上消化道癌新輔助治療后淋巴結(jié)病理評估的現(xiàn)狀和展望

徐嘉琪,薛麗燕

我國是上消化道癌高發(fā)國家,胃癌發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第3位,食管癌位居第6位[1]。隨著近年對圍手術(shù)期治療模式的不斷探索和應(yīng)用,術(shù)前新輔助治療在上消化道癌近、遠(yuǎn)期療效中的優(yōu)勢引起了廣泛關(guān)注。RESOLVE(2012,中國)研究證實了SOX(S-1和奧沙利鉑)新輔助化療對中國進(jìn)展期胃癌患者的優(yōu)效性[2],該結(jié)果被中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)胃癌診療指南作為ⅠA類證據(jù)納入Ⅰ級推薦,推進(jìn)了我國進(jìn)展期胃癌新輔助治療模式的進(jìn)程[3]。CROSS(2004,荷蘭)研究顯示,新輔助同步放、化療可改善食管癌或食管胃交界部癌患者的總生存率[4],這奠定了新輔助同步放、化療作為局部晚期可切除食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療的地位,該結(jié)果同樣被CSCO食管癌診療指南作為ⅠA類證據(jù)納入Ⅰ級推薦[5]。近年來,新輔助化療聯(lián)合免疫治療在食管癌和胃癌的臨床試驗中也取得初步較好的結(jié)果。與單純手術(shù)相比,新輔助治療模式可提高R0切除率,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,改善患者預(yù)后[6]。新輔助治療后可評估臨床試驗治療方案的有效性,對患者個體而言,可以預(yù)測預(yù)后,并可評估腫瘤對某些藥物的響應(yīng),為手術(shù)后輔助治療方案提供依據(jù)。新輔助治療后準(zhǔn)確的病理評估可以較快且準(zhǔn)確地顯示治療方案的有效性。國內(nèi)上消化道癌新輔助治療后病理評估雖已逐步規(guī)范,但目前的評估方法僅強(qiáng)調(diào)評價原發(fā)灶,不涉及淋巴結(jié)的評估,而術(shù)前新輔助治療可使上消化道癌的大小、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況均發(fā)生改變。原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的治療反應(yīng)可能會不一致,評估淋巴結(jié)治療反應(yīng)情況亦十分重要。目前國內(nèi)對上消化道癌新輔助治療后淋巴結(jié)治療反應(yīng)的病理評估尚未引起重視,日常工作中未普及應(yīng)用,也尚無評估方法的指南和共識[7],因此亟需提高對淋巴結(jié)治療反應(yīng)病理評估的認(rèn)識。本文圍繞上述問題進(jìn)行系統(tǒng)地闡釋,以提高病理醫(yī)師在工作實踐中的理解和認(rèn)識。

1 上消化道癌新輔助治療后原發(fā)灶的治療反應(yīng)/腫瘤退縮病理評估分級方法

目前常用的腫瘤退縮分級(TRG分級)方法可對食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等腫瘤新輔助治療后原發(fā)灶病理形態(tài)的改變進(jìn)行療效評估[8]。TRG分級評估又可分為兩大類:根據(jù)治療相關(guān)纖維化與殘余腫瘤的相對關(guān)系評估(如Mandard、AJCC/CAP或Dworak系統(tǒng));根據(jù)殘存腫瘤占瘤床的比例評估(如Becker、R?del或JES系統(tǒng))[9-13]。

2 上消化道癌新輔助治療后淋巴結(jié)的治療反應(yīng)/腫瘤退縮病理評估

2.1 新輔助治療后淋巴結(jié)病理評估的意義上消化道癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是患者全身復(fù)發(fā)和長期生存強(qiáng)有力的預(yù)測因素[14]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌退縮情況對上消化道癌的預(yù)后預(yù)測也具有重要意義,且對新輔助治療方案的評價及后繼治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)作用,優(yōu)于僅對原發(fā)灶的評價[15]。Smyth等[16]對胃癌新輔助化療的研究表明,原發(fā)灶TRG分級并非是總生存期(overall survival, OS)的獨(dú)立預(yù)測因素,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的殘存(ypN+)是OS的唯一獨(dú)立預(yù)測因素。Yin等[17]探討了原發(fā)灶TRG分級聯(lián)合ypN狀態(tài)對食管胃交界部癌和胃癌新輔助治療的預(yù)測價值,研究結(jié)果表明兩者聯(lián)合是無瘤生存期(disease-free survival, DFS)和OS的獨(dú)立預(yù)測因素。

Nieman等[18]將接受新輔助化療或放、化療后的食管腺癌切除術(shù)標(biāo)本中所有淋巴結(jié)分成三類:(1)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù);(2)有先前轉(zhuǎn)移的證據(jù),但目前未見存活轉(zhuǎn)移灶殘存(稱為治療反應(yīng)淋巴結(jié));(3)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘存。該研究建立了將治療反應(yīng)淋巴結(jié)計入轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量的新分期方法,與傳統(tǒng)AJCC/UICC食管癌TNM分期(將治療反應(yīng)淋巴結(jié)視為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))進(jìn)行對比分析,發(fā)現(xiàn)對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)少(ypN0或ypN1)的患者,按新分期方法進(jìn)行評估,增加1個或2個治療反應(yīng)淋巴結(jié)導(dǎo)致的分期升高,與患者預(yù)后不良有關(guān);而對于淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移(ypN2或ypN3)的患者,增加1個治療反應(yīng)淋巴結(jié)幾乎無增量效應(yīng),這可能因為該類患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險已較高。Nieman等的研究結(jié)果提示準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)病理狀態(tài)非常重要。將有治療反應(yīng)證據(jù)、但無存活腫瘤的淋巴結(jié)視為陰性淋巴結(jié)可能會導(dǎo)致病理分期偏低,未來修訂分期系統(tǒng)的工作也應(yīng)考慮將“治療反應(yīng)淋巴結(jié)”納入分期。

2.2 新輔助治療后淋巴結(jié)治療反應(yīng)的特點(diǎn)新輔助治療后淋巴結(jié)的組織學(xué)改變與腫瘤原發(fā)灶類似,鏡下常表現(xiàn)為無細(xì)胞的角化物或黏液湖、纖維化、鈣化、肉芽腫、泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞反應(yīng)。淋巴結(jié)內(nèi)僅出現(xiàn)無腫瘤細(xì)胞的角化物或黏液湖不能認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移殘存[5]。此外,腫瘤原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶反應(yīng)不一致的比例較高,即原發(fā)灶無明顯治療反應(yīng)而轉(zhuǎn)移灶治療反應(yīng)明顯,或原發(fā)灶治療反應(yīng)明顯而轉(zhuǎn)移灶無明顯治療反應(yīng)。Moore等[15]對新輔助化療后食管腺癌進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)21.9%患者出現(xiàn)治療反應(yīng)不一致現(xiàn)象。

NCCN指南建議食管癌和食管胃交界部癌的淋巴結(jié)取材不少于15枚,胃癌淋巴結(jié)取材不少于16枚,有助于判斷患者預(yù)后。而經(jīng)新輔助治療后淋巴結(jié)大小發(fā)生改變,導(dǎo)致取材困難,可能難以取得標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量以上的淋巴結(jié)。一些較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療后治療反應(yīng)可不明顯,可能缺乏纖維化、鈣化、泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等形態(tài)學(xué)表現(xiàn),但明確這些較小的淋巴結(jié)的治療反應(yīng)對于患者的預(yù)后也具有預(yù)測價值。已有研究表明直腸癌新輔助治療后,術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、淋巴結(jié)檢取數(shù)量對術(shù)后的治療方案選擇存在影響,可能影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[19]。這提示在進(jìn)行上消化道癌取材時也應(yīng)盡可能地檢出所有淋巴結(jié)。

需要注意的是,新輔助治療后淋巴結(jié)的多個形態(tài)學(xué)特征也可以在未接受新輔助治療的淋巴結(jié)中觀察到,因此需要將治療反應(yīng)和其他原因所致的形態(tài)學(xué)改變區(qū)分開來,如在非腫瘤性疾病中,感染性或自身免疫性疾病淋巴結(jié)也可見肉芽腫和漿細(xì)胞;呼吸系統(tǒng)引流范圍的淋巴結(jié)(如隆突下淋巴結(jié))常可見炭末沉積導(dǎo)致的纖維化[20]。這些情況在上消化道癌尤其是食管癌的淋巴結(jié)中也可發(fā)生,需要引起注意,準(zhǔn)確鑒別。

2.3 國內(nèi)病理實踐及指南的現(xiàn)狀目前國內(nèi)上消化道癌新輔助治療后病理報告對原發(fā)灶基本做到規(guī)范的TRG評級報告,但對淋巴結(jié)的評估缺乏共識和規(guī)范,僅部分醫(yī)院會粗略報告是否有治療反應(yīng),一般不會報告淋巴結(jié)治療反應(yīng)的程度。此外,新輔助治療后淋巴結(jié)的檢出數(shù)量也常常不足,雖然有多種檢取方法可增加淋巴結(jié)的檢出量(如全系膜包埋法、薄切減少組織厚度等),但這些方法耗時更長,且增加了病理檢查的成本[19]。

2023年CSCO食管癌診療指南推薦的腫瘤退縮分級只適用于對原發(fā)腫瘤的評估,不適用于評估轉(zhuǎn)移病灶。CSCO食管癌診療指南中未提出針對淋巴結(jié)治療反應(yīng)的病理評估和分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。中國食管癌圍手術(shù)期免疫治療專家共識(2021年)也提出:食管癌新輔助免疫治療后包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在內(nèi)的病理學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步探究(證據(jù)質(zhì)量:低;共識水平:占91.9%)。該共識指出國內(nèi)缺乏針對處理和評估新輔助治療后食管癌手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范性指南以指導(dǎo)臨床研究和臨床實踐,缺乏新輔助治療后病理退縮分級標(biāo)準(zhǔn)[21]。胃癌相關(guān)國內(nèi)指南和共識也同樣未提及新輔助治療后淋巴結(jié)治療反應(yīng)的病理評估和分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.4 研究進(jìn)展針對常見腫瘤尤其是肺癌和上消化道癌新輔助治療后淋巴結(jié)的治療反應(yīng)評價和分級方法,越來越受到廣泛關(guān)注。

Cottrell等[22]針對非小細(xì)胞肺癌對新輔助免疫治療的病理特征,提出定量免疫相關(guān)病理反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(irPRC)的方案。該方法定義:新輔助免疫治療后,免疫相關(guān)殘存腫瘤百分比(irRVT%)=殘存腫瘤面積/總腫瘤床面積,總腫瘤床=退縮床+殘存腫瘤(RVT)+壞死。退縮床為影像和病理可識別的“腫瘤塊”區(qū)域,該區(qū)域通常被增殖性纖維化取代,伴新生血管形成。如果存在多個原發(fā)性腫瘤灶,則將每個病灶的面積相加,使%irRVT表示總原發(fā)性腫瘤負(fù)荷。對于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也可以參考原發(fā)灶評估方法對淋巴結(jié)的%irRVT進(jìn)行評估。Pataer等[23]的研究納入接受新輔助化療的肺癌患者,評估原發(fā)灶和任何有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。該研究將殘存腫瘤的估計橫截面積除以每張載玻片上壞死、纖維化和炎癥的總估計橫截面積,評估每個淋巴結(jié)中殘存腫瘤占總瘤床面積的百分比。肺癌原發(fā)灶常用殘存腫瘤小于總瘤床面積的10%,即原發(fā)腫瘤的主要病理反應(yīng)(PT-MPR)作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)。而在該研究中,Pataer等應(yīng)用TIBCO Spotfire S-plus軟件確定淋巴結(jié)殘存腫瘤百分比的最佳臨界值為70%,定義為淋巴結(jié)的主要病理反應(yīng)(LN-MPR)。參照上述指標(biāo),淋巴結(jié)殘存腫瘤細(xì)胞占總瘤床面積超過70%的患者為LN-MPR-,反之則為LN-MPR+;原發(fā)灶殘存腫瘤細(xì)胞占總瘤床面積超過10%的患者為PT-MPR-,反之則為PT-MPR+。然后將PT-MPR和LN-MPR狀態(tài)相結(jié)合,把患者分為4組:PT-MPR+/LN-MPR+、PT-MPR+/LN-MPR-、PT-MPR-/LN-MPR+和PT-MPR-/LN-MPR-。研究發(fā)現(xiàn)PT-MPR+/LN-MPR+組(100%)和PT-MPR+/LN-MPR-(100%)組患者的4年總生存率顯著高于PT-MPR-/LN-MPR+組(55%)和PT-MPR-/LN-MPR-組(25%)患者,且PT-MPR/LN-MPR聯(lián)合狀態(tài)與新輔助化療后非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后顯著相關(guān)。上述兩項肺癌有關(guān)研究詳盡描述了淋巴結(jié)治療反應(yīng)的評估方法,對于上消化道癌新輔助治療后淋巴結(jié)病理評估具有重要的參考價值。

上消化道癌方面,一項基于德爾菲(Delphi)法的針對食管和胃食管交界部腺癌新輔助治療后的腫瘤退縮分級的國際共識推薦轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療反應(yīng)用三級系統(tǒng)評估,即A級:完全退縮(僅有退縮特征,如纖維化或無活細(xì)胞的黏液湖);B級:部分退縮(活的腫瘤細(xì)胞伴有退縮改變);C級:無退縮(無腫瘤反應(yīng)跡象)[24]。

Hagi等[25]根據(jù)淋巴結(jié)殘存腫瘤面積占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總腫瘤床面積(包括殘存腫瘤面積和治療反應(yīng)面積)的比例,參照原發(fā)灶Becker TRG分級,提出將食管鱗狀細(xì)胞癌新輔助治療病例的淋巴結(jié)腫瘤退縮分級(LN-TRG)分為4級:Ⅰ級,殘存腫瘤>50%;Ⅱ級,殘存腫瘤占10%～50%;Ⅲ級,殘存腫瘤<10%;Ⅳ級,殘存腫瘤為0。Ⅲ+Ⅳ級LN-TRG的患者被視為淋巴結(jié)應(yīng)答者,Ⅰ+Ⅱ級的患者被視為淋巴結(jié)無應(yīng)答者。對于具有多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者,則根據(jù)所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘存腫瘤總面積相對于腫瘤床總面積的比例,按相同方法進(jìn)行分級。該研究將提出的LN-TRG分級與原發(fā)灶Becker分級進(jìn)行對比,無復(fù)發(fā)生存期的多因素分析顯示,LN-TRG、ypN和ypT是獨(dú)立預(yù)后因素,原發(fā)灶Becker分級不是獨(dú)立預(yù)后因素。淋巴結(jié)應(yīng)答者的5年無復(fù)發(fā)生存率顯著高于淋巴結(jié)無應(yīng)答者(66.4%vs26.5%,P<0.001)。這提示按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的殘存比例來分級有很好的預(yù)后預(yù)測價值。

另有一項來自英國的食管腺癌多中心研究建立了類似的淋巴結(jié)退縮分級[15],該研究先根據(jù)每個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中殘存腫瘤面積與淋巴結(jié)腫瘤床總面積的比值(LNRS)將淋巴結(jié)分為:LNRS1,完全退縮;LNRS2,殘存腫瘤<10%;LNRS3,殘存腫瘤10%～50%;LNRS4,殘存腫瘤>50%;LNRS5,腫瘤無退縮。再將患者淋巴結(jié)按以下標(biāo)準(zhǔn)分級:完全淋巴結(jié)反應(yīng)(至少有1個淋巴結(jié)被評為LNRS1,且任何淋巴結(jié)均無殘存腫瘤);部分淋巴結(jié)反應(yīng)(至少有1個淋巴結(jié)被評為LNRS 1～3,且至少1個淋巴結(jié)有殘存腫瘤);淋巴結(jié)反應(yīng)不良/無淋巴結(jié)反應(yīng)(至少有1個淋巴結(jié)被評為LNRS 4～5)。原發(fā)灶治療反應(yīng)分為有反應(yīng)者(Mandard TRG 1～3級)和無反應(yīng)者(Mandard TRG 4～5級)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),無論原發(fā)灶治療反應(yīng)如何,完全淋巴結(jié)反應(yīng)或部分淋巴結(jié)反應(yīng)的患者均比淋巴結(jié)反應(yīng)不良/無淋巴結(jié)反應(yīng)患者有更高的生存率。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌中,淋巴結(jié)對新輔助化療的反應(yīng)比原發(fā)腫瘤更能準(zhǔn)確地預(yù)測患者的長期生存。

2.5 未來展望參考上述研究,未來可以通過計算淋巴結(jié)內(nèi)殘存腫瘤面積占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌整個腫瘤床的比例來確定治療后淋巴結(jié)的退縮程度(圖1)[25-26]。

圖1 HE染色示淋巴結(jié)殘存癌計算示意圖:A.腫瘤床區(qū)域均為活的腫瘤細(xì)胞(100%);B、C.在>50%的腫瘤床區(qū)域觀察到活的腫瘤細(xì)胞;D.在10%～50%的腫瘤床區(qū)域觀察到活的腫瘤細(xì)胞;E.在<10%的腫瘤床區(qū)域觀察到活的腫瘤細(xì)胞;F.未在腫瘤床區(qū)域觀察到活的腫瘤細(xì)胞(0)

隨著圖像識別人工智能技術(shù)的發(fā)展,未來有望借助相關(guān)人工智能技術(shù),輔助識別淋巴結(jié)殘存癌,并自動計算其占比及評級,提高客觀性和準(zhǔn)確性,并減少病理醫(yī)師的工作量。

此外,為提高淋巴結(jié)的檢出率,病理醫(yī)師在取材時應(yīng)盡可能找到足夠數(shù)量的淋巴結(jié)。推薦采用觸摸的方法在組織中尋找淋巴結(jié);按照淋巴結(jié)的不同分區(qū)尋找;淋巴結(jié)較大者應(yīng)切開全部包埋,淋巴結(jié)較小者應(yīng)用濾紙單獨(dú)包好,保證有效制片。

上消化道癌新輔助治療后的評估應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。推薦采用下述模版(表1),準(zhǔn)確和完整地報告接受新輔助治療患者的手術(shù)切除標(biāo)本,便于臨床科室與病理科實現(xiàn)信息對稱[20]。

表1 上消化道癌新輔助治療效果評估表

A.殘存活腫瘤+壞死灶+間質(zhì)改變,三項之和應(yīng)為100%;B.間質(zhì)改變包括間質(zhì)纖維化、黏液樣變性、出血、含鐵血黃素沉積、肉芽腫及泡沫細(xì)胞浸潤等;C.淋巴結(jié)個數(shù)之和應(yīng)與檢出淋巴結(jié)總數(shù)一致

3 結(jié)語

新輔助治療后淋巴結(jié)治療反應(yīng)的準(zhǔn)確評估對預(yù)測預(yù)后相當(dāng)重要,有必要把淋巴結(jié)的退縮分級納入上消化道癌TRG分級中。應(yīng)強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)取材的規(guī)范,盡可能尋找所有淋巴結(jié),對于較大的淋巴結(jié)建議切開全部包埋,以準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和治療反應(yīng)。為逐步建立統(tǒng)一的淋巴結(jié)反應(yīng)評估分級方法,尚需基于更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),制定和推廣相關(guān)指南和共識。