非酒精性脂肪性肝病嚴重程度與頸動脈斑塊、內-中膜厚度相關性研究及危險因素分析*

馬 召 任永鳳 王 洲 李 健

亳州市人民醫院B超室 (安徽 亳州,236800)

近年來非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為世界范圍最常見的慢性肝病之一[1],其中包括單純脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化,最終可能發展為肝硬化。肝纖維化是普通人群心血管疾病(CVD)發生率和死亡率的獨立預測因子[2]。頸動脈斑塊的出現表明其患CVD的風險增加[3],是評估早期動脈粥樣硬化良好的臨床模型。所以,頸動脈斑塊存在可作為CVD風險預測的指標。

有研究表明NAFLD與冠狀動脈、頸動脈、胸主動脈等血管床鈣化顯著相關[4],NAFLD是出現頸動脈斑塊的獨立危險因素,NAFLD患者較無NAFLD人群頸動脈斑塊出現率明顯增加[5,6],并且重大CVD發生風險也增加[7]。NAFLD、頸動脈粥樣硬化均可增加CVD發病風險,本研究就兩者之間是否存在關聯展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2021年1至11月經超聲診斷為NAFLD的住院患者154例,其中男86例,女68例;年齡22～87歲,平均(54.10±12.00)歲。所有患者在診療期間均接受頸動脈超聲檢查,并測量內-中膜厚度(cIMT)、評估有無斑塊存在及血管狹窄程度,同時收集患者BMI,既往病史(糖尿病/高血糖、高血壓等)、不良嗜好(吸煙史等)、實驗室指標(AST/ALT、血小板、白蛋白等),并根據公式計算出肝纖維化評分。肝纖維化評分計算公式[8]如下:肝纖維化評分=-1.675+0.037×年齡(歲)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖受損/糖尿病 (yes=1,no=0)+0.99×AST/ALT值-0.013×血小板計數(109/L)-0.66×白蛋白(g/dl)。本研究經過我院倫理委員會審查通過(倫理批號:2020004HYL021)

1.2 診斷標準

1.2.1 NAFLD診斷標準 根據腹部超聲檢查,將肝臟內回聲強度分為三個等級:肝區近場回聲彌漫性增強并強于腎臟為輕度;肝區近場回聲彌漫性增強,肝臟內管道結構顯示不清為中度;肝區近場回聲彌漫性增強,肝臟內管道結構顯示不清,遠場回聲呈逐漸減弱為重度。以上診斷由兩名高年資醫師同時完成,診斷不一致時,由第三名高年資醫師評估,遵循少數服從多數原則。

1.2.2 cIMT的測量及斑塊診斷標準 在距離頸總動脈分叉處約1.5 cm處測量頸動脈管腔內膜交界面至中外膜交界面之間的垂直距離,即cIMT,cIMT≥0.8 mm即為增厚,cIMT局部≥1.5 mm即為斑塊[9]。由兩名高年資醫師同時測量,并取兩者測量的平均值。根據管腔狹窄的程度按0～15%、16%～49%、50%～79%、80%～99%、100%將管腔分為無/輕微、輕度、中度、重度狹窄及閉塞。

1.3 納入及排除標準 納入標準:符合上述超聲NAFLD診斷標準并完成cIMT的測量及斑塊診斷的患者。排除標準:①過量飲酒者(每天飲酒≥30 g);②患有病毒性肝炎或有其他肝臟疾病者;③可導致有繼發性脂肪肝的其他疾病或病史,如甲狀腺功能減退者、全腸胃外營養者、長期服用糖皮質激素者等。

2 結果

2.1 NAFLD嚴重程度與cIMT、肝纖維化評分、斑塊發生率等之間的關系 NAFLD輕度組患者cIMT值、血管出現輕/中/重度狹窄發生率低于中-重度組患者(圖1,2),差異有統計學意義(P<0.05);而肝纖維化評分、頸動脈斑塊發生率兩組間差異無統計學意義,見表1。有頸動脈斑塊組患者cIMT值(1.029±0.116)mm明顯高于無頸動脈斑塊組患者(0.951±0.164)mm,差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 NAFLD嚴重程度與cIMT、肝纖維化評分、斑塊發生率等之間的關系

2.2 NAFLD嚴重程度、cIMT、斑塊發生率的危險因素分析將年齡22～87歲[平均年齡(54.10±12.00)歲]、BMI(20.31～38.46 kg/m2,中位數26.79 kg/m2)、高血壓(陽性97例,陰性57例)、吸煙史(吸煙28例,不吸煙73例,缺失值53例)、糖尿病/高血糖(陽性141例,陰性13例)、肝纖維化評分等因素列入NAFLD嚴重程度、cIMT、斑塊發生率的危險因素分析。BMI是NAFLD嚴重程度的獨立危險因素(P<0.05),年齡、NAFLD嚴重程度是cIMT的獨立危險因素(P<0.05)。年齡、高血壓、肝纖維化評分是頸動脈斑塊出現的獨立危險因素(P<0.05)。見表2,圖3。

表2 NAFLD嚴重程度、cIMT、斑塊發生率的危險因素

3 討論

不良生活習慣或不健康因素(如高膽固醇、高血壓、高血糖)會導致CVD風險增加[10],因此在臨床前階段揭示和評估與CVD相關的危險因素,對于降低CVD的發病率與病死率至關重要[6]。NAFLD作為最常見的慢性肝病病因之一,有多項研究表明NAFLD與亞臨床動脈粥樣硬化之間存在關聯[11-13],但該觀點目前尚存在爭議[14]。在另一項研究中,肝臟脂肪含量與頸動脈斑塊呈負相關[15]。在本研究中,中-重度脂肪肝組患者頸動脈斑塊發生率(32/47)與輕度脂肪肝組患者發生率(67/107)差異無統計學意義,但中-重度脂肪肝組患者出現頸動脈輕至重度狹窄比例(5/47)明顯高于輕度脂肪肝組患者比例(2/107),與前者結論相一致。另外,Sinn等[6]研究發現在無代謝綜合征的年輕人中(<60歲),NAFLD與頸動脈斑塊的關系較老年人(>60歲)更密切。但本研究中,NAFLD嚴重程度不是頸動脈斑塊存在的獨立危險因素,與上述結論不一致。原因可能是由于本研究入組病例較少,未將納入人群依據年齡分組進行對比分析所導致。但本研究中,肝纖維化評分是頸動脈斑塊存在的獨立危險因素,說明肝纖維化評分與頸動脈斑塊之間的關系較NAFLD嚴重程度更密切。

高cIMT能較大程度代表血管內皮功能障礙,與頸動脈斑塊一樣被認為是CVD發生的標志物[16]。cIMT≥0.8 mm即被認為是病理性增厚,cIMT≥1.5 mm即為動脈粥樣硬化斑塊[9]。研究表明脂肪肝患者的cIMT明顯高于無脂肪肝患者,同時脂肪肝患者具有較高的頸動脈斑塊發生率[9,17]。但其未探討NAFLD嚴重程度與cIMT之間、cIMT與頸動脈斑塊之間是否存在關聯。吳成忠等[18]研究發現中-重度脂肪肝組患者cIMT明顯高于無脂肪肝組患者。本研究中,有頸動脈斑塊組患者cIMT值明顯高于無斑塊組患者,另外,NAFLD嚴重程度是高cIMT的獨立危險因素,輕度脂肪肝組患者cIMT值明顯低于中-重度脂肪肝組患者,說明NAFLD越嚴重,cIMT可能越厚;同時,cIMT越厚,其出現頸動脈斑塊的可能性也隨之增加,與前面的觀點基本一致。

另外,BMI是NAFLD嚴重程度的獨立危險因素,年齡是高cIMT的獨立危險因素,年齡、高血壓、肝纖維化評分是頸動脈粥樣硬化斑塊出現的獨立危險因素。說明年齡對cIMT、頸動脈斑塊有重要影響。值得注意的是,肝纖維化評分也是頸動脈斑塊的獨立影響因素,但并不是cIMT的獨立危險因素。既往有研究表明肝纖維化與cIMT增加無關[19],在另一組研究中,NAFLD高纖維化評分患者發生頸動脈斑塊等的風險更高,說明肝纖維化可以作為對頸動脈斑塊發展易感性增加的預測標志物[20,21],與本研究結果相一致。

本研究不足之處:①年齡作為頸動脈斑塊發生的危險因素,但本研究因樣本量較小,依據年齡進行獨立分析,可能對NAFLD嚴重程度與頸動脈斑塊之間是否存在關聯的結果產生影響;②只評估輕度、中-重度NAFLD組患者,未納入正常對照組患者,并未對NAFLD患者進行單純脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化區分,無法評估有無NAFLD以及NAFLD臨床嚴重程度與cIMT、頸動脈斑塊之間的關系。

綜上,cIMT的增加、頸動脈狹窄與NAFLD嚴重程度有關,頸動脈斑塊發生率與cIMT呈正相關。另外,肝纖維化評分的增加,對頸動脈斑塊的出現也有提示意義,為臨床及早采取干預措施提供依據。