內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松對(duì)老年高血壓患者甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐和應(yīng)激的影響

李 花,姚小蓉,郭海鵬,楊 玲

0 引言

在人口老齡化及心腦血管疾病患病率增加的社會(huì)背景下,老年高血壓患者圍術(shù)期安全與舒適的重要性愈發(fā)凸顯。甲狀腺手術(shù)是常見的擇期手術(shù),目前術(shù)中仍采用頸過伸、肩高頭低體位[1]。在不給予預(yù)防性止吐干預(yù)的情況下,患者甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)發(fā)生率高達(dá)70%～80%[2]。老年高血壓患者,血管彈性下降,麻醉狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,加之甲狀腺手術(shù)的特殊體位,腦灌注更易不足,PONV發(fā)生率高。嚴(yán)重PONV會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面污染、切口張力過高、出血、裂開及吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥,使患者住院時(shí)間延長,醫(yī)療費(fèi)用增加。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是根據(jù)循證醫(yī)學(xué),圍術(shù)期通過多種措施,減少患者應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)器官功能,維持正常生理狀態(tài),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3]。第4版惡心嘔吐管理指南[4]建議,對(duì)于成人的PONV,推薦預(yù)案為5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素(經(jīng)靜脈給藥),但效果仍不理想。穴位注射是一種綜合療法,集中醫(yī)針灸、經(jīng)絡(luò)及藥物于一體[5]。研究表明,內(nèi)關(guān)穴注射藥物可顯著降低PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[6]。因此,本研究探討了內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松聯(lián)合帕洛諾司瓊對(duì)老年高血壓患者甲狀腺術(shù)后PONV 及應(yīng)激的效果,為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022年5-10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行擇期甲狀腺手術(shù)的老年高血壓患者200例,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡66～90歲;體重指數(shù)(BMI)18.5～27.9 kg/m2;被臨床診斷為高血壓患者(收縮壓和/或舒張壓≥140/90 mmHg);充分知情并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn);地塞米松過敏者;手術(shù)前進(jìn)行過其他止吐干預(yù);吸煙;胃腸道疾病史;有暈動(dòng)病或有PONV病史;肝腎功能異常;患者存在或有精神疾病史或長期服用精神藥品;患者長期服用阿片類藥物。本研究已通過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理編號(hào):2022-K078。

1.2 隨機(jī)分組及干預(yù)過程 將200例患者隨機(jī)分到2組,即靜脈注射地塞米松(IVD組)及內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松(P6D組),每組100例。麻醉誘導(dǎo)前5 min,IVD組經(jīng)靜脈給予地塞米松10 mg(天津金耀,1ml∶5 mg.國藥準(zhǔn)字H12020515),P6D組于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松各1 ml。穴位注射操作者均為同一位具有從業(yè)資格的中醫(yī)醫(yī)師,于腕橫紋上方2寸(約6.67 cm),掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間定位后消毒,用5 ml注射器抽取地塞米松藥液1ml后,將注射器針頭刺入穴位,進(jìn)針至有針感(即患者出現(xiàn)了酸、麻、脹、痛),深度:0.5～1.0寸(1.67～3.33 cm),回抽無血后緩慢注入藥液。

1.3 麻醉方法 所有患者入室三方核查后,開放靜脈通路、接心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。誘導(dǎo)前以4 μg/ml右美托咪定泵注10 min,總劑量為1 μg/kg,手術(shù)醫(yī)生調(diào)整手術(shù)體位后開始誘導(dǎo):舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg入壺,于2～5 min 內(nèi)滴入,順式阿曲庫銨靜注(0.15 mg/kg),依托咪酯靜注(0.15 mg/kg)。術(shù)中全憑靜脈維持:丙泊酚4～12 mg/(kg·h)持續(xù)泵注,瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)持續(xù)泵注,每30分鐘追加順式阿曲庫銨(0.03 mg/kg),切皮前10 min及術(shù)畢前10 min 靜脈給予氟比洛芬酯50 mg,術(shù)畢前30 min給予帕洛諾司瓊0.25 mg。術(shù)中BIS 值維持40～60,術(shù)中血壓波動(dòng)維持在術(shù)前水平的20%內(nèi)。

1.4 資料收集 收集患者一般情況,包括年齡、性別、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)及高血壓分級(jí)。記錄圍術(shù)期生命體征:麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后、手術(shù)開始切皮時(shí)以及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR);手術(shù)時(shí)長;術(shù)中舒芬太尼使用量。記錄術(shù)前以及術(shù)后6 h、12 h、24 h血糖(Blood glucose,GLU)、皮質(zhì)醇(Cortisol,CORT)、腎上腺素(Epinephrine,E)及5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)濃度。記錄術(shù)后0～6 h、6～12 h及12～24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率,采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,無惡心嘔吐:0分;輕微惡心,無嘔吐;1～3分;明顯惡心且干嘔:4～6分;嘔出胃內(nèi)容物:7～10分。術(shù)后24 h用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量表(15-item Quality of Recovery,QoR-15)為患者評(píng)分,評(píng)估患者恢復(fù)程度,統(tǒng)計(jì)患者48 h出院率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),根據(jù)文獻(xiàn),預(yù)計(jì)IVD組惡心嘔吐發(fā)生率為30%,P6D 組惡心嘔吐發(fā)生率為10%,設(shè)雙側(cè)α=0.05,把握度為90%。采用PASS 15軟件計(jì)算得到IVD組的樣本量N1=79 例,P6D組的樣本量N2=79 例,考慮失訪以及拒訪的情況,按20%計(jì)算,最終至少需要的IVD組和P6D組研究對(duì)象各為99例,總計(jì)至少納入198例研究對(duì)象。本研究初始納入研究對(duì)象202例,有2例因強(qiáng)烈要求術(shù)后鎮(zhèn)痛泵治療被剔除,實(shí)際納入200例。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)中4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征比較

2.2 應(yīng)激指標(biāo)比較 與IVD組相比,P6D組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 的GLU、CORT、E濃度降低(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 惡心嘔吐指標(biāo) 與IVD組相比,P6D組患者術(shù)后3個(gè)時(shí)間段5-HT濃度降低(P<0.001),術(shù)后0～6 h的惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度降低(P<0.05),6～12 h及12～24 h兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者5-HT濃度比較

表5 兩組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐例數(shù)及嚴(yán)重程度評(píng)分比較

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 與IVD組相比,P6D組患者24 h恢復(fù)質(zhì)量提高(P<0.001),術(shù)后48 h出院率明顯升高(P<0.001)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后QoR-15 問卷評(píng)分及48 h出院率比較

3 討論

PONV 是甲狀腺術(shù)后和麻醉的常見不良反應(yīng),發(fā)生率可高達(dá)80%[7]。對(duì)于老年患者,惡心嘔吐有可能導(dǎo)致吸入性肺炎[8],嚴(yán)重威脅患者生命安全[9];高血壓患者PONV更易發(fā)生心腦血管意外。即使采用第4版指南[4]所建議的多模式預(yù)案(糖皮質(zhì)激素+5-HT3受體拮抗劑),防治PONV的效果仍欠佳。本研究所用止吐藥物是地塞米松及帕洛諾司瓊[10],帕洛諾司瓊作為第2代5-HT3受體拮抗劑,在止吐效能方面優(yōu)于以昂丹司瓊為代表的第一代藥物,并且更安全,不影響成人QTc間期[11]。朱慧杰等[12]的一項(xiàng)關(guān)于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PONV影響因素的對(duì)照研究顯示,圍術(shù)期使用地塞米松是老年患者PONV的保護(hù)性因素[13]。地塞米松不僅通過多種途徑抗惡心嘔吐,還可以鎮(zhèn)痛[14-15],然而其給藥時(shí)機(jī)尚不明確[16],目前常為誘導(dǎo)后給藥。地塞米松的起效時(shí)間長,肌注于1 h達(dá)血藥峰濃度,本研究中地塞米松的給藥方式為內(nèi)關(guān)穴注射,借助穴位注射的方式刺激內(nèi)關(guān)穴,加之地塞米松的藥理作用,加強(qiáng)對(duì)老年高血壓患者術(shù)后的保護(hù)作用,降低術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn),抑制術(shù)后應(yīng)激,縮短住院時(shí)間。

內(nèi)關(guān)穴是中醫(yī)針灸常用的穴位,在心胸病、神智病、頭面五官病、脾胃病及經(jīng)脈病方面均有效果。其中,針對(duì)脾胃方面疾病,刺激內(nèi)關(guān)穴可以降逆止吐[17]。顏景佳等[6]和肖媛等[18]的研究表明,刺激內(nèi)關(guān)穴可有效降低甲狀腺手術(shù)后PONV的發(fā)生率。其機(jī)制除了刺激內(nèi)關(guān)穴可通上、中、下三焦的氣體,從而達(dá)到降逆止吐的效果之外,還有刺激此穴位可激活人體的腎上腺素能和去甲腎上腺素能系統(tǒng),從而抑制5-HT的釋放,減少其與腸道內(nèi)存在的受體結(jié)合,減輕人惡心、呃逆等不適[19]。刺激內(nèi)關(guān)穴還有疼痛控制的作用,通過調(diào)節(jié)大腦中的默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(Default mode network,DMN)來平衡和調(diào)節(jié)疼痛[20]。劉雅蘭等[21]系統(tǒng)分析顯示,電針內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注損傷的大鼠具有預(yù)保護(hù)作用,可減少心肌缺血再灌注引起的損傷,刺激內(nèi)關(guān)穴可能對(duì)老年患者的心血管系統(tǒng)有作用[22]。目前研究較多的是經(jīng)皮穴位電刺激,所需時(shí)間較長,須在術(shù)前30 min接受單個(gè)或多個(gè)穴位的刺激[23-24]。實(shí)際工作中,接臺(tái)手術(shù)更換手術(shù)間的情況時(shí)有發(fā)生,無法保證所有的患者均能接受30 min的經(jīng)皮穴位電刺激,且甲狀腺手術(shù)患者數(shù)量較多,可能出現(xiàn)儀器不充足的問題,這些都可能加重患者的緊張焦慮[25]。相比于經(jīng)皮穴位電刺激,穴位注射藥物有其顯著優(yōu)勢,操作簡單,用時(shí)短。有報(bào)道,穴位注射藥物與經(jīng)皮穴位電刺激具有同等效力,二者對(duì)PONV 的防治作用差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。因此,麻醉醫(yī)生有了更多選擇,在日常工作中也可根據(jù)實(shí)際情況及患者本身意愿,為患者提供個(gè)體化多模式止吐方案。

帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松防治惡心嘔吐的效果優(yōu)于單獨(dú)使用帕洛諾司瓊[20],本研究在二者聯(lián)合的基礎(chǔ)上,將地塞米松內(nèi)關(guān)穴注射給藥與經(jīng)靜脈給藥進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,與IVD組相比,P6D組術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血中GLU、CORT、E 及5-HT濃度明顯降低,術(shù)后0～6 h患者惡心嘔吐發(fā)生率及其嚴(yán)重程度明顯降低,QoR-15評(píng)分明顯升高,48 h出院率明顯升高,表明內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松對(duì)老年高血壓患者甲狀腺術(shù)后具有保護(hù)作用。

內(nèi)關(guān)穴雖然取穴簡單,但其附近有神經(jīng)、小血管分布,應(yīng)由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)麻醉醫(yī)生操作,準(zhǔn)確定位,操作時(shí)注意不要誤傷正中神經(jīng),可以在術(shù)前清醒時(shí)進(jìn)行操作,如在麻醉狀態(tài)下操作,可結(jié)合神經(jīng)刺激儀。此外,刺激內(nèi)關(guān)穴有預(yù)保護(hù)大鼠心肌的作用[21],但對(duì)患有心血管合并癥的老年患者是否有心肌缺血預(yù)保護(hù)作用還有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述,帕洛諾司瓊聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松可顯著降低老年高血壓患者術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),提高患者整體恢復(fù)程度,縮短住院時(shí)間,減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。