神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤患者的效果比較

楊公利 陳晶

1單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，菏澤 274300；2單縣中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，菏澤 274300

垂體腺瘤是源于垂體前葉的腺垂體細(xì)胞病變，多數(shù)為良性腫瘤［1］，約占顱內(nèi)良性腫瘤的15%，但近年來有上升趨勢(shì)［2］。垂體腺瘤可引發(fā)持續(xù)性的頭痛、視野減小、內(nèi)分泌紊亂等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量［3］。目前，該疾病的治療主要采用神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)。有研究報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)全切率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；也有研究證實(shí)二者獲得的療效無(wú)差異，但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可能更易引起組織損傷［4-5］。研究表明，患者血清中內(nèi)分泌激素含量的變化與垂體腺瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血清中內(nèi)分泌激素的含量，可評(píng)估患者復(fù)發(fā)及預(yù)后情況［6］。為此，本研究收集單縣中心醫(yī)院2015 年5 月至2023 年5 月收治的80 例垂體腺瘤患者，研究?jī)煞N手術(shù)方式治療垂體腺瘤的效果及對(duì)血清內(nèi)分泌激素水平的影響。

資料與方法

1.臨床資料

選取2015 年5 月至2023 年5 月單縣中心醫(yī)院收治的80例垂體腺瘤患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各40 例。研究組男23 例，女17 例，年齡30～65（50.29±5.25）歲；病理類型：泌乳素腺癌13例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺癌12例，生長(zhǎng)素腺癌10例，無(wú)功能腺癌5 例。對(duì)照組男20 例，女20 例，年齡30～65（51.09±5.21）歲；病理類型：泌乳素腺癌14例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺癌13 例，生長(zhǎng)素腺癌9 例，無(wú)功能腺癌4 例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 檢查符合垂體腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查符合垂體腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡30～65 歲；④術(shù)前未行內(nèi)分泌、中藥或放射治療。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期采用其他外科手術(shù)治療的患者；②行開顱手術(shù)或未行手術(shù)治療的患者；③病例資料缺失；④伴發(fā)心、肺、腎等重要器官損傷的患者；⑤存在出/凝血功能異常的患者；⑥存在精神障礙Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者。

2.手術(shù)方法

研究組接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)治療：行氣管插管全身麻醉；術(shù)前為患者清洗鼻腔并將鼻毛刮除；選擇德國(guó)STORZ內(nèi)鏡及其配套的監(jiān)視系統(tǒng)、常規(guī)手術(shù)器械；選取右側(cè)鼻孔進(jìn)行手術(shù)操作；在常規(guī)消毒后置入神經(jīng)內(nèi)鏡，鼻甲、鼻中隔為手術(shù)路徑，常規(guī)電凝，沿鼻甲找到蝶竇開口位置，作一弧形切口，顯露出蝶竇前下壁，并磨除患者鼻中隔后部、鼻竇前壁，做一個(gè)2.0 cm 的骨窗，剝離開蝶竇處黏膜，磨掉竇間隔，選擇7 號(hào)針于鞍底的薄弱位置進(jìn)行穿刺，做一個(gè)2.0 cm 的骨窗，使瘤體充分顯露并將其切除，隨后將內(nèi)鏡放入，檢查鞍內(nèi)和鞍上是否存在殘余的腫瘤組織。完成手術(shù)操作后充填可吸收明膠海綿，以生物膠為密封劑封閉鞍底，同時(shí)復(fù)位鼻中隔軟骨，鼻腔內(nèi)用凡士林紗布?jí)K充填，手術(shù)完成后2 d取出。

對(duì)照組在顯微鏡下行經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉以及鼻腔清潔均與研究組一致；在顯微鏡支持下剝離開鼻黏膜，使蝶竇前壁與雙側(cè)的蝶竇清晰可見，磨開前壁，置入鼻腔擴(kuò)張器，顯示鞍底腦膜，磨除鞍底骨質(zhì)后將硬膜切開，在顯微鏡輔助下切除腫瘤；術(shù)后操作與研究組一致。

3.觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院天數(shù)。⑵腫瘤切除率：術(shù)后48 h行增強(qiáng)核磁共振（MRI）檢查。完全切除：MRI 檢查無(wú)殘留腫瘤組織存在；大部分切除：MRI 檢查顯示腫瘤體積<原瘤體的20%。⑶激素水平：術(shù)前、術(shù)后7 d 后清晨采集患者空腹條件下靜脈全血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），分離上清液并送檢，采用深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司生產(chǎn)的試劑盒測(cè)定血清腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、泌乳素（prolactin，PRL）、生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）水平。⑷并發(fā)癥：比較兩組患者鼻出血、一過性尿崩、視力障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將試驗(yàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組垂體腺瘤患者手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)、術(shù)中出血量比較（± s）

表1 兩組垂體腺瘤患者手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)、術(shù)中出血量比較（± s）

注：對(duì)照組給予顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除手術(shù)治療，研究組給予顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除手術(shù)治療

例數(shù)40 40住院天數(shù)（d）11.07±1.24 7.51±1.18 13.154<0.001組別對(duì)照組研究組t值P值手術(shù)用時(shí)（min）114.35±11.68 81.67±12.03 12.327<0.001術(shù)中出血量（ml）85.26±8.31 72.59±8.14 6.889<0.001

2.腫瘤切除率

研究組完全切除率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組垂體腺瘤患者腫瘤切除率比較[例（%）]

3.激素水平

兩組患者術(shù)前血清ACTH、PRL、GH 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后7 d，兩組血清ACTH、PRL、GH 水平均低于治療前（均P<0.05），且研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組垂體腺瘤患者術(shù)前、術(shù)后7 d激素水平比較（± s）

表3 兩組垂體腺瘤患者術(shù)前、術(shù)后7 d激素水平比較（± s）

注：對(duì)照組給予顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除手術(shù)治療，研究組給予顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除手術(shù)治療。ACTH為腎上腺皮質(zhì)激素，RPL為泌乳素，HG為生長(zhǎng)激素。與治療前比較，aP<0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)40 40 ACTH（pmol/L）術(shù)前42.11±5.25 42.03±5.18 0.069 0.473術(shù)后7 d 20.01±4.38a 15.37±4.19a 4.841<0.001 PRL（nmol/L）術(shù)前5.18±0.60 5.12±0.53 0.474 0.318術(shù)后7 d 1.71±0.52a 1.33±0.48a 3.396<0.001 GH（nmol/L）術(shù)前3.89±0.95 3.84±0.91 0.240 0.405術(shù)后7 d 1.09±0.37a 0.88±0.31a 2.752 0.004

4.并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組垂體腺瘤患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

討 論

經(jīng)鼻蝶竇入路切除腫瘤是目前臨床學(xué)者較為認(rèn)可的治療垂體瘤的手段［8-9］。本研究對(duì)比了神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除手術(shù)的安全性及效果，結(jié)果表明，研究組手術(shù)用時(shí)及住院天數(shù)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。這可能是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡能夠?yàn)槭中g(shù)提供更加清晰的視野，所以可以縮短手術(shù)用時(shí)［10-11］。顯微鏡借助鼻窺鏡及輔助照明設(shè)備，視野有一定的死角，易導(dǎo)致腫瘤切除不徹底［12-13］。本研究結(jié)果表明，研究組腫瘤的完全切除率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；梅雪等［14］的研究顯示，顯微鏡組完全切除率低于神經(jīng)內(nèi)鏡組（P<0. 05）；相較于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)治療垂體瘤擁有更高的完全切除率。

垂體腺瘤的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但有研究報(bào)道，內(nèi)分泌激素水平的變化與垂體瘤的發(fā)病及進(jìn)展相關(guān)；因此，術(shù)后監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌激素水平具有重要價(jià)值［5，15-18］。代紅偉等［19］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于功能性垂體腺瘤患者，疾病緩解期患者血清GH、PRL 水平均低于非緩解期，且患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況與GH、PRL 水平相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后血清PRL、GH 及ACTH 水平均低于術(shù)前，且均較同期對(duì)照組低，表明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)更有利于改善垂體腺瘤患者的激素水平。孫青青等［20］、鄭燎源等［21］研究顯示，血清GH、PRL、ACTH 水平升高是評(píng)價(jià)垂體腺瘤復(fù)發(fā)及生存狀況的關(guān)鍵指標(biāo)。這提示內(nèi)鏡手術(shù)可能有更好的預(yù)后；這可能與內(nèi)鏡下病灶清除更徹底有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；這可能是由于顯微鏡手術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)建硬性通道［22-23］，并借助鼻窺鏡，手術(shù)時(shí)要將骨性鼻中隔部位切除，這一操作可導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)損傷以及手術(shù)側(cè)應(yīng)激反應(yīng)，所以增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［24-26］。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野大，能夠清楚地看到患者鼻內(nèi)病理結(jié)構(gòu)，進(jìn)而能夠減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生［27-29］。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下入路切除垂體腺瘤較顯微鏡下入路更有利于促進(jìn)患者術(shù)后激素水平恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種理想的垂體腺瘤切除術(shù)。本研究仍有一定的不足，如樣本量較小、未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，導(dǎo)致試驗(yàn)存在一定偏差，未來應(yīng)增加樣本量或進(jìn)行多中心研究來深入探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體腺瘤患者的效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突