注重背景病變
——胃增生性息肉的診斷思考

葉菊香,石雪迎,王 曄

胃增生性息肉是常見的良性上皮性病變,病變特征為胃小凹延長扭曲、腺體囊性擴張、間質(zhì)水腫伴炎癥細胞浸潤。胃增生性息肉多發(fā)生于慢性胃炎或胃黏膜損傷的基礎(chǔ)之上[1],可繼發(fā)反應(yīng)性增生、異型增生,甚至惡變,也可以有多種其他疾病表現(xiàn)出類似增生性息肉的形態(tài)。關(guān)注臨床病史和內(nèi)鏡表現(xiàn),細致觀察息肉背景病變,有利于更準確地判斷患者疾病,為臨床提供更多的診斷信息。本文通過介紹3例胃增生性息肉樣病變,以梳理診斷思路。

例1女性,38歲,無明顯誘因間斷性上腹痛2年。既往史:3個月前神經(jīng)內(nèi)科診斷“周圍神經(jīng)病,缺鐵性貧血”。胃鏡檢查提示胃底隆起,癌變?慢性淺表性胃炎伴糜爛。行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除胃底隆起。眼觀:胃黏膜中央可見一灰紅色隆起,大小1.7 cm×1 cm×1 cm,切面灰白、灰紅色,實性,質(zhì)脆、糟碎。鏡檢:息肉中央?yún)^(qū)域腺體上皮中-重度異型增生,局灶可見復(fù)雜乳頭分支,腺管不規(guī)則,腺腔內(nèi)可見壞死(圖1A、B),周邊區(qū)域腺體增生,上皮富含黏液,無明顯異型性,間質(zhì)水腫伴少量炎細胞浸潤(圖1C、D),這些形態(tài)改變符合增生性息肉伴重度異型增生,局灶呈高分化腺癌。標本取自胃底,但息肉周圍黏膜未見胃底腺,可見幽門腺樣腺體,局灶伴腸上皮化生,黏膜肌上方固有層內(nèi)可見多灶小團神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生(圖1E、F),組織學形態(tài)提示自身免疫相關(guān)性慢性萎縮性胃炎。本例(胃底息肉)ESD標本最終病理診斷:胃增生性息肉伴重度異型增生,局灶癌變呈高分化腺癌。周圍胃黏膜呈重度慢性萎縮性胃炎伴幽門腺化生、輕度腸上皮化生和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞微結(jié)節(jié)狀、腺瘤樣增生。結(jié)合患者存在周圍神經(jīng)病和貧血,高度提示自身免疫相關(guān)性慢性萎縮性胃炎,請結(jié)合臨床相關(guān)檢查進一步確診。

ABCDEF

由于自身免疫相關(guān)性慢性萎縮性胃炎患者血清中存在抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體,一方面可導致胃黏膜壁細胞減少或消失,胃酸分泌減少;另一方面導致內(nèi)因子減少,進而影響小腸吸收維生素B12,維生素B12缺乏既能影響紅細胞生成而發(fā)生惡性貧血,又可導致神經(jīng)細胞的損傷和退變而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。增生性息肉好發(fā)于萎縮性胃炎的背景上,本例患者由于存在明顯的胃癌特征,易造成診斷醫(yī)師忽視增生性息肉的背景病變,從而遺漏能解釋導致患者貧血和外周神經(jīng)病的真正原因,即隱藏在背景黏膜中的自身免疫相關(guān)性慢性萎縮性胃炎。另外自身免疫相關(guān)性慢性萎縮性胃炎患者胃酸分泌減少,反饋性刺激胃竇胃泌素的分泌,而胃泌素可刺激胃底和胃體腸嗜鉻樣(ECL)細胞增生,因此神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的增生不僅提示自身免疫相關(guān)性慢性萎縮性胃炎的線索之一[2-3],還提示患者需定期內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測可能發(fā)生的I型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

例2女性,50歲,上腹部不適2年,加重1個月。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)息肉樣隆起,以胃底體部為著(圖2A)。2次活檢標本鏡下均表現(xiàn)為胃小凹增生、扭曲,部分擴張,固有膜間質(zhì)可見多量慢性炎癥細胞浸潤,形態(tài)符合胃增生性息肉(圖2B、C),部分區(qū)域上皮細胞有異型性,符合低級別管狀腺瘤,部分區(qū)域腺體異型性明顯,符合乳頭狀管狀腺癌(圖2D)。后行手術(shù)切除。胃切除標本鏡下可見多發(fā)增生性息肉樣病變(圖3A、B),部分區(qū)域腺體有異型性,多灶癌變(圖3C),部分區(qū)域可見增生上延至固有膜近腔面的黏膜肌(圖3D)。結(jié)合患者內(nèi)鏡和影像學表現(xiàn),考慮Peutz-Jeghers(P-J)息肉可能。追問患者病史,曾于外院行結(jié)腸鏡檢查示“多發(fā)息肉”,查體皮膚黏膜未見色素沉著。對腫瘤組織和正常組織行STK11/LKB1基因測序檢測,結(jié)果顯示存在STK11/LKB1基因第8外顯子胚系錯義突變:NM_000455: c.1062C>G(p.F354L)(圖4)。最終病理診斷:胃多發(fā)P-J型錯構(gòu)瘤性息肉,多灶癌變呈中分化管狀腺癌、印戒細胞癌。結(jié)合基因突變檢測結(jié)果,符合P-J綜合征。

ABCD

P-J綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病,約75%的P-J綜合征患者存在LKB1基因突變。患者胃腸道可發(fā)生多發(fā)錯構(gòu)瘤性息肉,發(fā)生胃腸道癌和其他器官系統(tǒng)腫瘤的風險明顯增加,確診后需定期篩查[4-5]。P-J息肉多見于空腸,其次為回腸、結(jié)腸、直腸、胃和十二指腸。典型的P-J息肉呈圣誕樹樣外觀,由增生的上皮和葉脈樣穿插其中的平滑肌束組成。胃P-J息肉遠不如腸道多見,且形態(tài)也不典型,在小活檢標本中很難發(fā)現(xiàn)增生穿插的平滑肌束,多以炎性水腫間質(zhì)為主,與增生性息肉形態(tài)基本一致。如果未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下息肉密集多發(fā)的形態(tài)特點,就有可能僅憑鏡下形態(tài)特征簡單診斷為增生性息肉,而未能提醒臨床有存在遺傳腫瘤綜合征的可能,需要我們進一步工作來確診(如深部大塊活檢、行腸鏡檢查或分子檢測),從而造成患者的診斷延遲。

例3男性,58歲,納差半年。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)胃壁增厚2個月。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸多發(fā)息肉,黏膜彌漫不平。胃鏡多處活檢標本鏡下表現(xiàn)相似:(齒狀線下隆起、底體交界隆起、竇大彎隆起、竇后壁隆起)胃黏膜間質(zhì)高度水腫,少量淋巴單核細胞和嗜酸性粒細胞浸潤,部分小凹增生、延長、扭曲、擴張(圖5A～C),形態(tài)符合增生性息肉。臨床查體發(fā)現(xiàn)患者頭發(fā)稀少,雙手指甲營養(yǎng)不良、質(zhì)脆,色素沉著,結(jié)合內(nèi)鏡所見,懷疑Cronkhite-Canada綜合征(CCS)。進一步行小腸、結(jié)腸檢查:小腸造影示空腸黏膜顆粒不平。腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉。腹部CT示胃壁明顯增厚,胃、結(jié)腸多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起。輔助檢查:白蛋白29 g/L,尿蛋白(-),肝功能正常。腸鏡活檢標本鏡下可見大腸黏膜隱窩增生延長、排列不規(guī)則,間質(zhì)水腫伴淋巴漿細胞、嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤,形態(tài)類似腸道幼年性息肉,但在息肉周邊相對平坦的黏膜中亦可見囊性擴張的腺體(圖5D～F)。最終結(jié)合內(nèi)鏡和臨床表現(xiàn),診斷為Cronkhite-Canada綜合征。患者行激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

ABCDEF

CCS是一種極為罕見的非遺傳性疾病,病因不明,部分研究者認為該病的發(fā)生與自身免疫有關(guān),患者預(yù)后差,5年生存率為55%。典型的臨床表現(xiàn)為蛋白丟失性腸病和外胚層改變(如毛發(fā)丟失、指趾甲營養(yǎng)不良)。內(nèi)鏡下可見胃腸道彌漫性息肉樣病變,息肉廣基、無蒂;上消化道可見彌漫性黏膜增厚。臨床治療方式包括抗生素、激素和手術(shù)等。患者罹患腫瘤的風險不確定。需內(nèi)鏡下監(jiān)測,治療后不能消退的息肉則可在內(nèi)鏡下切除[6-7]。發(fā)生于胃的CCS息肉鏡下形態(tài)類似增生性息肉,表現(xiàn)為胃小凹增生/腺體囊性擴張,間質(zhì)水腫,明顯的單核淋巴細胞浸潤,可有嗜酸性粒細胞,發(fā)生于結(jié)腸的CCS息肉形態(tài)則類似幼年性息肉,部分體積較大者可因繼發(fā)脫垂性改變導致黏膜肌層增生上延,類似P-J息肉。但與胃增生性息肉和腸道幼年性息肉不同的是CCS息肉廣泛彌漫分布,且息肉之間相對平坦部位的黏膜活檢亦可見囊性擴張的腺體。因此,臨床發(fā)現(xiàn)患者具有典型的外胚層改變和內(nèi)鏡下表現(xiàn)懷疑CCS時,應(yīng)對息肉和息肉間背景黏膜均取活檢進行鏡下觀察。

綜上,增生性息肉是組織損傷后的一種炎性增生性反應(yīng),是胃內(nèi)常見的息肉類型之一,可以發(fā)生于胃內(nèi)任何部位,可在日常工作中經(jīng)常遇到。1%～20%的增生性息肉可繼發(fā)異型增生并可進一步進展為癌變,特別是當息肉最大徑>1 cm時,需與息肉表面糜爛時腺體的反應(yīng)性增生鑒別,p53免疫組化染色可協(xié)助診斷[8-9]。近年來,異型增生和早期癌診斷知識的普及使大多數(shù)病理醫(yī)師對此類改變保持高度警惕,不易遺漏,但對這種常見息肉的背景病變和臨床表現(xiàn)(息肉多發(fā),伴有貧血、消化道癥狀或其他器官系統(tǒng)體征等)的關(guān)注可能存在不足。作者對以上3例進行總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)多種疾病發(fā)生的胃息肉(包括上文未提及的幼年性息肉病)均可能表現(xiàn)為增生性息肉樣形態(tài)[10],如果僅僅關(guān)注息肉本身或大家通常比較警惕的增生性息肉繼發(fā)的異型增生或癌,就有可能導致我們丟失重要的背景基礎(chǔ)病變診斷線索,造成患者重要相關(guān)疾病的漏診或延遲診斷。病理醫(yī)師在診斷增生性息肉這一胃內(nèi)最常見的息肉類型時,切勿因病變常見而掉以輕心,應(yīng)養(yǎng)成了解臨床病史和內(nèi)鏡信息的良好工作習慣,同時注意鏡下觀察腫瘤或瘤樣病變以外的背景黏膜,必要時采用分子檢測等輔助檢查協(xié)助做出更精確的診斷,才能讓每一塊送檢組織的價值得到充分體現(xiàn)。