卒中后疲勞研究進展

范樂樂 馬靚 翟懷香 施童

1連云港市第一人民醫院重癥醫學科，連云港 222002；2連云港市第一人民醫院護理部，連云港 222002

卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是卒中后出現的極度疲憊或疲倦的感覺，且通過休息后不會得到改善［1］，是卒中后常見并發癥之一，其患病率為25%～85%［2］。PSF 嚴重影響卒中患者的生活質量和功能恢復［3］，同時也大大增加了家庭成員和護理人員的負擔［4］。現就PSF的流行病學、常用評估工具、影響因素以及治療作一綜述。

流行病學

由于評估工具及研究人群的異質性，關于PSF 的患病率，現有研究報道差異較大。Aali 等［2］的研究表明，PSF 的患病率在25%～85%之間。Cumming 等［5］研究發現，PSF 是一個普遍存在的問題，在隨機效應元分析中，PSF 的發病率約為50%；在后續分析中，4 項亞洲研究發現PSF 的發生率較低，約為35%。Delva等［6］的研究表明，在卒中后的前3個月，PSF的發病率明顯上升；而對卒中半年后進行為期6個月的隨訪發現，PSF 的發病率在第6、9、12 個月趨于穩定。我國關于PSF 的研究相對較晚：現有研究報道，急性期PSF 發生率在24.4%～49.3%之間［7］；吳丹等［8］研究發現，卒中發病6 個月后疲勞的發生率為42.4%；王敏［9］發現，發病第1、3、6 個月PSF 的發生率分別為37.3%、33.3%、30.6%，總體趨于穩定。

評估工具

關于PSF 的評估量表眾多，至今仍沒有公認的診斷標準和客觀測量方法。目前，常用的量表包括疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，FIS）、疲勞評價量表（Fatigue Assessment Scale，FAS）、多維疲勞目錄（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20）、精神疲勞自評量表（Mental Fatigue Scale，MFS）、個人強度目錄（Checklist Individual Strength，CIS）、腦卒中神經疲勞指數量表（Neurological Fatigue Index for Stroke，NFI-Stroke）等。FSS側重于評估身體疲勞［10］；FIS由40個條目組成，填寫時間較長，增加了卒中患者的負擔［11］；FAS 包含10 個條目，評估身體疲勞及精神疲勞［12］；MFI-20 包括全身疲勞、身體疲勞、活動減少、動機減少、精神疲勞5 個維度［13］，與PSF 特性較為契合，目前已被應用于卒中［14］、癌癥、心肌梗死等人群的疲勞研究中，但并沒有在卒中患者中進行專門的工具質量驗證；MFS 僅用于評估精神疲勞［15］；CIS有關同一癥狀的問題重復出現，易使患者厭倦，降低應答率［16］；NFI-Stroke 評估身體疲勞及認知疲勞［17］，但不能完整地描述PSF 疲勞體驗。各量表均具有不足之處，上述評估工具除了MFI-20 以外其余量表均被我國學者引入并應用于卒中人群的疲勞評估及篩查，詳見表1。

表1 常見疲勞篩查工具匯總

影響因素

目前，關于PSF 的發病機制尚不清楚。與疲勞相關的影響因素概括起來包括主要包括人口統計（性別、年齡等）、心理因素（抑郁、焦慮、應對策略和情緒控制）、臨床因素（睡眠、疼痛、中風特征、生物和免疫因素）、社會因素（社會支持、日常生活能力、殘疾和功能）和認知功能幾個方面。

1.人口統計

人口學特征包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、勞動類型、體質量指數、吸煙史等。

關于年齡與PSF 的研究結果不一致：有研究顯示年齡與PSF 無關［18］；一項針對輕微卒中患者的研究發現，年輕患者在卒中后可能更容易發生疲勞［19］。相對于男性患者，女性患者更容易發生PSF［20］。

2.心理因素

卒 中 后 抑 郁（post-stroke depression，PSD）與PSF 相關［21］。一項meta 分析顯示，PSF 與PSD 呈中等正相關關系［22］，這與Douven 等［23］的研究結果一致。Mutai等［24］對PSF進行多因素分析發現，PSD 是PSF 的預測因素。存在焦慮和抑郁的卒中患者更容易出現PSF［25-26］。除抑郁與焦慮以外，情緒控制、應對方式等心理因素與PSF 也存在直接或間接的聯系［27］。雖然具有相同的特征，但二者是獨立存在的。二者在病因學、病理生理學、臨床結局方面均存在差異。病因學方面：PSF與緊張、失眠等情感障礙有關［28］，PSD則與卒中的類型、嚴重程度及復發有關［29］；在病理生理學方面：PSF與皮質興奮性、病變部位、炎癥、免疫應答及基因等因素有關［30］，而PSD 與卒中后認知障礙、功能缺損及神經營養因子改變有關。在臨床結局方面：PSF 與患者肢體活動度呈負相關，而PSD 則與患者認知功能呈負相關。有研究表明，抗抑郁藥不能改善PSF 的狀況［31］；這表明抑郁與疲勞是兩個獨立的癥狀。

3.臨床因素

臨床因素主要包括睡眠、疼痛等。睡眠障礙是PSF 常見的伴隨癥狀。有研究表明，50%～70%的卒中患者存在與睡眠相關的呼吸障礙；睡眠紊亂與PSF 密切相關［19］。研究表明，通過改善睡眠質量，可以減輕卒中患者的疲勞癥狀。伴隨疼痛癥狀的卒中患者更容易發生PSF，且常見于緊張性頭痛或慢性疼痛的患者［32］。但是，有研究發現，對于卒中后1年的患者，疼痛與卒中無相關性［33］。

4.社會因素

Michael 等［34］的研究表明，與非PSF 組患者相比，PSF 組患者的社會支持明顯減少。Wang 等［35］也調查了中國卒中樣本中疲勞與社會支持之間是否存在關聯，結果發現，對家庭功能的滿意度與卒中后急性期疲勞有關；來自不正常家庭的患者發生PSF 的可能性是其他患者的2 倍多。Wei等［29］發現，社會利用程度低是與PSF 相關的一個風險因素。這種關聯在卒中患者入院時和隨訪3個月時都被發現。

5.認知功能

在Jaillard 等［36］的研究中，177 例患者在卒中后15 d 接受了神經心理學檢查，結果顯示，91.5%的患者在至少一個認知領域存在困難，73.4%的患者存在嚴重困難。此外，抑郁和疲勞都與整體認知功能障礙有關。疲勞與不同認知領域（如處理速度、記憶力、注意力）損傷之間的關聯會隨著時間的推移而發生改變：Pihlaja 等［37］觀察到，PSF 與卒中后3 個月和6 個月的處理速度以及卒中后6 個月的記憶有關；Radman 等［38］發現，注意力和整體認知評分與腦卒中后6 個月的疲勞相關系數最高，而語言、長期記憶和執行功能評分與腦卒中后12個月的疲勞相關系數最高。

病理生理學機制

盡管PSF 是卒中后非常常見的一個問題，但PSF 的病理生理學機制仍不確定。目前的研究主要集中在病灶位置以及神經內分泌系統和炎癥因子的失衡。

1.病灶位置

右側病變、丘腦和腦干病變與PSF 的發生密切相關［24］。Wei 等［39］發現，基底節、日冕輻射和內囊部位梗死是中風后3 個月發生PSF 的獨立因素。PSF 與卒中類型密切相關，但與卒中位置無顯著關系［40］。但是，也有研究顯示，卒中類型和部位與PSF無顯著相關性，但可以預測卒中發病后1年內PSF患病率［41］。

2.神經內分泌系統和炎癥因子失衡

神經內分泌系統與炎癥因子失衡也是發生PSF 的可能原因。研究發現，PSF 患者體內去甲腎上腺素及5-羥色胺水平較低，并且與疲勞嚴重程度呈負相關［42］。色氨酸參與5-羥色胺和兒茶酚胺的合成，由于卒中發生后，色氨酸氧化增加，從而導致5-羥色胺和兒茶酚胺合成能力下降。有研究發現，白細胞介素、C-反應蛋白水平與卒中嚴重程度呈負相關［43］。甲狀腺功能特征可預測急性缺血性卒中后的疲勞，提示神經內分泌反應可能在PSF中起作用。

治 療

由于PSF 的發病機制尚不明確，所以哪一種治療更為有效仍不清楚，但主要的治療基本可以分為兩類：藥物治療和非藥物治療。

1.藥物治療

1.1.莫達非尼 莫達非尼是一種非安非他明中樞神經系統興奮劑，具有促進清醒的特性。其廣泛用于治療白天過度嗜睡癥狀患者。莫達非尼通過抗氧化減少神經元中自由基的形成，可促進神經功能恢復，具有神經保護作用。有研究表明，與安慰劑相比，莫達非尼治療PSF 患者6 周后，PSF 的自我報告顯著減少；除疲勞減輕外，患者生活質量顯著改善，但是患者情緒、認知沒有顯著改變［44］。

1.2.硫胺素 硫胺素即維生素B1，是一種水溶性維生素，由植物、真菌和微生物合成。硫胺素是氧化代謝關鍵酶的輔酶，參與體內葡萄糖代謝。此外，硫胺素還在腦神經發育和神經元間信息傳遞的酶促反應中起到關鍵作用。研究發現，服用硫胺素可有效逆轉疲勞；PSF 和相關疾病可能是由于細胞內硫胺素運輸功能障礙或結構酶異常引起的輕度硫胺素缺乏的表現［45］。

1.3.黃芪 黃芪是治療疲勞的常用中草藥，具有抗炎、抗凋亡的作用。一項系統綜述表明，黃芪中藥輔助治療可有助于減輕腦卒中患者的疲勞和改善生活質量［46］。但是，該綜述納入的16 項對照試驗均來自中國，存在一定的偏倚。

2.非藥物治療

2.1.經顱直流電刺激 經顱直流電刺激（transcranial direct-current stimulation，tDCS）是一種簡單、低成本、無創的技術。tDCS 是一種非侵入性腦刺激方法，通過頭皮施加1～2 mA 的直流電來調節皮質興奮性。Dong等［47］的研究將100 例PSF 患者隨機分為兩組：一組接受tDCS 治療（為期4 周，每周6 d，每天20 min）和常規康復治療，對照組接受假的tDCS 治療和常規康復治療；結果顯示，tDCS 能顯著降低患者疲勞嚴重程度，提高患者日常生活能力。Doncker等［48］研究發現，單次陽極tDCS 可改善疲勞癥狀，其效果在刺激后持續長達1 周。兩個研究的探索重點不同：Doncker 等［48］的研究探討的是一次刺激的效果，而Dong 等［47］的研究探討的是連續治療數周的效果。

2.2.認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT 是一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要通過改變人的思維和行為，以改變人的不良認知，從而消除不良的情緒和行為。Nguyen 等［49］發現，CBT 可改善患者疲勞、睡眠質量及情緒等。

2.3.運動療法 除tDCS、CBT 以外，運動可能是治療PSF 的靶點。適量的運動可以提高患者的運動耐力，從而提高患者信心及減輕疲勞程度。Zhang等［50］研究發現，腦卒中患者在發病后24～48 h 早期每天進行2～3 次高強度體育鍛煉，可有效緩解腦卒中患者神經功能缺損癥狀，提高患者生活自理能力，恢復患者自我效能感，提高患者生活質量和社會參與水平，且降低患者卒中后3個月時疲勞發生率。

2.4.其他 有研究表明，建立良好的睡眠習慣、優化睡眠環境對緩解PSF 也有積極作用。有研究表明，腦卒中患者在康復期間接受自然光照射后，疲勞癥狀得到明顯改善［51］。

結 語

PSF 作為卒中患者常見的癥狀之一，對患者的身體和心理健康造成了不良影響，且明顯降低了卒中患者的生活質量。作為醫務人員，我們應關注患者的疲勞癥狀，并根據實際情況采取針對性治療措施。盡管目前的評估工具較多，但仍然缺乏公認的金標準。未來，我們需要進一步深入研究PSF 的發病機制、影響因素及治療方法，以期為PSF 的治療提供更有效的干預策略，改善患者的預后和生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明范樂樂：起草文章；馬靚、翟懷香：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；施童：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻