難治性子宮腺肉瘤1例

時娟娟 杜超 李南 韓珊珊 崔秀娟

濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院婦科，滕州 277599

臨床資料

患者，女，43 歲，因“陰道不規則出血伴下腹痛1 個月”于2021 年2 月16 日入院。患者無誘因出現陰道不規則流血1 個月，量多，伴間斷性下腹痛及肛門墜脹感，就診于濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院門診。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，輕度宮頸柱狀上皮異位，子宮飽滿，直腸子宮陷凹捫及長徑約6 cm 質硬包塊，邊界不清，觸痛明顯，雙側附件區增厚，捫及不清。行經陰道子宮附件超聲提示“子宮體部3.2 cm×2.4 cm 低回聲結節，似與內膜分界不清，內見點條狀血流信號，子宮內膜顯示不清。雙附件區探及不均質回聲區，范圍分別為5.6 cm×2.1 cm（左側）、6.7 cm×3.3 cm（右側）”。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，糖類抗原 125（CA125）：123 U/ml，乳酸脫氫酶（LDH）：313 U/L。盆腔MRI 示子宮周圍異常信號，子宮內膜增厚（圖1）。胸片、肝膽胰脾彩超及泌尿系統彩超未見異常。胃鏡提示霉菌性食管炎，慢性非萎縮性胃炎伴胃體糜爛。腸鏡見直腸黏膜隆起，考慮外壓可能。診斷性刮宮病理回報“腺肉瘤”。患者于2003 年行雙側輸卵管結扎術，2011 年行雙側輸卵管復通術，2016 年行剖宮產術。本文經醫院倫理委員會審批通過，倫審號：2023-倫理審查-20。

2021年3月1日行探查術，術中見腹腔內淡黃色腹水約2 500 ml，子宮飽滿，表面布滿腫瘤結節，糟脆。子宮膀胱返折腹膜處被腫瘤結節侵蝕，與子宮分界不清，膀胱漿膜面可見一長徑約4 cm 的腫瘤結節。子宮后方被腫瘤結節侵蝕，子宮直腸陷凹封閉。左附件區被腫瘤結節包埋無法辨認。右卵巢可見長徑約4 cm 腫瘤，右輸卵管外觀大致正常。腹膜散在多發粟粒樣腫瘤結節，長徑0.1～2.0 cm 不等。左側骨盆漏斗韌帶與腸管黏連致密，黏連處結腸腸管表面有長徑約5 cm 的腫瘤結節。闌尾區被腫瘤包埋成團，長徑約4 cm。大網膜被腫瘤結節侵及呈餅狀，多發腫瘤結節。小腸表面散在多發粟粒樣腫瘤結節，長徑0.1～1.5 cm。行右側附件切除及盆腔腫瘤結節切除，快速病理示惡性腫瘤（考慮肉瘤），進一步再行全子宮、左附件、闌尾、大網膜、腸管腫瘤結節除及膀胱腫瘤結節切除術。二次送檢快速病理示惡性腫瘤，首先考慮高級別肉瘤，子宮腔內、漿膜面及左附件均見腫瘤累及。

術后第2 天復查血常規，白細胞計數19.09×109/L，血紅蛋白105 g/L，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g q12h 靜滴；白蛋白為21.5 g/L，輸注白蛋白10 g qd 糾正低白蛋白血癥。第4天肛門仍未排氣，腹部平片提示腸梗阻，D-二聚體14.63 mg/L，白蛋白為27.9 g/L，白細胞計數13.94×109/L，血紅蛋白103 g/L，給予胃腸減壓，繼續靜脈營養支持及白蛋白治療。每日胃腸減壓引流量維持在200～400 ml。第6 天予行氣利濕中藥水煎200 ml，保留灌腸半小時（1 次/d）。第8 天腹脹伴胸悶，不能平臥，平臥后有憋喘，B型腦鈉鈦24.0 ng/L，胸腹部平片示雙側胸腔積液征象。第10天突發憋喘明顯，無法平臥，心電監測提示動脈血氧飽和度95%左右，血壓160/115 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）左右，心臟彩超未見明顯異常，雙側胸腔大量積液，腹腔大量積液，肝臟多發占位，大者5.9 cm×4.2 cm，考慮轉移，雙側下肢彩超未見異常。彩超監測下胸腔穿刺放液600 ml并送細胞學培養，留置胸腔引流管。第12 天胃腸減壓引流量仍較多，約350 ml。血常規：白細胞計數13.86×109/L，血紅蛋白96 g/L，中性細胞比率84.6%；全套生化：總蛋白49.3 g/L，白蛋白28.3 g/L，前白蛋白49 mg/L，肌酐38.0 μmol/L，尿酸138 μmol/L，LDH 921 U/L，a-羥丁酸793 U/L，鈣1.89 mmol/L，磷0.33 mmol/L。調整液體量，升級抗生素給予萬古霉素1.0 g q12h 治療。同時，給予氟康唑0.4 g 首次劑量靜滴，后給予氟康唑0.2 g qd 維持治療。第13 天胸腹部CT 提示雙肺炎癥，雙肺下葉局部不張。雙側胸腔積液，心包積液。右側腋窩、縱膈、右側心膈肌角、腹腔、腹膜后及盆腔多發淋巴結腫大，考慮轉移。肝臟多發占位，考慮轉移。盆腹腔大量積液，腹膜增厚，盆腹部皮下水腫（圖2）。第14 天出現雙下肢水腫，繼續補充白蛋白治療。仍有憋喘，給予放胸水300 ml后夾閉，緩解癥狀。第15 天胸水細胞學涂片內見炎細胞、吞噬細胞、間皮細胞，查見少數異型細胞，考慮腫瘤性病變（圖3）。繼續給予莫沙比利片口服，間斷夾閉胃管，促進胃腸功能恢復。第16 天肛門已有排氣，但此后胃液量持續在200～450 ml，無法拔除胃管。復查血常規：白細胞計數14.46×109/L，血紅蛋白98 g/L，中性細胞比率81.6%，C 反應蛋白57.42 mg/L，降鈣素原0.999 μg/L。肝腎功：白蛋白30.8 g/L，尿素12.1 mmol/L，肌酐32.1 μmol/L，尿酸125 μmol/l，鉀3.2 mmol/L。此后繼續給予補鉀利尿、補充白蛋白及抗炎治療。第22 天，13：47 突然出現四肢及全身抽搐，呼叫不應；13：53抽搐完全緩解，意識恢復，測隨機血糖1.7 mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液靜脈推注，復測血糖5.9 mmol/L。B 型腦鈉鈦22.9 ng/L，天冬氨酸轉氨酶48 U/L，LDH 1 957 U/L，肌酸激酶同工酶44.3 U/L，a-羥丁酸1 511 U/L，缺血修飾白蛋白52.81 U/ml。經全院多學科會診，征求患者及家屬意見，第24 天就診于上級醫院，治療2 d 后出院，第40 天死亡。術后石蠟切片病理示子宮腺肉瘤，肉瘤過度生長（肉瘤成分>90%），侵及子宮肌層及漿膜層，雙附件及盆腔組織受累。脈管內可見瘤栓，大網膜、膀胱表面、腸管表面、腸系膜及闌尾均見肉瘤累及（圖4）。

圖2 子宮腺肉瘤患者術后胸腹部CT 提示轉移病灶。A：右側腋窩腫大淋巴結；B：縱膈腫大淋巴結；C：右側心膈肌角腫大淋巴結；D：腹腔多發腫大淋巴結；E：腹膜后腫大淋巴結；F：盆腔腫大淋巴結；G：肝臟多發占位

圖3 子宮腺肉瘤患者的胸水可見異型細胞（HE染色 ×100）

討 論

子宮腺肉瘤是一種罕見的子宮腫瘤，由良性的腺上皮和低級別肉瘤緊密混合而成，占子宮肉瘤的5%～10%［1］。子宮腺肉瘤的典型表現與低級別子宮內膜間質肉瘤類似，一般視為具有低度惡性潛能［2］。最近的一項綜述顯示，50%的患者會出現疾病復發，不建議將子宮腺肉瘤描述為低度惡性潛能的腫瘤［3］。

子宮腺肉瘤發病率在圍絕經期或絕經后婦女中最高［4］，風險因素包括無對抗雌激素刺激、長期口服避孕藥和乳腺癌患者長期使用他莫昔芬［5］。子宮腺肉瘤通常為子宮腔內的息肉樣腫塊，大多數患者表現為異常子宮出血，其次為盆腔疼痛或腫塊［6］。目前，對子宮腺肉瘤尚無特異的早期診斷方法，但通過多種檢查方法相結合可提高術前診斷的準確率［7-9］。對于以異常陰道出血為主訴的患者可行分段診刮或子宮內膜細胞學檢查［10］，但靈敏度低，當腫瘤局限于子宮肌層時則難以鑒別。有研究表明，血清LDH 和CA125 水平的升高是術前診斷有提示意義的生物學標志物［11-13］。術前可行腹部和骨盆超聲、CT掃描或MRI檢查，評估疾病的局部及遠處轉移程度，MRI 是首選的方式［14］。此外，應進行肺部CT 掃描排除肺轉移［15］。本例患者為圍絕經期女性，以異常子宮出血及腹痛就診，術前CA125、LDH 均升高，盆腔MRI考慮子宮腫瘤性病變，予診刮術提示子宮腺肉瘤，術前即明確診斷。胸片及肝膽胰脾超聲未發現遠處轉移，術前未行胸部CT排除胸部轉移。

NCCN［16］指南認為，對于子宮肉瘤已知或可疑子宮外病變，可根據患者癥狀、病變范圍及可切除性選擇是否手術，若可切除行全子宮±雙附件+轉移病變切除。《FIGO 2018 癌癥報告》［1］建議子宮腺肉瘤治療方案為經腹全子宮及雙附件切除術。Nathenson 等［17］建議子宮腺肉瘤患者切除雙附件。對于晚期患者，盡可能行腫瘤細胞減滅術［15］。流行病學研究表明，Ⅰ期患者僅3%有淋巴結受累［18］，所以淋巴結切除術仍存在爭議，除非臨床高度懷疑淋巴結轉移［19-21］。Hu 等［22］研究表明淋巴結清掃術沒有改善生存率，淋巴結轉移不影響生存率。Nathenson 等［23］研究表明術后輔助化療或盆腔放療沒有發現生存獲益。然而疾病復發風險高的患者推薦輔助化療［3］。本例患者術中診斷為晚期腫瘤，病灶累及子宮漿膜、附件、膀胱、闌尾、大網膜、腸管及腹膜，遂行腫瘤細胞減滅術，即全子宮及雙附件、闌尾、大網膜、腸管腫瘤結節、膀胱腫瘤結節切除術。

子宮腺肉瘤重要預后因素是年齡、肉瘤過度生長、肌層浸潤、淋巴血管浸潤和淋巴結受累［24-25］，其他預后因素包括分期、腫瘤大小、有絲分裂率和異質成分，但可能不是獨立的預后因素［26-27］。如果肉瘤部分占腫瘤體積的25%以上，則稱為肉瘤過度生長，多發生在疾病的晚期，病死率高達75%［4］。肉瘤的過度生長通常表現為高級別肉瘤，疾病侵襲性更強，復發時間更短，總生存期更差，局部和遠處復發更多。本例患者為圍絕經期女性，術中發現分期高，組織病理學提示伴有肉瘤過度生長、肌層浸潤及血管浸潤，幾乎涵蓋預后不良的所有相關因素，術后迅速出現多發部位轉移，增加了治療難度，沒有爭取到輔助化療的機會，提示該患者惡性程度高是死亡的主要原因。

近年來，子宮腺肉瘤病例數量有所增加［28］，但該疾病仍罕見，主要臨床挑戰仍然是早期診斷，其侵襲性可能是診斷和治療延遲的一個因素，指導治療決策的證據有限，需由婦科腫瘤醫生進行臨床判斷。臨床工作中，仍需進一步研究以改善此類疾病患者的預后。

作者貢獻聲明時娟娟：起草及審閱文章；杜超、李南、韓珊珊：采集數據；崔秀娟：支持性貢獻