利伐沙班對心力衰竭合并心房顫動患者凝血因子及預后情況的效果觀察

姚慧慧 蔣建青

平頂山市第二人民醫院心血管內科（河南平頂山 467000）

心力衰竭（heart failure，HF）為一種心排血量不足以支撐機體組織基本代謝需求的臨床綜合征，一般由多種心肌疾病所致心臟泵血功能受損引起，此類患者臨床以呼吸困難、活動受限及體液潴留等主要表現［1］。心房顫動（atrial fibrillation，AF）為心律失常的常見表現形式，為一種心臟電活動紊亂癥狀，常與HF合并發生［2］。目前針對HF合并AF患者，臨床多會通過植入心臟起搏器對患者實施心臟再同步治療，但有研究指出［3］，受臨床因素、電機械因素或器械因素影響，部分患者經起搏器植入術（cardiac resynchronization therapy with defibrillator，CRTD）治療后起搏器反應性較差，術后仍可能因左心室持續失同步而發生血栓栓塞事件。血栓栓塞為CRTD術后常見并發癥，也是導致患者發生心血管死亡等不良預后的重要原因［4］。為進一步提升CRTD的安全性，臨床常會在患者圍術期實施積極抗凝管理。華法林為臨床常規抗凝藥，但此藥抗凝效果難預測，為確保用藥安全性，需在治療期間對患者凝血指標進行持續、動態監測，其臨床應用存在一定局限［5］。利伐沙班為一種新型口服抗凝藥，可在不影響機體凝血酶時間基礎上對凝血因子產生直接抑制效果，可預測性及安全性更高［6］。本研究旨在分析利伐沙班對HF合并AF患者凝血因子及預后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，病例納入時間為2021年1月—2022年4月，研究對象為平頂山市二人民醫院收治的123例HF合并AF患者，以隨機數字表法將入組患者分為常規組（61例）和試驗組（62例），常規組中男31例、女30例，年齡54～76（65.33±5.25）歲，HF病程5～10（7.53±1.26）個月，AF病程3～6（4.55±1.32）個月，合并癥：糖尿病21例，高血壓20例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）21例，Killip心功能分級［7］：Ⅱ級32例，Ⅲ級29例；試驗組中男33例、女29例，年齡55～75（66.12±5.31）歲，HF病程6～9（7.44±1.35）個月，AF病程4～5（4.52±1.27）個月，合并癥：糖尿病20例，高血壓22例，冠心病20例，Killip心功能分級［7］：Ⅱ級32例，Ⅲ級30例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經平頂山市第二人民醫院倫理委員會批準（倫理批件號：223023）

納入標準：①入組患者均符合HF診斷要點［8］；②均確認合并AF［9］；③符合CRTD治療指征［10］且自愿接受手術治療；④均知情、同意且自愿參與本研究。

排除標準：①伴感染性癥狀或免疫功能障礙者；②有明顯出血傾向或凝血功能障礙者；③參與本研究前接受過其他抗血小板聚集相關治療者；④伴精神、認知障礙性疾病者。

1.2 方法

常規組予以常規抗凝治療輔助CRTD，治療前成立治療小組、主治醫師主導、護士協助，具體如下：①抗凝治療：于術前3 d起予以口服華法林（齊魯制藥，H37021314，2.5 mg），2.5 mg/次，2 次/d，期間由護理人員密切監測凝血功能，將國際標準化比值［11］維持在2.0～3.0之間，若控制不佳則按0.75 mg增加單次用藥劑量，手術當天停止服藥，術后繼續按原用藥方案繼續服藥7 d。②CRTD術治療：經X線引導下實施血管穿刺并置入起搏器導線，經導線引導將翼狀被動心房電極置于右心耳處右心室心尖位置；起搏測試滿意后將導線固定妥善后連接起搏器；起搏器植入完成后予以口服胺碘酮（晨牌藥業，H32021944，0.2 g）治療，0.2 g/次，3 次/d，連續用藥3個月。試驗組予以利伐沙班輔助CRTD，本組于術前3 d起予以口服利伐沙班片（拜耳醫藥，J20180075，2.5 mg），2.5 mg/次，2次/d，手術當天術前停止服藥，術后即予以服藥1次，次日按原用藥方案繼續服藥7 d；CRTD治療方法同常規組。

1.3 觀察指標

①于實施抗凝治療前24 h內、抗凝治療1 d、3 d、7 d后等不同時間點，分別采集患者外周靜脈血抗凝處理，后按轉速3 000 r/min、半徑10 cm離心5 min后將血清樣本送入AU5800型全自動生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監械（進）字2010第2402510號］中檢測2組抗Xa因子活性變化情況，檢測方法為發色底物法。②于實施抗凝治療前24 h內、抗凝治療7 d后，分別采用Roche cobas h232型心肌檢測儀（北京大興區，北京中儀康衛醫療器械有限公司，國械注進20152400151）檢測并對比兩組患者的心肌損傷標志物改善情況，檢測樣本同上，檢測方法為電化學發光免疫法，檢測指標包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase muscle and brain isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnⅠ）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）等。③于實施抗凝治療前24 h內、抗凝治療7 d后，分別采用飛利浦EPIQ 7C型超聲心動圖（江蘇徐州，江蘇安茂醫療科技有限公司，國械注進20193062262）檢測并對比兩組患者的心功能指標改善情況。④于治療結束后隨訪期間，統計并對比2組患者的血栓栓塞事件發生率、心血管死亡事件，隨訪時間為1年。

1.4 統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0處理。計數資料以n（%）表示，用檢驗；計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的抗Xa因子活性比較

治療前，兩組患者的抗Xa因子活性比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療1 d、3 d、7 d后的抗Xa因子活性均低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的抗Xa因子活性比較 （±s，IU/mg）

2.2 2組患者的心肌損傷標志物比較

治療前，2組患者的心肌損傷標志物比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的心肌損傷標志物比較 （±s）

2.3 兩組患者的心功能指標比較

治療前，兩組患者的心功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）高于對照組，左室舒張末期直徑（left ventricular diastolic diameter，LVDD）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的心功能指標比較 （±s）

2.4 兩組患者的預后情況比較

隨訪期間，試驗組的血栓栓塞事件發生率、心血管死亡發生率均低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的預后情況比較 ［n（%）］

3 討 論

HF為一種常見心血管病，其發病風險可隨年齡增長不斷上升，HF常與AF合并發生。CRTD為改善HF合并AF患者心臟舒縮功能的重要手段，經植入人工心臟起搏器后能促進心室恢復同步收縮并減少二尖瓣反流，對改善患者心臟功能并提升運動耐力、生活質量均有積極意義［11-12］。血栓栓塞為CRTD治療后常見并發癥，也是導致患者發生心血管死亡等多種不良預后的危險因素，研究指出［13］，部分患者經CRTD治療后因心功能不全仍可能存在心室失同步現象，這也是導致患者發生動脈、靜脈血管血栓形成及血栓栓塞發生的重要原因。為增強CRTD治療效果，臨床常會在圍術期對患者進行積極抗凝管理［14］。華法林為傳統抗凝藥物，此藥可通過拮抗維生素K而抑制肝臟細胞內凝血因子合成，但其抗凝作用較強，可在拮抗凝血因子活性同時延長凝血酶時間并增加出血風險，且此藥可受飲食影響，臨床應用存在一定局限性［15］。

本研究結果顯示，在不同治療方案下，試驗組治療1 d、3 d、7 d后的抗Xa因子活性均低于常規組，提示利伐沙班在抑制抗Xa因子活性方面更具優勢。利伐沙班是一種非維生素K拮抗抗凝劑，可在單一抑制凝血因子活性同時避免對凝血酶產生影響。研究指出［16］，利伐沙班為一種小分子質量抗凝劑，可通過作用于Xa活性部位而阻斷Xa因子所介導的絲氨酸蛋白酶活性，且此藥僅會與Xa因子進行特異性結合，不會對其他凝血酶及其絲氨酸蛋白酶產生相互作用。經口服給藥后，其生物利用度最高可達100%，且與常規抗凝藥相比，利伐沙班的口服劑量相對固定，用藥期間無需對凝血功能進行持續監測，或能更好適應患者臨床需求［17］。本研究中，試驗組治療后的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常規組，提示利伐沙班在減輕患者心肌損傷方面也有一定優勢，考慮原因如下：利伐沙班可通過直接抑制抗Xa因子活性而影響凝血過程，當血液高凝狀態得以解除后也可顯著下調體內自由基水平，改善組織氧供環境從而有效防治因氧化應激引起的心肌細胞損傷［18］。宋曉丹［19］研究表明，減輕心肌損傷可有效穩定患者心臟功能，該研究結果顯示，經利伐沙班抗凝治療后，患者的LVEF明顯提升。本研究中，試驗組治療后的LVEF高于對照組，LVDD、LVEDV均低于對照組，提示利伐沙班還可促進心功能恢復，與上述學者研究結論一致。抗Xa因子為一種經典凝血因子，監測抗Xa因子活性為反映抗凝治療效果及凝血系統功能的重要手段，利伐沙班可單一抑制抗Xa因子活性，并在不影響凝血酶時間基礎上產生顯著抗凝作用，其抗凝效果呈藥物依賴性，相較于傳統抗凝藥，利伐沙班也能顯著降低血栓栓塞及心血管死亡風險［20］。故本研究中，試驗組隨訪期間的血栓栓塞事件發生率、心血管死亡發生率均低于常規組。

綜上所述，利伐沙班能有效抑制HF合并AF患者的抗Xa因子活性，對減輕心肌損傷、改善心功能并降低不良預后風險均有積極意義。