系統性疼痛護理在下脛腓聯合損傷術后患者中的應用效果

劉彥會 程亞棟 陳東寧

1新鄭市公立人民醫院創傷外科，新鄭 451100；2鄭州大學附屬鄭州市中心醫院骨科，鄭州 450007

踝關節為人體最大的負重關節，易因暴力損傷引起骨折，且多數踝關節骨折多伴有周圍組織或韌帶損傷，其中下脛腓聯合損傷是常見踝關節骨折合并損傷［1-2］。調查指出，踝關節骨折中伴有下脛腓聯合損傷占比達20%，而在Danis-Weber C型踝關節骨折中占比達80%［3］。下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、后下脛腓前韌帶、遠端骨間膜等，發生損傷后可影響踝關節穩定性，導致活動受限［4］。手術治療是有效的治療方式，但作為創傷性術式，術后患者仍有明顯疼痛，會造成生理不適，還會催生焦慮、煩躁等情緒，影響患者心理狀態，不利于生活質量的提高［5-6］。系統性疼痛護理是在常規疼痛護理的基礎上，充分調動多方資源，給予患者合理的生理及心理等多維度干預，從而強化鎮痛效果，減輕患者疼痛感［7］。本研究選取就診于新鄭市公立人民醫院105 例下脛腓聯合損傷術后患者為研究對象，旨在分析系統性疼痛護理的應用效果。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年7月至2023年1月就診于新鄭市公立人民醫院的下脛腓聯合損傷患者105 例進行隨機對照試驗，均接受手術治療。采用隨機數字表法將其分為對照組52 例和觀察組53例。對照組男27，女25例，年齡20～56（35.64±5.26）歲；病因：扭傷29例，車禍傷11例，墜落傷12例；病位：左側30 例，右側22 例；文化程度：小學11 例，高中/中專25 例，大專/本科及以上16 例；主要照顧者：父母11 例，伴侶28 例，子 女13 例。觀 察 組 男29 例，女24 例，年 齡22～57（36.11±6.03）歲。病因：扭傷27 例，車禍傷10 例，墜落傷16 例；病位：左側28 例，右側25 例；文化程度：小學9 例，高中/中專27 例，大專/本科及以上17 例；主要照顧者：父母12 例，伴侶30 例，子女11 例。兩組一般資料均衡可比（均P>0.05）。

本研究經新鄭市公立人民醫院醫學倫理委員會審核通過（201903017）。

2.納入排除標準

納入標準：經臨床診斷及影像學檢查確診為下脛腓骨折；均接受下脛腓聯合損傷術治療；患者意識清晰，具備正常交流能力；患者及家屬知曉研究方案，自愿簽署同意書。

排除標準：合并其他原因引起的嚴重肢體功能障礙者；合并嚴重感染者；合并重要器官功能異常者；合并惡性腫瘤者；存在精神類疾病者；合并血液、免疫系統功能障礙者。

3.方法

兩組均結合患者基礎病情，給予常規藥物治療，由同一經驗豐富的主治醫師完成下脛腓聯合損傷手術治療，護理至患者出院。

3.1.對照組 給予常規護理。⑴術前：患者入院時及時包扎傷口，給予止血、冷敷等干預，協助患者完成相關檢查，詳細評估患者病情，采用口頭宣教方式講解手術治療注意事項，安撫患者緊張心理。⑵術后：密切關注患者生命體征，給予常規藥物鎮痛，根據患者主訴疼痛感，遵醫囑給予藥物干預；囑家屬為患者準備營養豐富的食物，指導患者進行肢體鍛煉，做好傷口清潔、安全用藥等基礎護理。

3.2.觀察組 在以上基礎上，給予系統性疼痛護理。由研究者組織，選擇8 名經驗豐富的病房護士成立疼痛管理小組。小組成員協作查閱既往中英文文獻，確定影響患者疼痛感的因素，包括年齡、手術創傷、醫源性刺激、傷口清潔等客觀因素及注意力、情緒、個人經驗、對疼痛的認知等主觀因素。針對以上因素制定符合下脛腓聯合損傷術后患者特點的疼痛護理方案。

3.2.1.主觀因素干預 ⑴合理的疼痛預期護理：術前，患者疼痛緩解后，借助視頻、圖文向患者講解手術治療方式、過程、注意事項等，并向其闡述術后疼痛情況；幫助患者明確術后產生疼痛感是正常的，通過規范化干預完全可緩解術后疼痛感；教授患者采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）［8］自評疼痛程度。⑵針對性心理護理：采用流程化溝通方式與患者交流；交流過程中態度積極、語言親切，應用同理心原則設身處地與患者溝通，耐心傾聽患者想法和顧慮；每日評估患者情緒狀態并記錄于患者病歷資料中；對于存在不良情緒的患者，指導患者采用肌肉放松、正念冥想等方式排解不良情緒；同時向患者家屬講解病患心理學特點，指導其采用合理的方式加強與患者交流，并通過與患者聊天、共同活動等給予患者家庭支持；對于連續3 d不良情緒未緩解的患者，請心理咨詢師進行一對一情緒排解，每周2～3 次，每次30 min，幫助患者梳理不良情緒誘因，學會管理情緒。

3.2.2.客觀因素干預 ⑴多模式鎮痛。①藥物鎮痛：在常規三級鎮痛的基礎上，給予局部浸潤及自控鎮痛泵鎮痛干預。②物理鎮痛：采用冰敷方式緩解局部疼痛感；提前準備冰袋，將冰塊完全敲碎，檢查冰袋有無破裂，使用柔和的毛巾包裹冰袋敷于傷口周圍。③注意力轉移：鼓勵患者做自己喜歡的事情，可以是畫畫、看書、學英語、看電影、聽音樂等，指導其專注于自己喜歡的事情上，轉移注意力。⑵陪護式康復訓練：術后指導患者保持合理體位，即患肢微微高于身體；指導患者進行足趾主動活動、踝關節肌肉舒縮等訓練；術后2 d，在前述活動基礎上，適當增加踝關節被動屈伸活動，避免過度牽引造成二次損傷；出院前，教授患者學會正確使用拐杖、輪椅，石膏固定期間僅進行足趾、踝關節訓練，禁止負重練習。訓練由護理人員全程陪護患者完成。對于存在明顯抵抗意愿的患者，降低訓練難度，并聯合家屬鼓勵患者克服困難，進行訓練。監督患者完成每日訓練計劃?；颊咄耆莆蘸螅诩覍俦O督下進行。每次訓練以不感到疼痛為宜。

4.觀察指標

⑴對比兩組疼痛程度。術前、術后1 d、術后3 d、出院時以VAS 評估，滿分10 分。指導患者在長度為10 cm 的直尺上標注自覺疼痛程度，評分越高表示疼痛程度越強烈。

⑵對比兩組心理狀態。術前、出院時采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［9］評估。量表涉及20個條目，均按照1～4 分評估，滿分80 分轉化為百分制評分，將≥50分定義為存在焦慮情緒，評分越高，焦慮情緒越嚴重。

⑶對比兩組舒適度。以Kolcaba 舒適狀況量表（Kolcaba Comfort Scale，GCQ）［10］評估術前、出院時患者舒適度。量表涉及環境、生理、社會文化、心理、精神4 個方面，共28 個條目，量表為自評量表，總分112 分，評分與患者舒適度呈正相關。

⑷對比兩組睡眠質量。術前、出院時采用匹茲堡睡眠質量量表（Pittsburgh Sleep Quality Inventory，PSQI）［11］評估。量表共涉及7 個維度18 個自評項目，評分范圍0～21 分，評分與睡眠質量呈負相關。

⑸對比兩組生活質量。采用生活質量綜合評定問卷-74（Comprehensive Quality of Life Questionnaire 74，GQOL-74）［12］從心理、軀體、社會、物質生活狀態4 個方面評估術前、出院時患者生活質量。量表共74 個條目，滿分100分，由患者自評完成，評分越高表示患者生活質量越好。

5.統計學方法

采用Excel 軟件建立數據庫，常規邏輯檢錯，以SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以（-x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩個時間點的比較采用配對t檢驗，多個時點的比較采用重復測量的方差分析。計數資料以例（%）表示，當理論頻數T≥5，采用未校正的χ2檢驗；理論頻數T<5 且≥1，采用校正χ2檢驗；總例數<40 例或理論頻數T<1，采用Fisher 精確概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.疼痛程度

兩組術前、術后1 d VAS 評分對比，差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組術后3 d、出院時VAS 評分均低于對照組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組下脛腓聯合損傷術后患者疼痛程度對比（分，-x±s）

2.心理狀態及舒適度

出院時，觀察組SAS評分低于對照組，GCQ 評分高于對照組（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組下脛腓聯合損傷術后患者心理狀態及舒適度對比（分，-x±s）

3.生活質量及睡眠質量

出院時，與對照組對比，觀察組GQOL-74 評分較高，PSQI評分較低（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組下脛腓聯合損傷術后患者生活質量及睡眠質量對比（分，-x±s）

討 論

下脛腓聯合損傷術后疼痛是患者必經的生理刺激，一般在術后24～72 h 達到急性術后疼痛高峰，并引發一系列生理、心理及行為反應［13］。合理的藥物鎮痛護理是臨床常見的基礎護理方案。疼痛感作為個人的一種主觀知覺體驗，不僅與客觀組織損傷程度相關，也與患者疼痛認知、心理感受等主觀意識有關［14-15］。因此，臨床疼痛護理需探究全面的干預手段，以充分利用內在及外在因素提升鎮痛效果。

本研究結果顯示，術后1 d，兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；這可能是因為術后1 d 患者疼痛程度受手術創傷影響明顯，此時處于疼痛急性爆發期，醫源性刺激最為強烈，由此產生的生理應激反應最大，兩組患者痛反應均處于較高水平，差異較?。?6］。術后3 d 及出院時，觀察組VAS 評分均低于對照組，提示系統性疼痛護理可緩解患者疼痛感。分析其原因在于，本研究以降低疼痛感為目標，從客觀、主觀因素兩方面著手實施系統性疼痛護理，內容涵蓋生理、心理、疾病認知等方面，可給予患者全面的護理指導，從而發揮藥物干預與非藥物干預的疊加效果，提高鎮痛質量［17-18］。原曼等［19］對非藥物鎮痛方式進行研究發現，疼痛認知宣教可通過改變患者認知，幫助其樹立正確的疼痛觀念并提高自我管理的信心。目前，臨床非藥理學鎮痛干預方法應用局限［20］。本研究于術前開展疼痛宣教，幫助患者明確術后疼痛產生的原因、過程及應對措施，使其建立合理疼痛預期，從而幫助患者客觀面對術后疼痛，緩解心理恐懼帶來的主觀疼痛感［21］。

疼痛程度與心理狀態密切相關。郜鑫等［22］研究指出，骨科術后患者情緒狀態會影響疼痛程度，進而影響術后康復訓練依從性。因此，本研究對患者心理狀態進行針對性護理，通過每日評估、一對一交流指導、聯合家屬及心理咨詢師等開展情緒疏導護理，可避免不良情緒堆積，緩解患者焦慮等負面情緒［23］。本研究結果顯示，出院時，觀察組SAS評分低于對照組，與張瑩等［7］研究觀點相似，這也能進一步降低患者疼痛程度。觀察組GCQ 評分高于對照組，說明系統性疼痛護理能提高患者住院舒適度，這與患者疼痛緩解相關?；颊咛弁闯潭纫才c術后康復相關，疼痛程度越高，恐動癥發生率越高［24］。本研究護理人員通過陪護式康復訓練，循序漸進地指導患者完成訓練，可提高患者訓練依從性，有助于促進創口及骨折愈合，進而從根本上解決疼痛源頭。相較于常規護理中幾乎完全遵照患者意愿進行術后鍛煉，本研究對于存在明顯抵抗意愿的患者，通過降低訓練難度、聯合家屬共同鼓勵等方式幫助患者樹立鍛煉信心、克服困難、完成訓練；長遠來看，這對患者病情好轉、睡眠質量及生活質量的改善均具有積極作用［25］。本研究結果中，接受系統性疼痛護理后患者出院時睡眠質量及生活質量均得以改善，這也進一步證實本研究護理方案的有效性。

綜上可知，系統性疼痛護理應用于下脛腓聯合損傷術后患者中，可緩解患者術后疼痛，改善患者睡眠質量，從而減少不良情緒，提高患者住院舒適度，改善患者生活狀態。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉彥會：醞釀和設計試驗，采集數據，起草文章，統計分析；程亞棟：采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，支持性貢獻；陳東寧：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導