卵巢惡性苗勒管混合瘤超聲表現(xiàn)1例

王夢(mèng)蝶 過(guò)新民

暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 廣州 510220

病例資料

患者，女，62 歲，因“下腹痛，伴腹瀉2 周”于2020 年9 月4 日就診于暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院。患者1 個(gè)月前吃涼西瓜后出現(xiàn)咳嗽，后出現(xiàn)下腹隱痛伴腹瀉，疼痛難忍，稀水樣便，3～4 次/d。患者已婚已育，已絕經(jīng)10 年，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血及流液。查體：腹部膨隆，腹壁柔軟、緊張度適中，右下腹壓痛明顯，有反跳痛。盆腔觸及一大小約18.0 cm×15.0 cm 包塊，上界達(dá)臍下1 橫指，質(zhì)稍軟，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛及反跳痛。血清癌抗原檢測(cè)結(jié)果：糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）l25 99.3 U/ml（正常值<35 Ulml），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA199、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均在正常范圍。腹部+腔內(nèi)彩色超聲示（圖1）：盆腹腔見(jiàn)一混合回聲腫塊，長(zhǎng)徑超窗，橫徑161 mm，前后徑111 mm，形態(tài)不規(guī)則，周邊囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、粗細(xì)不均的高回聲分隔帶及不規(guī)則乳頭狀低回聲突起，腫塊與子宮頸關(guān)系密切，盆腔未探及正常子宮體及雙側(cè)卵巢回聲。彩色多普勒血流顯像（圖2、圖3）：腫塊周邊及分隔帶上探及條狀血流信號(hào)，乳頭狀突起內(nèi)可探及較豐富的血流信號(hào)，并探及動(dòng)脈頻譜，PSV 12.1 cm/s，RI 0.59。結(jié)果提示：盆腹腔混合回聲腫塊，考慮惡性腫瘤；雙側(cè)正常卵巢未能顯示。

圖1 1例卵巢惡性苗勒管混合瘤患者附件區(qū)腫塊彩色多普勒聲像圖，腫塊與宮頸關(guān)系密切（箭頭示），周邊探及條狀血流信號(hào)

圖2 1例卵巢惡性苗勒管混合瘤患者的血流頻譜

圖3 1例卵巢惡性苗勒管混合瘤患者腫塊周邊見(jiàn)厚薄不均的囊壁（箭頭示），內(nèi)見(jiàn)乳頭狀突起（金色箭頭），彩色血流信號(hào)較豐富

于2020 年9 月8 日行腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮增大如孕11 周，子宮體及宮底肌壁間、漿膜外見(jiàn)多枚長(zhǎng)徑0.8～1.0 cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)；右側(cè)卵巢區(qū)見(jiàn)一不規(guī)則腫物，大小約7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，切面囊實(shí)性，呈灰紅灰褐色，可見(jiàn)大面積壞死及出血灶，似有厚纖維包膜，部分纖維包膜已破潰，與直腸、子宮后壁廣泛致密粘連、固定，分離粘連處見(jiàn)大量糟脆組織溢出，左側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管、盆腹腔其他臟器未見(jiàn)明顯異常。取部分卵巢病灶行冷凍病理檢查，結(jié)果提示腺癌。遂行開腹卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)（全子宮+雙附件切除術(shù)+部分大網(wǎng)膜切除術(shù)）。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果（圖4）：（右側(cè)卵巢）惡性苗勒管混合瘤，腫瘤細(xì)胞由兩種成分組成，其中上皮樣成分細(xì)胞呈團(tuán)巢狀分布，異型性大，為圓形或卵圓形，胞漿豐富或呈空泡狀，為高級(jí)別漿液性癌；間葉成分細(xì)胞呈片狀分布，細(xì)胞短梭形或多角形，胞漿少，考慮為高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，并含異源性成分（軟骨）。免疫組織化學(xué)：上皮成分CK（+），P16（+），P53（+），PR 約1%（+），Ki67 熱點(diǎn)區(qū)約80%（+），Vimentin（-），CEA（-），Napsin A（-），ER（-）；間葉成分CK（-），CD10（+），Vimentin（+），P53（+），H-caldesmon（-），SMA（+），Desmin（-），S-100（-），Ki67 熱點(diǎn)區(qū)約80%（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），BRAF（-）。

圖4 1例卵巢惡性苗勒管混合瘤患者術(shù)后病理示MMMT（HE染色 ×100）

討 論

卵巢惡性苗勒管混合瘤（ovarian malignant mixed Mullerian tumors，OMMMT）是來(lái)源于中胚葉的一種罕見(jiàn)的女性生殖道腫瘤，主要發(fā)生于子宮，原發(fā)于卵巢的極為少見(jiàn)，僅占卵巢惡性腫瘤的1%～3%［1］。關(guān)于OMMMT 的遺傳起源有幾種不同的理論，其中被廣泛接受的是單克隆起源理論。病理上OMMMT 包含癌性（惡性上皮細(xì)胞）和肉瘤性（間質(zhì)細(xì)胞）兩種成分，根據(jù)間質(zhì)來(lái)源分為同源和異源兩種亞型，同源指間質(zhì)成分起源于生殖道固有的組織，異源指有非苗勒管系統(tǒng)起源的組織參與，例如有橫紋肌、軟骨、骨及脂肪組織等，有學(xué)者認(rèn)為異源亞型與不良預(yù)后有關(guān)［2-3］，本例即屬于此種。診斷為OMMMT 的患者平均年齡比較高，大多為絕經(jīng)后的女性，相關(guān)發(fā)病危險(xiǎn)因素包括肥胖、未生育、長(zhǎng)期使用外源性雌激素和他莫昔芬等［4］。其臨床表現(xiàn)不典型，以腹痛、腹脹為常見(jiàn)表現(xiàn)，其次是腹部或盆腔包塊，腹部癥狀常導(dǎo)致OMMMT 被誤診為胃腸道疾病而被治療。OMMMT 患者血CA125 水平多明顯升高，且與腫瘤的持續(xù)狀態(tài)密切相關(guān)［2］。與其他卵巢惡性腫瘤相比，OMMMT 侵襲性更強(qiáng)，進(jìn)展更快，多數(shù)患者診斷時(shí)腫瘤已侵犯卵巢外，病灶常為雙側(cè)，伴有腹水和腹膜播散，且生存期明顯縮短［5-6］。

OMMMT 病理表現(xiàn)：腫瘤較大，長(zhǎng)徑多在10 cm 以上，形狀不規(guī)則，多為囊實(shí)混合，囊性成分可能與腺癌分泌漿液、黏液有關(guān)，周邊可有厚薄不一的囊壁，可見(jiàn)乳頭狀分化區(qū)域，病理以上皮組織（癌性）和結(jié)締組織（肉瘤性）成分的隨機(jī)混合為主；由于該病惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，當(dāng)血供相對(duì)不足或局部血運(yùn)障礙時(shí)，腫瘤內(nèi)部可發(fā)生大面積出血和壞死。本例患者超聲示：盆腹腔見(jiàn)一較大的混合回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見(jiàn)厚薄不均的囊壁，內(nèi)壁不光滑，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、粗細(xì)不均的高回聲分隔帶及不規(guī)則乳頭狀低回聲突起，上述超聲表現(xiàn)與其病理特點(diǎn)密切相關(guān)，彩色多普勒血流顯像示：腫塊周邊及分隔帶上探及條狀血流信號(hào)，乳頭狀突起內(nèi)可探及較豐富的血流信號(hào)，可能與其血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體3 表達(dá)增加，促進(jìn)細(xì)胞分裂、增殖及血管生成有關(guān)，活躍的血管生成是該病的一個(gè)顯著特征［7］。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于OMMMT的超聲報(bào)道的文獻(xiàn)較少。國(guó)外有研究認(rèn)為，當(dāng)絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)附件較大的不均質(zhì)實(shí)性，或多房囊實(shí)性腫塊，且血流信號(hào)較豐富時(shí)，應(yīng)考慮此病［5］。此外，OMMMT還需與卵巢其他腫瘤相鑒別。卵巢惡性畸胎瘤：絕經(jīng)后發(fā)病者罕見(jiàn)，腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9、AFP 可有不同程度升高，超聲常表現(xiàn)為一側(cè)附件囊實(shí)性腫塊，可見(jiàn)鈣化樣強(qiáng)回聲團(tuán)分散于偏低回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像可為豐富血流信號(hào)、少血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)［8］。卵巢轉(zhuǎn)移瘤：來(lái)源于乳腺癌、胃癌、子宮癌以及淋巴瘤的卵巢轉(zhuǎn)移瘤在超聲中常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，而結(jié)腸、直腸和膽道來(lái)源的卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤傾向于呈囊性，囊腔多，形態(tài)不規(guī)則，且乳頭狀突起在轉(zhuǎn)移性腫瘤中相對(duì)來(lái)說(shuō)比較少見(jiàn)，兩者瘤體內(nèi)均可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)［9］。OMMMT 的治療主要以卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和化療為主，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留腫瘤的大小顯著影響患者的生存率［10］。目前，最佳的化療藥物為鉑類化療藥，放療在OMMMT 中較少使用，有學(xué)者報(bào)道了1 例OMMMT 復(fù)發(fā)，化療聯(lián)合分次放療能使腫物體積顯著縮小，有效防止了腫瘤的進(jìn)展［11］，但是早期放療能否有效改善預(yù)后尚無(wú)確切證據(jù)。盡管本病例較罕見(jiàn)，但如有絕經(jīng)期女性出現(xiàn)上述超聲表現(xiàn)，結(jié)合其臨床資料等綜合考慮，有助于提高該病診斷符合率，為臨床的早期診治提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王夢(mèng)蝶：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；過(guò)新民：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)