乳腺癌單乳切除術(shù)后病人身體意象障礙研究進(jìn)展

黃思思,嚴(yán) 梅

云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,云南650118

國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均居女性癌癥第1位,并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。我國(guó)女性乳腺癌病人每年發(fā)病約30.4萬(wàn)例[2]。目前,根治性手術(shù)仍然是乳腺癌的主要治療方法之一[3]。有研究顯示,根治性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致乳腺癌病人出現(xiàn)身體意象障礙,極大地影響病人的生活質(zhì)量及幸福感[4]。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外單乳切除術(shù)后乳腺癌病人身體意象障礙的概念、原因、測(cè)評(píng)工具及干預(yù)方法進(jìn)行綜述,以期為該領(lǐng)域的研究提供參考。

1 身體意象障礙的概念

身體意象障礙又被翻譯為身體意象失調(diào)[5-6]、身體意象紊亂[7]、負(fù)面身體自我[8]。有學(xué)者指出,身體意象障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)身體的消極認(rèn)知、消極情感體驗(yàn)和消極行為調(diào)控[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為,身體意象失調(diào)是一個(gè)多維度的概念,主要是指對(duì)外觀自我認(rèn)知的轉(zhuǎn)變,自我客觀與主觀評(píng)價(jià)的矛盾沖突帶來(lái)的生理、心理及社會(huì)功能變化[6]。目前,這一概念應(yīng)用于心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科。但身體意象障礙不同于美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中的體像障礙概念[11],體像障礙是一種嚴(yán)重的心理疾患,病人過(guò)度關(guān)注自己的體像并對(duì)自身體貌缺陷表現(xiàn)夸張或臆想。

2 乳腺癌病人單乳切除術(shù)后身體意象障礙的危害

乳腺癌單乳切除術(shù)后,病人一側(cè)乳房缺失,可能會(huì)有術(shù)側(cè)淋巴水腫、皮瓣缺血、脊柱畸形等身體意象障礙困擾,病人不愿或不敢參加正常的社交活動(dòng),產(chǎn)生抑郁、自卑、社交障礙等負(fù)面情緒,這些都會(huì)引起乳腺癌術(shù)后病人身體意象障礙(body image disturbance,BID),帶來(lái)認(rèn)知、情感等改變[9]。有研究對(duì)100例突尼斯女性乳腺癌病人研究發(fā)現(xiàn),45%的病人出現(xiàn)身體意象障礙,大部分原因是術(shù)后身體形象改變導(dǎo)致的焦慮和恐懼[7]。有研究對(duì)乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行身體意象的調(diào)查,結(jié)果顯示病人存在較嚴(yán)重的身體意象障礙困擾,增加病人焦慮、抑郁情緒,出現(xiàn)社交回避等心理問(wèn)題[12]。因此,早期識(shí)別單乳切除術(shù)后乳腺癌病人身體意象障礙,對(duì)其預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要。

3 乳腺癌病人單乳切除術(shù)后出現(xiàn)身體意象障礙的主要原因

3.1 手術(shù)治療因素

3.1.1 乳房缺失及皮膚瘢痕形成

乳房缺失及皮膚瘢痕形成是乳腺癌根治術(shù)后病人發(fā)生身體意象障礙的主要原因之一[12-13]。由于手術(shù)需要徹底切除有病灶的乳房[14],破壞了病人身體的完整性,加之術(shù)后出現(xiàn)大面積的瘢痕組織[15-16],容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)身體意象障礙[17],病人不愿直視自己的身體,在人際交往中出現(xiàn)不自信和被歧視感[18]。由于年輕乳腺癌病人對(duì)身體外形有更高的要求[19],術(shù)后單側(cè)乳房缺失更易導(dǎo)致身體意象障礙,進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的社交回避[20]。

3.1.2 術(shù)側(cè)患肢淋巴水腫

單側(cè)乳房切除術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率為13.5%～41.1%,平均為20%[21-22],嚴(yán)重者甚至有殘疾的風(fēng)險(xiǎn)[23]。研究發(fā)現(xiàn),隨著淋巴水腫嚴(yán)重程度的進(jìn)展,病人的痛苦及癥狀嚴(yán)重程度均增加,身體意象障礙加重[24]。重度淋巴水腫者可呈象皮腫樣改變,病人上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限,上肢外形異常增大,對(duì)其生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)、日常活動(dòng)均會(huì)產(chǎn)生影響[25]。

3.1.3 脊柱側(cè)彎或畸形

由于乳腺癌根治術(shù)后機(jī)體為平衡乳房缺失,脊柱向術(shù)側(cè)移位,2.00%～2.45%的乳腺癌病人會(huì)出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、變形,出現(xiàn)身體姿勢(shì)畸形[26-27]。Nam等[28]研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌根治術(shù)后長(zhǎng)期脊柱側(cè)彎或畸形會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)身體意象障礙。

3.2 個(gè)人及社會(huì)因素

3.2.1 個(gè)人心理

術(shù)前對(duì)自己外表要求較高的病人,對(duì)乳房缺失后不完美外表更加在意,更易發(fā)生身體意象障礙問(wèn)題[29]。研究表明,乳房切除術(shù)引起的身體形象改變是病人心理困擾的主要來(lái)源[30]。乳腺癌術(shù)后病人身體外形改變接受度水平影響個(gè)人心理健康,病人的接受度水平越高,身體形象改變對(duì)其身心影響程度越小[31]。持續(xù)的身體意象困擾也會(huì)導(dǎo)致乳腺癌病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理困擾[32]。

3.2.2 家庭支持

配偶是乳腺癌病人情感支持的主要來(lái)源[33],病人乳腺癌根治術(shù)后擔(dān)心配偶嫌棄自己,主要表現(xiàn)在性生活方面,例如性興趣的降低、性生活減少[34]。有研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌術(shù)后病人身體意象障礙會(huì)給夫妻關(guān)系帶來(lái)壓力,難以啟齒與配偶交流時(shí)其對(duì)乳房缺失的感受,溝通存在矛盾,病人易出現(xiàn)身體意象障礙困擾[35]。

3.2.3 社會(huì)支持

由于乳腺癌手術(shù)治療后病人正常生活被打斷,認(rèn)為自身外形低于標(biāo)準(zhǔn),更加在意他人對(duì)自己的評(píng)價(jià),甚至回避與他人交往[36]。乳腺癌病人根治術(shù)后感知社會(huì)支持與身體形象呈正相關(guān)[37]。有效的社會(huì)支持能夠減輕身體意象障礙給病人帶來(lái)的困擾[38]。

4 身體意象障礙的測(cè)評(píng)工具

4.1 普適性量表

4.1.1 身體形象障礙量表(Body Image Disturbance Questionaire,BIDQ)

BIDQ是由Cash[39]團(tuán)隊(duì)在2004年編制開(kāi)發(fā),沈碧玉[40]于2014年對(duì)該量表進(jìn)行翻譯漢化后使用。目前,BIDQ主要用于糖尿病病人[41]、風(fēng)濕病病人[42]、燒傷病人[43]等。量表共有7個(gè)條目,每個(gè)條目0～8分,得分越高說(shuō)明病人身體形象障礙越嚴(yán)重。沈碧玉[40]使用中文版BIDQ在50例強(qiáng)直性脊柱炎病人中開(kāi)展信效度檢驗(yàn),測(cè)得量表內(nèi)容效度為0.915,Cronbach′s α系數(shù)為0.87,具有良好的信效度。

4.1.2 身體意象量表(Body Image Scale,BIS)

BIS是由Hopwood等[44]在2001年編制而成,可用于婦科癌癥[45]、結(jié)直腸癌[46]、口腔癌[47]、乳腺癌病人[48-49]等。量表有3個(gè)維度,共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明身體意象水平越低[44]。有研究驗(yàn)證BIS在直腸癌病人中的適用性,量表的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.92,重測(cè)信度為0.88,內(nèi)容效度為0.93,結(jié)構(gòu)效度及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好[45]。該量表雖能整體測(cè)評(píng)乳腺癌病人的身體形象水平,但由于是普適性量表,其特異性無(wú)法體現(xiàn)。

4.1.3 負(fù)面身體自我量表(Negative Physical Self Scale,NPSS)

NPSS由Chen等[50]于2006年編制而成,包括5個(gè)維度,得分越高說(shuō)明負(fù)面身體自我評(píng)價(jià)越高。將該量表用于大學(xué)生中,重測(cè)信度為0.48～0.78[51]。目前,該量表主要用于青少年[52]、大學(xué)生[53]、上肢殘疾[54]等病人的負(fù)面身體自我評(píng)價(jià)情況。

4.2 特異性量表

4.2.1 身體意象與關(guān)系量表(Body Image and Relationships Scale,BIRS)

BIRS是由Hormes等[55]于2008年編制而成,主要用于評(píng)估乳腺癌病人對(duì)身體意象改變的感知及態(tài)度,病人身體形象改變對(duì)生理、心理及社會(huì)功能的影響程度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高,表明病人相應(yīng)功能的負(fù)面影響越大。王曉燦[56]于2017年對(duì)該量表進(jìn)行修訂,修訂后量表共27個(gè)條目,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.922,有良好的內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度。適用于中國(guó)乳腺癌病人身體意象水平的評(píng)估。

4.2.2 乳腺癌病人身體意象量表(Body Image After Breast Cancer Questionnaire,BIBCQ)

BIBCQ是由Baxter等[57]于2006編制,用于評(píng)估乳房缺失后對(duì)乳腺癌幸存者身體形象的長(zhǎng)期影響。量表包括6個(gè)維度,共53個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分值越高代表身體意象水平越低。楊玉玲[58]2013年對(duì)該量表進(jìn)行翻譯漢化,并在517例乳腺癌病人中進(jìn)行研究,量表具有良好的信度、效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.96,重測(cè)信度為0.80。該量表是《中國(guó)腫瘤心理治療指南》中推薦的適用于評(píng)估乳腺癌病人身體意象水平的特異性測(cè)評(píng)工具[59]。其優(yōu)點(diǎn)在于可以長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)乳腺癌手術(shù)治療相關(guān)性身體意象障礙的發(fā)生情況[60]。

4.2.3 乳腺癌病人體像自評(píng)問(wèn)卷(Body Image Self-rating Questionnaire for Breast Cancer,BISQ-BC)

BISQ-BC是由Zhou等[61]在2018年根據(jù)身體意象多維理論編制而成,主要針對(duì)乳腺癌術(shù)后病人身體意象進(jìn)行評(píng)估。量表共26個(gè)條目,采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高表明病人的身體意象困擾越多。安靖華等[20]在2018年使用該量表進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果表明乳腺癌術(shù)后病人存在長(zhǎng)期身體意象障礙,問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.90。該問(wèn)卷可多維度測(cè)評(píng)乳腺癌病人身體意象水平,由于國(guó)內(nèi)外使用該問(wèn)卷較少,還需進(jìn)一步驗(yàn)證其適用性。

5 針對(duì)乳腺癌病人單乳切除術(shù)后身體意象障礙的干預(yù)

5.1 身體外形干預(yù)

5.1.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)療法是指以運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ),主要用于改善身體、生理、心理和精神障礙的治療方法,包括各種主動(dòng)和被動(dòng)的身體活動(dòng)訓(xùn)練[62]。目前,用于改善乳腺癌根治術(shù)后病人身體形象障礙的運(yùn)動(dòng)療法主要有抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、放松和拉伸、八段錦等。Martin等[63]研究顯示,進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧及阻力訓(xùn)練可以讓病人重新認(rèn)識(shí)自我,接受身體的變化,降低對(duì)身體形象的不滿,提高自我認(rèn)同感。運(yùn)動(dòng)鍛煉可在癌癥病人氣質(zhì)、身體意象及自我效能感改善方面起積極作用[64]。Paulo等[65]指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后病人每周3次,持續(xù)9個(gè)月進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練,結(jié)果顯示病人的身體意象障礙明顯改善。臨床醫(yī)護(hù)人員可以指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉,通過(guò)重塑體形和自信心,減少身體意象障礙困擾。

5.1.2 癌癥后身體形象恢復(fù)干預(yù)

癌癥后身體形象恢復(fù)干預(yù)是一種以心理治療為主導(dǎo),團(tuán)隊(duì)治療與身體意象練習(xí)為輔助的干預(yù)方法,是解決身體形象和性功能方面困難的方法[66]。Esplen等[67]研究顯示,癌癥后身體形象恢復(fù)干預(yù)可以減少乳腺癌幸存者的身體形象障礙困擾。癌癥后身體形象恢復(fù)干預(yù)主要依靠專業(yè)的治療師團(tuán)隊(duì)操作,在癌癥專科機(jī)構(gòu)或初級(jí)機(jī)構(gòu)都較容易開(kāi)展,建議可以對(duì)癌癥后身體形象恢復(fù)干預(yù)開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

5.2 個(gè)人心理干預(yù)

5.2.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是通過(guò)改變思維、信念及行為的方法來(lái)改變病人不良認(rèn)知,進(jìn)而消除不良情緒、改變行為方式,它是認(rèn)知理論和行為治療相互結(jié)合形成的一種心理干預(yù)方法[68]。Lewis-Smith等[68]使用認(rèn)知行為療法調(diào)查乳腺癌病人的身體意象狀況,發(fā)現(xiàn)干預(yù)后病人身體意象指標(biāo)幾乎均得到了改善。Jetha等[69]研究結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法可以明顯提高病人對(duì)身體形象滿意度。謝紅梅等[70]研究顯示,單乳切除術(shù)后病人進(jìn)行乳房重建、佩戴義乳能夠有效預(yù)防術(shù)后病人身體姿勢(shì)的改變,減少身體形象改變。上述研究表明,臨床醫(yī)護(hù)人員可以采用認(rèn)知行為療法,根據(jù)病人情況,實(shí)施個(gè)體化干預(yù),有效解決因身體意象障礙導(dǎo)致的困擾,使病人更好地回歸社會(huì)。

5.2.2 正念減壓療法

正念減壓療法是一種系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練方式,能夠減輕病人的壓力,調(diào)動(dòng)積極情緒,促進(jìn)疾病適應(yīng)性[71]。目前,用于改善身體意象障礙的方法主要有初識(shí)正念、身體掃描、正念冥想、瑜伽練習(xí)、正念行走等[72]。Wang等[73]使用正念減壓療法對(duì)乳腺癌根治術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)正念減壓療法可以提高病人對(duì)自身身體形象改變接受水平。Pintado等[71]研究發(fā)現(xiàn),正念減壓療法可以提高病人身體意象水平。因此,建議臨床醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行多學(xué)科交叉合作,與專業(yè)的心理咨詢師合作,應(yīng)用正念減壓療法,幫助乳腺癌根治術(shù)后病人樹(shù)立正確的態(tài)度,減輕心理壓力,減少身體意象障礙的困擾。

5.2.3 接受與承諾療法

接納與承諾療法旨在使病人具備應(yīng)對(duì)和適應(yīng)困難環(huán)境的技能[74],通過(guò)接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、情景化自我、價(jià)值觀及承諾行動(dòng)等方法幫助病人接納身體形象改變[75]。Velasco等[74]研究發(fā)現(xiàn),接受與承諾療法可以改善乳腺癌病人身體形象扭曲和情緒困擾。薛翠翠等[75]研究顯示,實(shí)施接受與承諾療法干預(yù)的乳腺癌病人身體形象水平比未使用者高。Ghorbani等[76]研究顯示,接納與承受療法可以明顯提高乳腺癌病人的接受程度。綜上所述,接納與承受療法在乳腺癌病人中的有效性已經(jīng)得到了初步證實(shí)[77],建議針對(duì)乳腺癌根治術(shù)后病人接受與承諾療法的作用機(jī)制、結(jié)局效果進(jìn)行研究,幫助乳腺癌病人勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí),積極地接納現(xiàn)實(shí)。

5.3 家庭社會(huì)干預(yù)

5.3.1 以夫妻為中心的干預(yù)

夫妻療法是指對(duì)乳腺癌病人及其配偶同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。王霞等[78]對(duì)乳腺癌病人實(shí)施以夫妻為中心的延續(xù)護(hù)理結(jié)果顯示,該模式有助于提高病人性調(diào)節(jié)水平,對(duì)改善乳腺癌病人身體意象起到積極作用。Kalaitzi等[79]研究結(jié)果表明,實(shí)施以夫妻為中心干預(yù)的病人對(duì)其自身身體形象滿意度高,出現(xiàn)身體意象障礙較少。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)并鼓勵(lì)以夫妻為中心的干預(yù),發(fā)揮伴侶之間的二元應(yīng)對(duì)作用,改善乳腺癌病人身體意象障礙。

5.3.2 家庭支持干預(yù)

有研究指出,乳腺癌病人的社會(huì)支持與身體形象之間存在直接關(guān)系[37]。通過(guò)對(duì)乳腺癌病人及其家屬進(jìn)行社會(huì)支持重要性的教育,可以幫助乳腺癌病人改善社會(huì)支持狀況及身體形象。Spatuzzi等[80]研究表明,積極的社會(huì)支持可以幫助乳腺癌根治性手術(shù)后病人應(yīng)對(duì)手術(shù)造成的身體形象影響。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員可以指導(dǎo)乳腺癌病人家屬及社會(huì)給予足夠的支持和幫助,從而減輕其心理負(fù)擔(dān),幫助其應(yīng)對(duì)身體形象改變。

5.3.3 病友互助支持模式

病友互助支持模式是指具有相同疾病、抗病經(jīng)歷的病人,在其治療后身心恢復(fù)良好、病情穩(wěn)定的康復(fù)期,與病友之間傳播知識(shí)、分享經(jīng)驗(yàn)及提供服務(wù)的模式[81]。通過(guò)身體意象水平較高的乳腺癌志愿者的現(xiàn)身說(shuō)法,樹(shù)立榜樣的力量,可以鼓勵(lì)病人接納自我形象。蘇曉慧[82]研究顯示,通過(guò)實(shí)施病友志愿者服務(wù)模式對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行宣教,鼓勵(lì)同類病人相互交流治療成功經(jīng)驗(yàn),相互鼓勵(lì)、提高治療信心,提升病人希望水平。近年來(lái),同伴教育在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸增多。丁紅萍[83]研究指出,同伴教育能有效降低乳腺癌病人身體形象紊亂發(fā)生率。面對(duì)有相同問(wèn)題或有相同經(jīng)歷的病人彼此能理解真實(shí)感受,病人更樂(lè)于接受同伴傳遞的信息。

6 小結(jié)

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧,乳腺癌病人身體意象障礙相關(guān)研究仍有不足之處,一是身體意象障礙的概念尚未達(dá)成共識(shí),身體意象障礙發(fā)生程度也無(wú)明確的界定;二是國(guó)內(nèi)應(yīng)用的身體意象水平測(cè)評(píng)工具均是由國(guó)外的量表翻譯而來(lái),本土身體意象水平測(cè)評(píng)工具還有待進(jìn)一步研制;三是由于身體意象障礙對(duì)乳腺癌病人的心理造成嚴(yán)重影響,目前相關(guān)的心理干預(yù)措施效果欠佳,建議臨床醫(yī)護(hù)人員與專業(yè)心理咨詢師或心理醫(yī)生共同協(xié)作,改善病人身體意象障礙干預(yù)效果。四是由于乳腺癌的發(fā)病人群主要集中于女性,有關(guān)乳腺癌病人身體意象障礙的研究主要針對(duì)女性病人,男性乳腺癌病人相關(guān)研究尚少,有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究。建議相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者結(jié)合乳腺癌病人的生理、心理及社會(huì)等特點(diǎn),應(yīng)用多學(xué)科合作的方法,進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于身體意象障礙評(píng)估及干預(yù)方法的研究,從而為提升干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。