伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

劉建霞 牛路野 李亞楠 朱小廣

1鄭州市骨科醫(yī)院門診，鄭州 450002；2鄭州市骨科醫(yī)院正骨科，鄭州 450002

胸腰椎骨折是指受各種暴力因素的影響，出現(xiàn)胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞［1］。胸腰椎骨折椎管內(nèi)脊髓受壓損傷時常合并神經(jīng)損傷，患者多出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動、感覺障礙以及神經(jīng)反射和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等［2］。針對伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，輕者需要臥床，重者需要手術(shù)治療，甚至可能會出現(xiàn)癱瘓，對日常生活造成嚴(yán)重影響［3］。由于部分伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者缺乏相關(guān)疾病知識，對治療方面的了解較淺，擔(dān)心預(yù)后效果不佳，同時，來自家庭、社會角色的轉(zhuǎn)變均會加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于預(yù)后。目前，大多數(shù)研究常關(guān)注于伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)效果及藥物作用，缺乏對患者心理體驗(yàn)的研究［4-6］。因此，探究伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者的心理體驗(yàn)，對制定患者心理干預(yù)措施、提供科學(xué)依據(jù)具有重要的臨床意義。將研究對象作為研究工具，通過互動進(jìn)行整體性的深入研究，并采用互動、系統(tǒng)的方法描述研究者生活經(jīng)驗(yàn)，同時賦予一定的意義，這就是質(zhì)性研究［7-8］。既往研究發(fā)現(xiàn)，針對老年髖部骨折患者術(shù)后跌倒恐懼的質(zhì)性研究能促使護(hù)理人員重視患者內(nèi)心體驗(yàn)和居家康復(fù)的護(hù)理需求，有助于患者術(shù)后康復(fù)和心理社會的適應(yīng)［9］。基于此，本文通過質(zhì)性研究的方法，探究伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者的心理體驗(yàn)，進(jìn)而為臨床干預(yù)提供借鑒性的意見。

對象與方法

1.研究對象

采用目的抽樣法選取2022 年1 月至12 月期間鄭州市骨科醫(yī)院收治的伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者作為研究對象。當(dāng)研究對象的資料出現(xiàn)重復(fù)，分析的過程中不再呈現(xiàn)新的主題時，即為資料飽和。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診胸腰椎骨折，同時伴有神經(jīng)損傷；神經(jīng)功能Frankel［10］分級為D 級及以上；年齡>18 歲；能夠清晰表達(dá)自己的想法，思維清楚。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺功能不全等基礎(chǔ)疾病；由骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤或結(jié)核等導(dǎo)致的脊柱病理性骨折；合并嚴(yán)重出血性疾病；合并精神疾病或癡呆者。本研究最終共納入13 例伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，其中男10 例，女3 例；年齡29～49（38.77±6.93）歲；Frankel 分級：D 級8 例，E 級5 例。為保護(hù)患者隱私，以編碼A1～A13 替代伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者姓名，13 例伴隨神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者基本資料，見表1。

表1 13例伴隨神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者一般資料比較

本研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（202112-004），所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

2.1.資料收集 通過面對面結(jié)構(gòu)式訪談方式，以及現(xiàn)象學(xué)研究方法對13 例伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者進(jìn)行深度訪談，獲得其真實(shí)心理體驗(yàn)。訪談?wù)哂? 名心理咨詢師擔(dān)任，具有5 年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)，以及良好的傾聽能力和共情能力，可以深度挖掘受訪者內(nèi)心感受，對研究的效度和信度具有保障性。訪談前對訪談?wù)哔|(zhì)性研究訪談技巧進(jìn)行培訓(xùn)，并向受訪者詳細(xì)說明本研究內(nèi)容、目的、方法，簽署知情同意書后開始訪談，通過查閱資料、咨詢骨折專科護(hù)士長和心理學(xué)專家，不斷修正完善本研究訪談提綱，包括“您是怎么受傷的？”“針對目前的疾病狀況，可以談?wù)勀男睦砀惺軉帷薄白约膊￠_始，您的生活發(fā)生了哪些改變？”“您知道神經(jīng)損傷是怎么回事嗎？”“如果要手術(shù)，您對手術(shù)有何期望？”“目前，對您日常生活影響最大的是什么？”“您現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”“您期望醫(yī)護(hù)人員可以給您提供什么幫助？”“您對未來有什么打算？”“和最初相比，您有什么變化？能談?wù)勀谶@個過程中的一些感受嗎？”等內(nèi)容。訪談時，研究組完整收集受訪者的基本資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療類型、個人月收入、損傷程度評分系統(tǒng)（TLICS）評分［11］和Frankel 分級等。訪談地點(diǎn)選擇自然環(huán)境下，患者住院期間進(jìn)行，并且為確保訪談資料的完整性和真實(shí)性，訪談現(xiàn)場只留受訪者在場。整個訪談過程在自然狀態(tài)下完成，以確保受訪者以開放的心態(tài)接受訪談，在訪談期間，訪談?wù)卟话凳尽⒉话l(fā)表意見。訪談時間控制在30～40 min，且全程進(jìn)行錄音。

2.2.資料整理與分析 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音資料整理成文本，并使用計(jì)算機(jī)保存全部文本資料。通過對文字資料的反復(fù)閱讀，進(jìn)行推理和深入剖析，發(fā)現(xiàn)每位患者不同的心理體驗(yàn)及其共性部分，這些共性部分就是本次研究的主題。對此，本研究采用Colaizzi 的7 步分析法［12］將患者的共性部分進(jìn)行歸納總結(jié)作為研究主題。⑴對研究中的所有記錄進(jìn)行認(rèn)真的閱讀；⑵針對具有重要意義的部分重點(diǎn)分析；⑶將重復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)以1、2、3 的形式進(jìn)行編碼；⑷匯合所有進(jìn)行編碼的觀點(diǎn)；⑸通過分析，總結(jié)出詳細(xì)的描述；⑹將資料中相似的觀點(diǎn)進(jìn)行分辨；⑺提煉出本研究主題后，由質(zhì)性研究專家將原始資料和結(jié)果在受訪者處進(jìn)行求證，保證資料的可信度。

3.質(zhì)量控制

從可轉(zhuǎn)換性、可信性、可確認(rèn)性、可依靠性方面提升研究的可信度。⑴由主管醫(yī)生推薦受訪者，且均自愿參與本研究，訪談?wù)咴谠L談前與受訪者建立信任關(guān)系，為了保證研究結(jié)果的客觀性，只招募愿意分享自己真實(shí)心理體驗(yàn)的患者；⑵研究者在研究過程中不斷反思，進(jìn)一步優(yōu)化資料收集和分析過程；⑶將合眾法應(yīng)用于資料分析中。①收集資料合眾法：通過筆錄、會談、錄音等收集資料；②分析資料合眾法：反復(fù)、連續(xù)分析資料，同時與原資料進(jìn)行比較；③資料合眾法：在不同的場所、地點(diǎn)對相關(guān)資料進(jìn)行收集；④研究人員合眾法：安排2 名研究人員同時對資料進(jìn)行分析，并達(dá)成共識。

結(jié) 果

通過比較、分析、歸納13 例伴神經(jīng)損傷胸腰椎患者的訪談資料，共提煉出以下4個主題。

1.知識需求迫切

⑴渴望獲得疾病相關(guān)知識。絕大多數(shù)患者對伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折相關(guān)知識儲備不足，訪談中受訪者也多次提到自身缺乏相關(guān)疾病知識，面對日漸加重的疾病感到迷茫。如：“沒想到自己會出現(xiàn)這樣的疾病，平常也沒了解過有關(guān)的疾病知識”“我自己也經(jīng)常上網(wǎng)搜索有關(guān)疾病的知識，就是不知道是否科學(xué)，如果醫(yī)務(wù)人員能給我們提供這方面的指導(dǎo)就好了”。⑵對治療相關(guān)知識的渴求。部分患者受自身知識的限制，對臨床相關(guān)治療方法了解較為淺薄，存在主觀性，堅(jiān)持嘗試保守治療，甚至存在延遲就醫(yī)的現(xiàn)象，導(dǎo)致錯過最佳手術(shù)時間，加重病情的進(jìn)展。如：“自己得了這個病，真不知道該怎么辦，感覺治不好了”“想要治好這個病，但不知道哪里靠譜，就擱置了一段時間”“醫(yī)生有建議做手術(shù)，但感覺手術(shù)太嚇人了，萬一手術(shù)不成功，以后我就是殘廢了”“總覺得沒有那么嚴(yán)重，過段時間就好了”。

2.疾病對心理的影響

患者在疾病前后角色的轉(zhuǎn)變下，存在較高的敏感性，照護(hù)者也需要更多的時間和精力來照顧患者，進(jìn)而促使患者出現(xiàn)不安、內(nèi)疚等負(fù)性情緒。當(dāng)患者針對一件事無法給予肯定的評價，不能對其結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測時就會產(chǎn)生不確定感［13］。患者在疾病發(fā)生后，由于對治療結(jié)局和預(yù)后以及未來的不確定性，其內(nèi)心反應(yīng)復(fù)雜，存在恐懼情緒。本研究部分患者受疾病不確定感的影響，常表現(xiàn)出無能為力，如：“我愛人本來工作就忙，現(xiàn)在既要照顧我又要帶孩子，我又成這樣了”“以前我還能幫女兒帶孩子，現(xiàn)在不但幫不了她，還得讓她來照顧我”“我本來和我愛人說好這幾年把打工掙的錢帶回老家翻修一下舊房子，現(xiàn)在把錢都花掉了，還借了不少”“我在單位是骨干，本來要升職了，偏偏得了這個病”“我原本特別熱愛運(yùn)動，爬山、打球，什么都喜歡，現(xiàn)在卻成了廢人，等著別人來照顧，估計(jì)以后再也不能做我喜歡的運(yùn)動了”。

3.護(hù)理需求

治療前，伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者身心較脆弱，醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)給予其精心的護(hù)理以及精神上的支持。另外，為預(yù)防長期臥床患者下肢靜脈血栓和壓瘡的發(fā)生，應(yīng)注重下肢肌肉的按摩。恢復(fù)自理能力是絕大多數(shù)患者最迫切的需求，如：“以前家里都是我買菜、做飯、帶孩子，現(xiàn)在我自己也顧不過來，還要拖累家庭。”在日常護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，患者心理方面的需求也較大，如：“我看著自己現(xiàn)在的樣子，真的不知道該怎么辦”“有好多話我都不知道該怎么和家人說”等，需要醫(yī)護(hù)人員多與患者進(jìn)行溝通交流，及時疏導(dǎo)內(nèi)心的心理負(fù)擔(dān)。

4.家庭負(fù)擔(dān)較重

家庭照顧在疾病護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，患者的照顧工作常由父母、伴侶或子女承擔(dān)，而伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者常需要臥床休息，活動受限、自理能力下降，均在不同程度降低了患者生活質(zhì)量。伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者手術(shù)費(fèi)用昂貴，后續(xù)的康復(fù)治療也是一項(xiàng)巨大的支出。本研究中青壯年男性患者占比較大，他們作為整個家庭的支柱，患病后導(dǎo)致家庭收入減少，治療方面的費(fèi)用也進(jìn)一步加重了家庭負(fù)擔(dān)。如：“聽說治療需要很多自費(fèi)藥物，不知道花這么多錢能不能治好”“要是以后就躺在床上，那也太沒意思了”“花了錢，也不知道能不能治好，別到時候拖累了家庭”。

討 論

通過對伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者深度訪談，發(fā)現(xiàn)此類患者因大小便功能障礙、疼痛等，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁或恐懼的心理，內(nèi)心矛盾不安，更需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)護(hù)理［14-15］。必要時給予針對性護(hù)理，并根據(jù)患者家庭、知識水平等采取贊揚(yáng)性、鼓勵性語言，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)應(yīng)對疾病，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.多途徑展開健康宣教

健康宣教不僅能促使患者快速了解疾病，緩解疾病恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，還有利于提升護(hù)理質(zhì)量［16-17］。伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者及其家屬均渴望獲得有關(guān)疾病的相關(guān)知識，針對這種情況，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)其學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識，提升認(rèn)知水平。醫(yī)護(hù)人員作為患者主要的疾病知識來源，應(yīng)加強(qiáng)溝通頻率，掌握有效溝通的技巧，創(chuàng)造良好的氣氛引導(dǎo)患者，通過有效的引導(dǎo)增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知程度，通過微信、APP 等網(wǎng)絡(luò)平臺宣傳更多有關(guān)疾病、手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的相關(guān)常識，使患者對疾病有一個正確的認(rèn)知，提高依從性。院內(nèi)定期由相關(guān)主任醫(yī)師和醫(yī)護(hù)人員開展有關(guān)伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折教育講座，并邀請具有治療經(jīng)驗(yàn)的患者講解心得體會，增強(qiáng)患者自信心，也可以在走廊等引人矚目的地方設(shè)計(jì)相關(guān)的科普園地。楊海濤等［18］研究指出，手術(shù)時機(jī)對胸腰椎骨折患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有一定影響。因此，對伴神經(jīng)損傷患者進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)有關(guān)手術(shù)治療方面知識，有助于患者盡快進(jìn)行手術(shù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

2.重視伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者內(nèi)心體驗(yàn)

伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者在不同階段情感會出現(xiàn)不同的變化，應(yīng)充分考慮患者情感需求，給予其個體化的心理指導(dǎo)，提高自我管理能力，促進(jìn)預(yù)后的改善。在劉紅姝等［19］研究中，胸腰椎骨折會導(dǎo)致骨折端移位、血腫等，而胸腰椎附近有豐富的神經(jīng)末梢，骨折端移位、血腫壓迫、組織外部壓迫均會造成明顯的疼痛反應(yīng)。患者在確診初期往往因疼痛、活動受限，甚至大小便功能障礙等出現(xiàn)排斥、厭惡、悲傷、不知所措等負(fù)性情緒，需要采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者心理狀態(tài)。對此，護(hù)理人員應(yīng)掌握與患者之間的溝通技巧，改善服務(wù)態(tài)度，提升醫(yī)療相關(guān)技能水平，并及時為患者提供相關(guān)治療知識，積極關(guān)注心理健康，鼓勵患者說出自身困擾，進(jìn)行疏導(dǎo)。隨著患病時間的延長，患者家庭關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)變，社會交往能力也出現(xiàn)缺失，導(dǎo)致其擔(dān)心自身疾病無法恢復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)恐懼和抑郁的心理狀況。在此過程中護(hù)理人員要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，重視其心理需求和情緒變化，與家屬共同為患者提供幫助和心理支持，進(jìn)而縮短心理調(diào)適時間。日常注意尊重和保護(hù)患者隱私，開展康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者提升自我護(hù)理能力和自理能力。另在接觸過程中，多與患者溝通交流，學(xué)會傾聽，提供相應(yīng)的情感支持，使患者消除心理顧慮，并進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，提高社會適應(yīng)能力。由于治療期間患者身心較脆弱，采取手術(shù)治療的患者會出現(xiàn)心理和生理方面的應(yīng)激反應(yīng)，需要患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理和治療，以及精神上的支持，從而有效改善患者對情緒的調(diào)控力，使其能夠進(jìn)行自我心理的調(diào)節(jié)和松弛訓(xùn)練，保持內(nèi)心環(huán)境的穩(wěn)定，幫助患者戰(zhàn)勝疾病。

3.給予優(yōu)質(zhì)、長效的護(hù)理服務(wù)

針對胸腰椎骨折患者的后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練對患者預(yù)后具有重要意義［20］。聯(lián)合基層醫(yī)療單位、社區(qū)、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者個體化、系統(tǒng)化、長效的護(hù)理干預(yù)。針對需要長期臥床的患者，應(yīng)定時幫助其翻身，并進(jìn)行肢體按摩，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡或靜脈血栓的形成。護(hù)理人員在日常工作中與患者接觸的時間和機(jī)會較多，應(yīng)多與患者溝通交流，普及相關(guān)的疾病常識，提供情感支持，提高其社會適應(yīng)能力。建立伴神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者病友群，組織病友交流活動，鼓勵患者交流經(jīng)驗(yàn)、相互訴說、合理宣泄，形成積極向上的正能量氛圍，根據(jù)患者出現(xiàn)的特殊狀況進(jìn)行主題交流討論。患者在經(jīng)過一段時間的治療后最終還是要回歸家庭和社會，在此階段應(yīng)給予延續(xù)性護(hù)理，并重視家庭護(hù)理的重要性。

4.重視家庭作用

家屬健康教育在患者康復(fù)工作中具有一定的積極作用，通過對家屬意見的不斷評估、反饋，及時改正，可以提升患者滿意度。充分發(fā)揮患者家屬的積極作用，可以提高患者健康知識水平和依從性，有助于預(yù)后的改善［21］。對此，可在住院期間組建家屬交流平臺，幫助家屬更好地參與到治療中，鼓勵患者家屬、親友增加陪伴時間，給予患者生活上的支持和幫助，以及心理上的撫慰；還可根據(jù)實(shí)際需求，社區(qū)組織開展民間援助社團(tuán)、聯(lián)誼會、社會互助幫困組織等，為困難人群提供精神和經(jīng)濟(jì)方面的支持，讓患者感受到社會的關(guān)愛與支持。另外，社區(qū)可以提供就業(yè)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、技能培訓(xùn)等，幫助患者解決就業(yè)難題。

綜上所述，伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者心理體驗(yàn)復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合具體的心理感受，給予相應(yīng)的護(hù)理，進(jìn)而建立一個有效的、個體化的干預(yù)程序，以期促進(jìn)患者康復(fù)和心理社會適應(yīng)能力，改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明劉建霞：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；牛路野：數(shù)據(jù)采集與分析、資料統(tǒng)計(jì)分析；李亞楠：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、資料統(tǒng)計(jì)分析；朱小廣：資料數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)分析