藥學強化干預社區高血壓患者的效果及預測卒中發病風險

翟留群 鄭滑 李瑜 付海爾 李蒙 趙媛媛 王陸巡 任夢媛

黃河中心醫院藥學部，鄭州 450000

高血壓是一種慢性疾病，主要臨床特征為體循環動脈血壓升高，是最常見的血管疾病［1-2］。高血壓主要通過誘發心腦血管并發癥對患者身體健康產生嚴重危害，主要包含心肌梗死和腦卒中。腦卒中是腦血管常見疾病，多由腦血管產生病變，腦組織缺血，導致身體偏癱、肢體功能異常、語言障礙、認知障礙、吞咽障礙等，伴隨較高致殘率，嚴重影響患者生活質量［3-4］。而腦卒中的首要危險因素為持續高血壓狀態，我國治療高血壓的重要目標為預防腦卒中，最新卒中統計數據顯示，腦卒中患者中伴隨高血壓的患者概率高達63.0%～84.2%，故控制血壓對于預防腦卒中尤為重要［5-6］。血壓控制是一個長期過程，需要持之以恒，多數患者治療依從性較差。藥學強化干預是通過健康教育、心理疏導、個體干預等，增強對患者的干預頻次，是對常規藥學干預的加強，協助患者控制血壓。本研究依托社區衛生服務中心為單位開展，旨在分析藥學強化干預對社區高血壓患者的干預效果和預測卒中風險，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年7 月在鄭州市東大街社區衛生服務中心就診的180 例高血壓患者進行隨機對照試驗，采用隨機數字表法分為對照組與干預組，各90 例。對照組90 例，女39 例，男51 例，年齡42～85（63.17±4.27）歲，病程2～15（7.16±1.56）年，體質量指數（26.32±2.43）kg/m2；文化程度：初中及以下學歷32 例，高中、中專學歷43 例，大專及以上學歷15 例；合并癥：糖尿病37 例，高血脂35 例，心血管疾病26 例；吸煙39 例，飲酒43 例。干預組90 例，女41 例，男49 例，年 齡41～84（63.49±4.05）歲，病 程1～14（7.53±1.37）年，體質量指數（26.18±2.55）kg/m2；文化程度：初中及以下學歷30 例，高中、中專學歷44 例，大專及以上學歷16 例；合并癥：糖尿病35 例，高血脂38 例，心血管疾病24 例；吸煙37 例，飲酒42 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。⑴納入標準：符合高血壓診斷標準［7］，年齡范圍40～85 歲；病程1～15 年；經過改良弗明漢卒中量表評估，患者處于卒中中、高危風險；患者及家屬簽署同意書；依從性良好。⑵排除標準：合并精神障礙、認知功能障礙者；合并心、肝等功能不全者；屬于繼發性高血壓者；伴隨感染病、免疫系統病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；對本次藥物過敏者；既往存在腦卒中發病史者；妊娠期或哺乳期婦女。

本研究經黃河中心醫院醫學倫理委員會批準（2023009）。

2.方法

對照組：給予常規臨床干預。由臨床醫生為患者制訂用藥方案，并叮囑患者按時服藥，每3 個月給予患者電話隨訪，了解患者用藥依從性。連續干預12個月。

干預組：在對照組的基礎上給予患者藥學強化干預。⑴健康指導：制作包含高血壓發病因素、臨床特征、注意事項、用藥管理方法等內容的小冊子，內容需圖文并茂，生動有趣，避免枯燥。以漫畫形式繪畫出正確的血壓測量方法和注意事項，如提示患者測量前需靜坐10 min，保持心情、身體平穩，待平靜后方可測量。社區每周開展高血壓健康講座、用藥趣味課堂、高血壓控制不到所引發的腦卒中講座等。告知患者不可在血壓恢復正常時停藥，又在血壓升高時再次服藥，此類不良服藥行為具有危險性，引導患者需按時、按量、正確服用藥物，若患者出現不良反應需及時告知主治醫師，不可隨意更換及停用藥物。健康教育便于提高患者對疾病和藥品的認知，減少患者因認知降低治療及用藥依從性。⑵個體干預：根據病情制定康復目標。一般高血壓患者，引導患者將血壓降至140/90 mmHg 以下；年齡高于65歲患者，需要將血壓降至150/90 mmHg以下，若患者可耐受，降至140/90 mmHg （1mmHg=0.133 kPa）以下；伴隨糖尿病的患者，血壓需降至130/80 mmHg 以下。告知患者正確管理血糖：空腹血糖正常值為3.9～6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白正常值<7%；低密度脂蛋白膽固醇正常值<3.4 mmol/L，總膽固醇正常值<5.2 mmol/L，三酰甘油正常值<1.7 mmol/L。在手機上為患者設置用藥提醒，防止漏服，每位患者需每天在手機端上報血壓、血脂、血糖測量及用藥情況。⑶心理疏導：社區醫護人員需充分了解患者的病情，并多與患者溝通和交流，給予患者關愛、理解及尊重，構建醫患和諧的關系，并在溝通期間了解患者心理情緒及狀態，告知患者放松心情、平穩心態，減少因心理、工作及生活引起血壓過大波動；并告知家屬需多給予患者關心和理解，改善患者負性情緒。同時，醫生需以專業態度耐心解答患者疑慮，減少患者焦慮感。制定好治療方案后，為患者打印用藥方法，標注在藥物包裝盒上。對于不識字患者，需反復重復用藥方式及注意事項，直至患者記住。⑷日常康復指導：鼓勵患者養成良好的生活習慣，戒除煙酒，保持健康飲食，每日適當運動鍛煉，養成良好日常生活習慣。教會患者及家屬正確使用血壓計，并每天定時測量血壓，通過手機上傳，當血壓存在大幅度改變時，需及時告知醫生。醫生每個月監測患者病情，了解患者是否存在頭痛、疲勞、眩暈、氣急、耳鳴等癥狀，并及時給予干預措施。連續干預12個月。

3.觀察指標

⑴血壓：干預前后通過血壓測量儀監測兩組患者收縮壓、舒張壓。⑵血脂及血糖：干預前后取患者5 ml空腹肘靜脈血，采用成都斯馬特科技有限公司提供的全自動干式生化分析儀（V350 型）檢測兩組患者空腹血糖、總三酰甘油、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平。⑶10 年卒中發病風險：干預前后采用改良弗明漢卒中量表預測兩組10 年卒中發病風險。改良弗明漢卒中量表包含以血壓、吸煙史、心房顫動、糖尿病史、左心室肥厚等為預測因子，建立風險評分值，預測患者10 年內卒中發病風險。男性總分為1～30分，10年卒中發病率為3%～88%；女性總分為1～27 分，10 年卒中發病率為3%～84%。高危：10 年卒中發病率≥10%；中危：10 年卒中發病率為5%～10%，低危：10年卒中發病率≤5%。⑷心理情緒：干預前后給予患者抑郁-焦慮-壓力量表中文簡版（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21）［8］評價，此表包含壓力、焦慮、抑郁3 個項目，總分63 分，分數與患者負性情緒呈正相關。⑸疾病治療積極性：干預前后給予患者醫學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）［9］評價，該量表評價患者對疾病治療的回避、面對、屈服態度，總分80 分，分數與患者疾病治療積極性呈正相關。⑹自我管理能力：干預前后給予自我護理能力量表（The Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）［10］評價，其評價患者健康知識水平、自我管理技能、自護責任感等情況，總分172 分，分數越高患者自我管理能力越強。⑺服藥依從性：干預前后給予Morisky 服藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）［11］評價，該量表包含8 題，總分19分，分數越高，患者服藥依從性越高。

4.統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行整理和分析，計數資料以例表示，采用χ2檢驗，血壓、血脂、血糖、DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8 評分等符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，采用秩和檢驗檢測10 年卒中發病風險，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組干預前后血壓水平比較

干預后，兩組收縮壓、舒張壓水平均低于干預前（均P<0.05），且干預組患者收縮壓、舒張壓水平均低于對照組（均P<0.05），見表1。

表1 兩組社區高血壓患者干預前后血壓水平比較（mmHg，± s）

表1 兩組社區高血壓患者干預前后血壓水平比較（mmHg，± s）

注：對照組給予常規臨床干預，干預組在常規臨床干預的基礎上給予藥學強化干預。與本組干預前比較，aP<0.05，與對照組比較，bP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組干預組t值P值例數90 90收縮壓舒張壓干預后93.11±9.34a 80.71±8.25ab 9.440<0.001干預前158.55±11.42 158.02±11.09 0.316 0.752干預后130.56±10.53a 118.63±7.15ab 8.892<0.001干預前109.63±11.55 109.09±11.12 0.320 0.750

2.兩組干預前后血糖、血脂水平比較

干預后，干預組空腹血糖、三酰甘油、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于干預前（均P<0.05），對照組無明顯變化（P>0.05）；干預組患者空腹血糖、三酰甘油、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于對照組（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組社區高血壓患者干預前后血糖、血脂水平比較（± s）

表2 兩組社區高血壓患者干預前后血糖、血脂水平比較（± s）

注：對照組給予常規臨床干預，干預組在常規臨床干預的基礎上給予藥學強化干預。與本組干預前比較，aP<0.05，與對照組比較，bP<0.05。

組別對照組干預組t值P值例數90 90空腹血糖（mmol/L）干預前5.91±0.96 5.88±0.93 0.239 0.811干預后5.79±0.74a 5.23±0.65ab 5.394<0.001三酰甘油（mmol/L）干預前1.59±0.21 1.61±0.23 0.609 0.543干預后1.51±0.16a 1.38±0.14ab 5.801<0.001糖化血紅蛋白（%）干預前6.27±0.78 6.23±0.72 0.357 0.721干預后6.18±0.69a 5.72±0.56ab 4.911<0.001總膽固醇（mmol/L）干預前5.21±0.43 5.18±0.45 0.457 0.648干預后5.11±0.41a 4.80±0.34ab 5.521<0.001低密度脂蛋白（mmol/L）干預前2.81±0.44 2.78±0.45 0.452 0.652干預后2.69±0.41a 2.37±0.34ab 5.700<0.001

3.兩組干預前后10年卒中發病風險比較

干預前，兩組10 年卒中發病風險比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組10 年卒中發病風險改善，干預組10 年卒中發病風險低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組社區高血壓患者干預前后10年卒中發病風險比較[例（%）]

4. 發 兩 組 患 者 干 預 前 后DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8評分比較

干預后，兩組患者DASS-21評分低于干預前（P<0.05），干預組患者DASS-21 評分低于對照組（P<0.05），兩組MCMQ、ESCA、服藥依從性評分均高于干預前（均P<0.05），且干預組MCMQ、ESCA、服藥依從性評分均高于對照組（均P<0.05），見表4。

表4 兩組社區高血壓患者干預前后DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8評分比較（分，± s）

表4 兩組社區高血壓患者干預前后DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8評分比較（分，± s）

注：對照組給予常規臨床干預，干預組在常規臨床干預的基礎上給予藥學強化干預。DASS-21 為抑郁-焦慮-壓力量表中文簡版，MCMQ為醫學應對方式問卷，ESCA為自我護理能力量表，MMAS-8為Morisky服藥依從性量表。與本組干預前比較，aP<0.05，與對照組比較，bP<0.05

組別對照組干預組t值P值例數90 90 DASS-21干預前30.58±7.45 30.10±7.11 0.442 0.659干預后23.23±6.07a 16.13±3.04ab 9.922<0.001 MCMQ干預前50.65±4.55 51.02±4.81 0.530 0.597干預后58.34±8.95a 70.11±9.09ab 8.753<0.001 ESCA干預前68.25±12.35 68.82±12.70 0.305 0.761干預后75.14±15.19a 102.05±21.01ab 9.847<0.001 MMAS-8干預前9.57±2.14 9.85±2.05 0.896 0.371干預后11.12±3.20a 14.25±4.24ab 5.590<0.001

討 論

高血壓多認為是因增加外周小動脈壁平滑肌張力，并加強外周小動脈壁平滑肌對血管活性物質反應性，血管發生結構性改變，進而增加外周血管阻力所致［12-13］。其發病機制分為外周調控機制（腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能障礙、巨噬細胞極化、NOD 樣受體蛋白3 炎性小體激活及信使RNA、核糖體RNA、轉運RNA、微RNA 等非編碼RNA）和中樞調控機制（下丘腦神經元鈉通道、鉀通道），上述因素異常改變均參與了高血壓的發生與發展［14-17］。

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，而高血壓是腦卒中的主要危險因素之一，可能與高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常，減弱頸動脈壓力感受器敏感性，促進動脈硬化、血流動力學等作用有關［18-20］。有研究表示，臨床能夠通過控制高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒等可控因素來降低患者腦卒中的患病率［21-25］。本研究通過藥學強化干預方式，加強健康教育、個體干預、飲食指導、心理干預等方式提升患者用藥依從性，調控患者血壓的同時，控制患者血脂及血糖，進一步預防了腦卒中的發生。本研究結果表明：干預組患者血壓、空腹血糖、三酰甘油、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平及10 年卒中發病風險均低于對照組，說明藥學強化干預社區高血壓患者，可改善患者血壓，調節血脂和血糖，降低10年卒中發病風險。

健康教育可利于患者認識到規律服藥對血壓、血糖、血脂達標的重要性，提升高血壓的知曉水平，了解血壓控制不良誘發心腦血管疾病的后果，提升患者疾病治療積極性［26-27］。每日上傳測量指標能有效控制患者的收縮壓和舒張壓，提高血壓控制率，降低腦卒中的發病率。同時，血壓控制是一個長期過程，患者自我管理能力較差，常伴隨焦慮情緒，治療積極性逐漸減低，故需給予有效心理干預措施，配合健康教育及個體干預，緩解負性情緒，提升患者治療積極性［28-29］。干預組患者DASS-21 評分低于對照組，MCMQ、ESCA、服藥依從性評分高于對照組，說明藥學強化干預社區高血壓患者，可緩解患者焦慮情緒，提升患者自我管理能力、治療積極性及用藥依從性。劉秀梅等［30］給予高血壓患者藥學強化干預，其血壓、血糖、血脂控制率及治療依從性均明顯提升，腦卒中患病風險明顯降低。

綜上所述，藥學強化干預社區高血壓患者，可改善患者血壓，調節血脂和血糖，緩解焦慮情緒，提升自我管理能力、治療積極性及用藥依從性，降低10年卒中發病風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明翟留群：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；鄭滑：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；李瑜：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導；付海爾：對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；李蒙、趙媛媛、王陸巡、任夢媛：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導