基于Delphi法構建垂體腺瘤個案管理護理方案

王倩云,胡露紅*,厲春林,鄧 妍,王瑋荻,何 麗

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030;2.浙江樹人學院

垂體腺瘤(pituitary adenoma,PA)是臨床常見的顱內腫瘤之一,占顱內腫瘤的15%[1]。研究顯示,垂體腺瘤人群患病率由2005年的(7～15)/10萬上升為2019年的(75～113)/10萬,增長了近10倍[2-3]。45%～55%的垂體腺瘤會侵襲或者壓迫鄰近組織和結構,標準治療無效且易復發[4-5]。垂體作為中樞內分泌腺體,易引起病人全身代謝紊亂與多系統功能障礙,伴身體外觀改變、情感反應改變等,不少病人術前有乏力、不孕不育、睡眠障礙、視力下降、外表改變、抑郁、焦慮等,腫瘤切除后仍存在[6-7],嚴重影響病人的學習、工作甚至生長發育與生育能力,造成生理、心理、社會多方面的打擊,進而出現隨訪率低、依從性差、延誤病情或得不到有效控制,極大地影響病人的生活質量。目前,我國部分醫療機構已創建垂體瘤中心,以滿足病人多學科團隊診療需求,但在提供綜合、全面、個體化診療[8],形成多學科甚至跨學科群策群力的全病程醫療方面有待進一步完善。個案管理是包括評估、計劃、服務、協調與監控為一體的健康照護系統,旨在提供協調、連續的醫療、護理服務,滿足病人健康需求的同時促進高質量、具有成本效益的醫療結局[9-11]。具體利用臨床技能、臨床服務和社區資源,幫助、促進、監測和解決病人的問題及家庭負擔;幫助病人完善疾病認知、實現自我賦能[12-13]。本研究在文獻分析及臨床調研的基礎上,以個案管理模式為中心,結合垂體腺瘤專病特點,構建以護士為主導的個案管理照護方案,為推廣該疾病單病種管理模式提供參考與借鑒。

1 方法

1.1 成立課題小組

小組成員共9人,包括護理部主任1人、科護士長1人、醫生2人、研究生2人、專科護士1人、個案管理師2人。課題小組成員分工明確,研究生負責文獻閱讀,個案管理師與專科護士負責臨床調研,小組討論初步構建各級指標條目池,設計專家函詢問卷,遴選咨詢專家,發放問卷實施函詢,函詢過程中與專家進行實時對接溝通,對專家意見進行整理與統計分析,并確定最終指標。

1.2 設計專家函詢問卷

研究小組在文獻分析與臨床調研的基礎上,以個案管理模式為框架,結合臨床經驗和垂體腺瘤專科特點,初步擬定各級指標,并對各指標條目進行逐條討論、修改,制定包括垂體腺瘤個案管理工作流程與評價指標,包括4個一級指標、13個二級指標、58個三級指標的初級指標條目池。專家函詢問卷包括以下部分:1)致專家信;2)問卷正文,包括各指標的具體內容及修改意見;3)專家一般情況調查表,包括自行設計一般資料、專家對指標的判斷依據及熟悉程度等。

1.3 確定函詢專家

采用目的抽樣法,于2021年3月在全國范圍選取專家。入選標準:1)三級醫院神經外科專家,具有本科及以上學歷,副高級及以上職稱,從事神經外科工作10年以上;2)臨床護理管理專家,具有本科及以上學歷,職稱副高級及以上,從事護理管理工作10年以上;3)個案管理專家,具有本科及以上學歷,中級及以上職稱,從事個案管理工作5年以上。按以上標準選取北京、廣東、江蘇、湖北、湖南、四川6個地區10所綜合醫院的22名專家,均獲得知情同意并自愿參與本研究。

1.4 函詢問卷的發放與回收

2021年3月—5月進行專家函詢,函詢問卷以問卷星的形式發放與回收,發放前由課題負責人對接專家并溝通填寫注意事項,每輪函詢均在1周內完成。兩輪專家函詢回收后,由研究小組對數據進行整理分析,結合專家意見及小組討論結果,對指標進行補充、刪減和修改,專家意見趨于一致即可結束函詢。指標納入標準為同時滿足重要性評分>4分,滿分率>20%,變異系數<0.25。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究最終遴選專家22人。其中,男1人,女21人,年齡36～59(45.68±7.35)歲;工作年限13～40(23.77±8.48)年;副高級及以上職稱15人,中級職稱7人;個案管理專家6人,臨床護理管理專家10人,神經外科專家4人,臨床醫師2人。

2.2 專家積極性與權威程度

兩輪問卷有效回收率分別為96.5%和100.0%,其中第1輪有7名、第2輪有5名專家分別提出建設性意見。兩輪專家權威系數分別為0.909,0.916,均>0.85。

2.3 專家意見協調程度

專家函詢變異系數兩輪接近,第1輪一級、二級、三級指標肯德爾和諧系數分別為0.186,0.135,0.085(P<0.05),第2輪一級、二級、三級指標肯德爾和諧系數分別為0.136,0.206,0.127(P<0.05)。

2.4 兩輪專家函詢結果及修改情況

2.4.1 第1輪專家函詢結果

第1輪函詢包括4項一級指標、13項二級指標、58項三級指標。經過對第1輪專家意見的整理與小組討論,結果共修改8條、新增5條、無刪除條目。修改條目:1)修改條目“追蹤反饋”為“追蹤評價”;2)修改條目“結案時機”為“結案標準”;3)修改條目“術后并發癥是否具體化”“并發癥及癥狀管理需求”為“評估術后并發癥發生率”;4)修改條目“在管案期間失聯次數達2次及以上的病人”為“在管案期間依從性差且失聯次數達2次及以上”;5)修改條目“留治率的定義”為“留治率=留在本院治療病人例數/管案病人例數×100%”。6)修改條目“病人具備正常溝通理解能力,知情同意”為“18～60歲,溝通能力正常”;7)修改條目“異常指標的監測”為“于術前、手術日、術后1周、出院(1周、1個月、3個月)評估病人對疾病健康教育內容接受程度與照護者照顧技能,加強異常指標監測管理”;8)修改條目“有心身靈社等方面的照護需求”為“多團隊評估營養、心理、社會功能”。

新增條目如下:1)新增“對存在嚴重垂體功能低下或核磁共振成像異常病人適當延長管案時間至半年”;2)新增“接受垂體瘤手術至出院后3個月”;3)新增“排除已接受過個案管理或外院手術病人”;4)新增“追蹤協調病人醫保資源鏈接情況”;5)新增“術前談話日”。

2.4.2 第2輪專家函詢結果

第2輪函詢包括4項一級指標、13項二級指標、62項三級指標。經過對第2輪專家意見集中整理與小組討論,無修改、新增條目,刪除1項三級指標“術前談話日”后共計62項三級指標,確定了垂體腺瘤個案管理的最終方案。見表1。

表1 基于Delphi法的垂體腺瘤個案管理護理方案

3 討論

3.1 構建垂體腺瘤個案管理模式護理方案的臨床意義

垂體腺瘤因其特有的解剖位置和神經內分泌功能,術前并存疾病和術后并發癥較多,治療和護理復雜[14]。即使經過有效治療,病人仍受到生理、心理、社會交往等方面的持續困擾[15]。相較于一般延續護理,個案管理師更關注病人的健康狀況、疾病治療、不良反應等應對情況[16]。2018年歐洲內分泌學會侵襲性垂體瘤和垂體癌診治指南[5]及中國難治性垂體腺瘤診治專家共識(2019)[17]、中國復發性垂體腺瘤診治專家共識(2019)[18]指出,多學科團隊銜接配合,涵蓋診斷、治療、終身隨訪是目前最佳的治療模式。目前,我院已開設垂體瘤多學科診療特約門診,且已成立垂體瘤卓越診療中心,擁有豐富的臨床經驗與多學科合作經歷,確保病人接受持續、完整、有品質并具有效率的健康照護[19]。本研究在個案管理臨床模式的基礎上結合護理實踐,以Delphi法構建垂體瘤個案管理臨床模式護理方案,涵蓋全病程管理中多個學科領域,著力將個案管理理念貫穿整個臨床實踐,保障病人安全的同時推動個體化多學科診療。較常規護理模式而言,個案管理模式在及時性、完治率、激素治療率等方面均有明顯優勢[20]。個案管理作為新型管理模式,是新時代健康管理與服務的趨勢[21]。本研究實現個案管理與垂體瘤臨床實踐的有效結合,為開展單病種個案管理提供參考依據。

3.2 構建垂體腺瘤個案管理護理方案的科學性與嚴謹性

本研究遴選的函詢專家以經驗豐富的護理管理者、實踐者、國內權威個案管理專家為主。工作時間均在10年以上,具有豐富的工作經驗與專業儲備。在Delphi專家咨詢中,專家是決定咨詢結果可靠性的關鍵因素,必須具備廣泛性、代表性及權威性的特點[22]。本次函詢專家來自我國北京、湖南、廣州、江蘇、湖北和四川6個地區10所三級甲等醫院,其中個案管理專家來自國內個案管理權威機構清華長庚醫院與中南大學湘雅醫院,函詢具備較好的地域與專業領域代表性。兩輪專家函詢過程中,專家積極性高,有效問卷回收率分別為96.5%與100.0%。第1輪有7名專家提出修改建議,第2輪有5名專家提出修改建議,說明專家對本次函詢內容較為關注。兩輪Cr分別為0.909,0.916,體現了專家較高的權威性。兩輪專家函詢肯德爾和諧系數分別為0.186,0.136,均有統計學意義(P<0.05),說明此次專家函詢結果可取。

3.3 垂體腺瘤個案管理護理方案內容的完整性與指導性

本研究旨在特定的時間框架內建立個案管理目標、干預措施和干預結果[12]。方案一級指標以個案管理模式的收案、管案、結案3個階段及評價指標為主要框架。在收案階段,側重對收案時機與收案條件的界定,并強調與病人建立結對關系;在管案階段,充分利用個案管理評估、計劃、協調、追蹤4個環節結合垂體腺瘤疾病特色進行癥狀管理與追蹤,實施動態、及時、嚴密的照護計劃;在結案階段,明確本研究的管案目標,同時根據專家意見,調整管案周期,符合個案臨床模式管案時間可簡短也可延續的特點[12],體現了個體化和完整性;在評價指標部分,從主觀、客觀、衛生學3個層面科學、系統地評價,確保本研究實際操作價值。本研究兩輪專家修改意見中,多數專家建議集中在疾病人群、管案時間、并發癥的管理等內容,且最終確定方案中所有條目均數均>4.0分、變異系數<0.20,說明本次專家函詢方案內容具有較高的一致性與可操作性。

4 小結

本研究以科學、嚴謹的方法構建垂體腺瘤個案管理照護方案,同時通過兩輪專家函詢保證方案的全面性與完善性,旨在將其應用于臨床護理實踐,評價其在垂體腺瘤癥狀管理、生活質量等方面的應用效果,幫助垂體腺瘤病人積極應對由疾病、手術等各種因素導致的癥狀困擾,正視與之對應的治療手段,增加病人的依從性,解決病人的身心問題,提高生活質量,為垂體腺瘤單病種“院內-院外”個案管理模式提供臨床參考依據。