非骨折區骨小梁,影響非骨折區骨小梁的穩定性和連續性,繼而增加鄰近椎體骨折的發生率[23,25]。局部Cobb角過度矯正可導致鄰近椎體局部應力更加集中,增加PVA術后鄰近椎體骨折風險[15,25]。

本研究納入進行Logistic回歸分析且NOS評分≥6的相關文獻,一定程度上降低了混雜因素的影響,研究結果基本可靠。但也存在局限性:①僅納入公開發表的中英文文獻,可能會造成某些影響因素的遺漏;②部分影響因素納入文獻較少,合并分析的總樣本量較小,這可能對結果的準確性造成一定影響;③納入的研究可能存在一定的發表偏移;④本研究納入的文獻均為病例對照研究,受研究設計類型的限制,可能存在一定的選擇偏倚和信息偏倚。

綜上所述,在臨床實踐中應當充分評估患者發生鄰近椎體骨折的風險,對相關危險因素進行早期針對性干預,PVA手術過程中應盡量減少骨水泥滲漏的發生,依據患者具體情況,計算恰當的骨水泥注入量,同時應適度恢復椎體高度和矯正后凸畸形,而不應過分追求影像學的外觀效果。抗骨質疏松治療是OVCF患者PVA術后鄰近椎體骨折的保護因素,在臨床實踐中應對患者制定規范化的抗骨質疏松治療方案。未來需要開展更多高質量研究以進一步驗證以上結論。