Ommaya囊植入治療單核細胞增多性李斯特腦膜炎后腦積水1例

盛琪 王啟征 劉小馬 董高磊 劉芮芳 陳啟富 趙宇

深圳市第三人民醫院 南方科技大學第二附屬醫院神經內科，深圳 518000

單核細胞增多性李斯特菌（listeria monocytogenes，LM）是李斯特菌屬中唯一能對人類致病的胞內寄生菌，屬耐酸耐冷的兼性厭氧革蘭陽性桿菌，在4 ℃冷藏環境下仍可繁殖，是最致命的食源性病原體［1］。LM 可能會引起腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、脊髓炎等，腦膜炎是病死率最高的細菌性腦膜炎，屬于罕見的中樞神經系統感染，因發病率非常低，美國麻省總醫院感染科32 年間僅收治42 例，國內報道極少［2-3］。腦室炎和腦積水是LM 腦膜炎后的神經系統并發癥，一旦發生，通常預后不良危及生命。本文報道1 例單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水，通過Ommaya囊植入聯合側腦室引流術進行治療后，經隨訪3.8 年，Ommaya囊仍通暢，預后良好。

臨床資料

患者女，40 歲，2019 年12 月28 日因“發熱、頭痛2 d”入深圳市第三人民醫院治療。既往身體健康，發病前長途旅行中曾進食冷藏食物，查體：體溫38.7 ℃，雙眼外展受限，頸強（++++）。腦脊液壓力：330 mmH2O（1 mmH2O=9.8 Pa），顏色：淡黃色，透明度：微混，潘氏試驗：陽性（+），白細胞計數：1 349×106/L，單個核細胞百分比：35%，多個核細胞百分比：65%，腦脊液總蛋白：3 768 mg/L，腦脊液葡萄糖：2.0 mmol/L，腦脊液氯化物：110.1 mmol/L，腦脊液乳酸：11.1 mmol/L。2019年12月30日腦脊液涂片示：革蘭陽性桿菌，腦脊液病原學檢測結果回報為涂片可見G+桿菌，單核細胞增生李斯特菌陽性。入院當日頭CT 未見異常，入院后第2 天頭CT 示腦室縮小，腦組織彌漫性腫脹（圖1），1 周后頭MRI Flair示腦室大小正常，腦室周圍水腫，頭MRI增強示雙側額頂部腦膜強化（圖2）。結合患者臨床表現、查體及腦脊液病原學檢測結果，LM腦炎診斷明確。

圖1 2019年12月30日（入院后第2天）單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者頭CT示腦室縮小，腦組織彌漫性腫脹（A、B）

圖2 2020年1月4日（入院后第7天）單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者頭部磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（MRI Flair）示腦室大小正常，腦室周圍水腫（A、B）；頭部磁共振T1加權成像（MRI T1WI）增強示雙側額頂腦膜局部強化（C、D）

治療：2019年12月30日腦脊液檢出單核細胞增生李斯特菌陽性后，立即給予氨芐西林2 g，1 次/4 h 聯合美羅培南2 g，1次/8 h，甲潑尼龍250 mg，1次/d，靜脈輸液。3 d后患者體溫恢復正常，頭痛好轉，雙眼垂直性眼震，頸強（+++）。2019 年12 月31 日藥敏試驗結果提示氨芐西林等藥物敏感（表1），繼續給予氨芐西林靜脈輸液治療。2020年1月2日復查腰穿，壓力：90 mmH20，顏色：淡黃色，透明度：清，潘氏試驗：陽性（+），白細胞計數：710×106/L，單個核細胞百分比：82.1%，多個核細胞百分比：17.9%，腦脊液總蛋白：3 210 mg/L，腦脊液葡萄糖：6.57 mmol/L，腦脊液氯化物：108.3 mmol/L，腦脊液乳酸：4.8 mmol/L。2020 年1 月9 日復查腰穿，壓力：70 mmH20，白細胞計數：141×106/L，單個核細胞百分比：92.2%，多個核細胞百分比：7.8%，腦脊液總蛋白：3 718 mg/L，腦脊液葡萄糖：4.0 mmol/L，腦脊液氯化物：99.5 mmol/L，腦脊液乳酸：2.7 mmol/L。2020年1月14日復查頭MRI增強示腦干周圍腦膜及雙側額頂部腦膜強化，強化范圍較前縮小，強化程度較前減輕，新見幕上腦室系統擴張，腦積水（圖3）。2020 年1 月16 日患者出現嗜睡，并且意識障礙逐漸加重至淺昏迷狀態，二便失禁，雙側瞳孔等大，光反射遲鈍，頸強（+++），急查頭部CT 示雙側側腦室、第三腦室對稱性擴張、雙側腦室周圍彌漫性水腫（圖4），遂轉神經外科急診行全麻下側腦室外引流+Ommaya 囊植入術（在頭皮下放置連接側腦室的Ommaya 囊）（圖5、圖6），術后繼續給予氨芐西林2 g，每4 h 1次抗感染，甲潑尼龍序貫減量治療，術后患者神志逐漸好轉，2 周后拔除側腦室外引流管。2020 年1 月31 日復查腰穿，壓力：140 mmH20，顏色：無色，透明度：清，潘氏試驗：陰性，白細胞計數：14×106/L，單個核細胞百分比：42.9%，多個核細胞百分比：57.1%，腦脊液總蛋白：174 mg/L，腦脊液葡萄糖：4.0 mmol/L，腦脊液氯化物：112.4 mmol/L，腦脊液乳酸：1.7 mmol/L。術后多次腰穿和Ommaya 囊穿刺腦脊液涂片及培養均未見細菌及其他病原體。2020 年2 月18日復查頭MRI增強示腦干周圍腦膜及雙側額頂部腦膜強化，強化范圍較前縮小，強化程度較前減輕，幕上腦室系統擴張（圖7）。患者情況繼續好轉，逐漸可獨立行走，頸抵抗消失，術后5 周患者痊愈出院。出院后1 個月隨訪，情況良好，無發熱頭痛，右額顳部皮下可觸及Ommaya囊未見移位，腰穿取腦脊液，Ommaya 囊通暢并抽取腦脊液化驗均正常。2020年3月29日復查頭CT示腦積水引流術后改變，腦積水情況較前改善，雙側側腦室旁低密度灶較前范圍縮小。2020 年8 月18 日復查頭MRI 增強示腦膜炎改變，腦干及雙側額葉腦膜強化較前明顯減輕，范圍明顯縮小，幕上腦室擴張積水，腦室旁水腫（圖8）。2021 年12 月8 日復查頭MRI示幕上腦室擴張積水引流術后，伴腦室旁水腫，較前相仿（圖9）。術后隨訪3.8 年，情況良好，回歸正常生活，無復發癥狀，Ommaya囊通暢并抽取腦脊液化驗正常。

圖3 2020 年1 月14 日（入院后第17 天）單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者頭部磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（MRI Flair）示第三腦室及雙側腦室均對稱性擴張，且雙側腦室前后角水腫（A）；冠狀位頭部磁共振T1加權成像（MRI T1WI）示雙側側腦室、第三腦室均對稱性擴張，導水管擴張（B）；T1WI增強示雙側額頂腦膜局部強化（C、D）

圖4 2020年1月16日（入院后第19天）單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者急診手術前頭CT示雙側側腦室、第三腦室對稱性擴張，雙側腦室周圍彌漫性水腫（A、B）

圖5 單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者Ommaya囊植入狀態示意圖

圖6 單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者Ommaya囊植入術中照片

圖7 2020年2月18日單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者復查頭MRI 增強示腦干周圍腦膜（A）及雙側額頂部腦膜強化（B），強化范圍較前縮小，強化程度較前減輕，幕上腦室系統擴張

圖8 2020 年8 月18 日（術后8 個月）單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者復查頭部磁共振T2 加權成像（MRI T2WI）示右側額顳部Ommaya 囊（A）；復查頭部磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（MRI Flair）示雙側側腦室前角水腫范圍縮小，后角水腫消失（B）

圖9 2021 年12 月8 日（術后2 年）單核細胞增多性李斯特腦膜炎并發感染性腦積水患者復查頭部磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（MRI Flair）示側側腦旁水腫范圍較前相仿（A、B）

表1 2019年12月31日腦脊液單核細胞增生李斯特菌藥敏檢測結果

本研究經深圳市第三人民醫院倫理委員會審批通過［倫審科研字（2023-066-02）號］。

討 論

李斯特菌病的發病率每年每百萬人中有3～6 例，最常見的感染形式是LM 腦炎、菌血癥和母嬰感染［4］。李斯特菌的細胞內生存特性使普通抗生素治療難以有效，對李斯特菌有活性的抗生素必須能夠與LM 的青霉素結合蛋白3（PBP-3）結合，從而導致細菌死亡［5-6］。許多抗生素已被證明對單核細胞增生李斯特菌有活性，青霉素、阿莫西林和氨芐西林是使用頻率最高的，這些抗生素與PBP-3 高親和力結合，被細胞吸收時儲存在胞漿中，但在體外細胞感染模型中被證明只有緩慢殺菌作用。氨芐西林是目前治療李斯特菌病的首選藥物，復方新諾明可以作為一種替代治療［4］。

本例患者入院后第2 天腦脊液涂片示LM 陽性，遂立即啟動氨芐西林聯合美羅培南抗炎治療［7］。雖然經過積極抗炎治療，但是在發病20 d 時仍然因嚴重腦積水急診行腦脊液引流手術治療，發病8 d（經特異性抗炎治療5 d）時復查頭MRI顯示腦室周圍水腫及雙側額頂腦膜局部強化（圖2）。入院后17 d復查頭MRI顯示第三腦室和雙側腦室對稱性擴張（圖3），這說明LM 致病性非常強大，病程早期即可引起嚴重腦膜炎性反應導致急性感染性腦積水［8］。因大量蛋白滲出物阻塞腦脊液循環通路導致顱內壓增高，患者意識障礙漸進性加重［9］。Ommaya 囊是一種腦室引流裝置，包含一個通入腦室的引流管和一個埋置于頭皮下的儲液器，通過Ommaya囊可以經皮穿刺引流抽取腦脊液［10］。Ommaya囊植入聯合側腦室引流術治療可以通過腦脊液引流，加速腦脊液循環，快速清除炎性滲出物，減輕腦膜炎癥反應，促進蛋白含量下降，減輕腦膜粘連，遏制腦積水的進展，避免患者后期行腦室腹腔分流術。對于LM腦膜炎，建議在積極抗炎治療的同時，在起病早期即可給予腦脊液引流治療，避免因大量炎性滲出物誘發的感染性腦積水，可以更快控制病情進展，改善預后，縮短患者住院時間，節省醫療資源。

治療感染性腦積水時聯合Ommaya囊植入后，可以明顯縮短側腦室引流術的置管時間，減少因置管導致的顱內感染風險。通過Ommaya囊可以隨時反復抽液放液引流，操作簡單，創傷性小，循環通路密閉安全，并發癥少，能有效治療腦積水，既可以緩解高顱壓促進腦脊液循環，又可以隨時進行腦脊液相關化驗，避免反復的有創性腰穿給患者帶來痛苦和因高顱內壓時腰穿操作導致的腦疝風險。林堅等［11］報道有Ommaya 囊植入治療結核性腦膜炎導致的感染性腦積水，同樣取得良好臨床效果。對于感染性腦積水的手術治療方法一直有爭議，傳統的側腦室引流術置管時間長會增加二重感染風險，腦室腹腔分流術不適合急性期應用，因為將感染性的腦脊液分流至腹腔時會增加腹膜炎等腹腔感染風險。對于LM導致的急性感染性腦積水，可以采用側腦室外引流聯合Ommaya 囊植入術，因Ommaya 特有的安全密閉性，既可以有效引流治療感染導致的腦積水，又可以避免長時間置管所致的二重感染，操作創傷小，安全性更好，并發癥少，患者接受度高，更易于術后隨訪。本例患者已經術后隨訪近4年的時間，無感染復發癥狀，Ommaya囊仍然通暢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明盛琪、董高磊：采集、分析/解釋數據，起草文章；王啟征、陳啟富：對文章的知識性內容作批評性審閱；劉小馬、劉芮芳：分析/解釋數據；趙宇：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持