骨盆軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張譯方，劉麗，宗兆婧

作者單位：563000 貴州省遵義市，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)

肺栓塞是以各類(lèi)栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支為發(fā)病原因的肺血管疾病。成年腫瘤患者發(fā)生肺栓塞的概率為3%～26%，其中最常見(jiàn)的腫瘤為乳腺癌和肺癌，而軟骨肉瘤引起肺栓塞的報(bào)道少見(jiàn)［1］。肺栓塞是惡性腫瘤患者第二大死亡原因，僅次于癌癥進(jìn)展。肺栓塞最常見(jiàn)的原因?yàn)樯铎o脈血栓形成，20%的惡性腫瘤患者在病程中可能出現(xiàn)血栓形成［2］。在惡性腫瘤患者中肺栓塞形成機(jī)制復(fù)雜，腫瘤栓塞常被低估。本文報(bào)道1例骨盆軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞患者，以提高臨床醫(yī)生對(duì)軟骨肉瘤導(dǎo)致不常見(jiàn)肺栓塞類(lèi)型的認(rèn)識(shí)和診治能力。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，23歲，未婚，因“心悸、胸悶2 d，意識(shí)障礙7 h”于2021-09-06入住遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。患者2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，7 h前靜坐狀態(tài)下突感心悸，并出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)2 min。家屬呼叫救護(hù)車(chē)送至急診收入本院。既往7個(gè)月前間斷出現(xiàn)左下肢疼痛，疼痛不明顯，未引起重視。入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏137次/min，呼吸頻率21次/min，血壓88/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)清楚，肺部未聞及干、濕啰音，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛，左側(cè)髖部壓痛。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)、心肌酶均未見(jiàn)明顯異常；D-二聚體0.8 mg/L（參考范圍：＜0.5 mg/L），肌紅蛋白21 μg/L（參考范圍：28～72 μg/L），超敏肌鈣蛋白T 198 ng/L（參考范圍：＜14 ng/L），N末端腦鈉肽前體2 347 ng/L（參考范圍：＜125 ng/L）。吸氧2 L/min情況下，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.43，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）109 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）26.3 mmHg。心電圖檢查顯示：心率121次/min，竇性心動(dòng)過(guò)速。顱腦CT和胸部CT平掃檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常。予以控制心率等處理后，患者心悸、胸悶、氣促未改善，心室率波動(dòng)在110～130次/min。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示：右心增大，前心包及右心室側(cè)心包液性暗區(qū)，厚約3 mm，心包腔液性暗區(qū)，厚約2 mm，三尖瓣輕中度反流，肺動(dòng)脈壓力增高，約47 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)為64%，左心室短軸縮短率為34%。肺動(dòng)脈CT造影檢查結(jié)果顯示：肺動(dòng)脈干和左、右肺動(dòng)脈及其多發(fā)分支內(nèi)見(jiàn)片狀、結(jié)節(jié)狀充盈缺損，考慮肺動(dòng)脈干和左、右肺動(dòng)脈及其多發(fā)分支栓塞，見(jiàn)圖1a、b。雙下肢深靜脈彩超檢查未見(jiàn)異常。診斷：肺栓塞、高危。為進(jìn)一步尋找病因和進(jìn)行治療，完善雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查，結(jié)果提示：骶骨左翼及左側(cè)髂骨腫瘤性病變，周?chē)浗M織腫塊，邊緣鈣化，見(jiàn)圖2。在數(shù)字減影血管造影定位下對(duì)左側(cè)臀部包塊進(jìn)行穿刺活檢，病理檢查結(jié)果為少許橫紋肌及纖維結(jié)締組織，未找到腫瘤細(xì)胞。經(jīng)皮選擇性靜脈造影結(jié)果提示：雙側(cè)髂靜脈、下腔靜脈多發(fā)不規(guī)則充盈缺損，見(jiàn)圖3。行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)＋下腔靜脈取栓術(shù)并取栓子送病理檢查。下腔靜脈栓子病理檢查結(jié)果提示：大量軟骨分化細(xì)胞，細(xì)胞中度異型性，核分裂象活躍，見(jiàn)圖4；免疫組化檢查結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞CK（-）、EMA（-）、CK19（-）、CEA（-），CAM5.2（-）、S-100（-）。考慮：軟骨肉瘤，2～3級(jí)。最終診斷：（1）急性肺栓塞（腫瘤栓塞、血栓栓塞）；（2）雙側(cè)髂靜脈栓子形成；（3）骨盆軟骨肉瘤。予以艾司洛爾（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059）0.3 mg、2～5 ml/h靜脈泵注，西地蘭（上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178）0.4 mg靜脈注射以控制心室率；注射用尿激酶（馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021695）15萬(wàn)U/次、2次/d靜脈注射，后改用尿激酶原（天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003）10 mg，100 ml/h靜脈泵注以溶栓；那屈肝素鈣注射液（兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163096）4 000 U/次、2次/d靜脈注射以抗凝；谷紅注射液（通化谷紅制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026638）20 ml/次、1次/d靜脈滴注以改善微循環(huán)；信迪利單抗注射液〔信達(dá)生物制藥（蘇州）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20180016〕20 ml/次、1次/d靜脈滴注以抗腫瘤等治療。治療1周后復(fù)查肺動(dòng)脈CT造影，結(jié)果顯示：肺動(dòng)脈干和左、右肺動(dòng)脈栓塞較前增多，見(jiàn)圖1c、d。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（multi-disciplinary treatment，MDT），考慮該患者骨盆軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞可能性大，介入碎栓未能成功，建議體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈取栓術(shù)。因手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，患者及家屬拒絕手術(shù)。出院后1個(gè)月患者于家中死亡。

圖1 患者肺動(dòng)脈CT造影檢查結(jié)果Figure 1 Pulmonary artery CT angiography results of the patient

圖2 患者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查結(jié)果Figure 2 CT examination results of bilateral sacroiliac joints of the patient

圖3 患者經(jīng)皮選擇性靜脈造影結(jié)果Figure 3 Percutaneous selective venography results of the patient

圖4 患者下腔靜脈栓子病理檢查結(jié)果（蘇木素-伊紅染色，×100）Figure 4 Pathological examination of inferior vena cava thrombosis results of the patient

2 討論

肺栓塞可由血栓、腫瘤栓子、脂肪、羊水等原因引起，由于栓子堵塞肺血管的范圍、速度和患者的基礎(chǔ)心肺疾病情況不同，肺栓塞的臨床表現(xiàn)亦不同，輕者沒(méi)有癥狀，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致猝死［3-4］。目前報(bào)道肺栓塞發(fā)生率為39/10萬(wàn)～115/10萬(wàn)，但該數(shù)據(jù)可能因?yàn)闊o(wú)臨床表現(xiàn)而漏診、不典型表現(xiàn)而誤診以及患者猝死等因素而被低估［5］。因此，需要臨床醫(yī)生能早期、準(zhǔn)確診斷肺栓塞，并給予合適的治療。

本例患者以心悸、胸悶、意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)，既往有間斷左下肢疼痛。體格檢查提示心率增快，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查提示左側(cè)骨盆有軟組織腫塊伴鈣化灶，因此需警惕骨腫瘤或骨結(jié)核。結(jié)合臨床表現(xiàn)和D-二聚體升高，疑似診斷肺栓塞。肺動(dòng)脈CT造影檢查證實(shí)肺栓塞診斷，根據(jù)病理檢查及免疫組化檢查結(jié)果，最終明確診斷為骨盆軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞。軟骨肉瘤生長(zhǎng)緩慢，發(fā)病高峰在60～70歲，大多數(shù)患者超過(guò)50歲，男性多于女性，常因癥狀輕微、隱匿而不易被察覺(jué)［6］。本例患者為年輕女性，非常見(jiàn)發(fā)病人群，癥狀不典型，易被忽視。本例患者軟骨肉瘤位于骨盆，為中軸骨軟骨肉瘤的好發(fā)部位［7］。大多數(shù)軟骨肉瘤患者的癥狀不明顯，疼痛發(fā)作隱匿，臨床癥狀與腫瘤部位和壓迫神經(jīng)情況有關(guān)，脊柱以外的軟骨肉瘤常無(wú)明顯癥狀而被忽略，骨盆軟骨肉瘤常因瘤體增大才出現(xiàn)癥狀［8］。軟骨肉瘤的診斷具有挑戰(zhàn)性，除臨床特征，還依賴(lài)病理檢查和影像學(xué)檢查［9］。骨盆軟骨肉瘤常表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)的腫瘤性鈣化是特征性影像學(xué)表現(xiàn)也是影像學(xué)診斷依據(jù)［10-11］。本例患者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查顯示腫瘤性鈣化。這些腫瘤性鈣化和低密度液化區(qū)在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)需要與骨結(jié)核進(jìn)行鑒別。軟骨肉瘤可根據(jù)病理學(xué)分為1、2、3級(jí)，其中高度惡性的2～3級(jí)預(yù)后差、死亡率高、轉(zhuǎn)移率高，骨盆軟骨肉瘤患者較四肢軟骨肉瘤患者生存率更低［12-13］。本例患者因手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，患者及家屬拒絕手術(shù)，出院后1個(gè)月患者于家中死亡。

肺動(dòng)脈血栓栓塞是肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，對(duì)于此類(lèi)患者需警惕腫瘤細(xì)胞肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)移及腫瘤栓塞等罕見(jiàn)表現(xiàn)［14］。腫瘤栓塞是一種未得到充分重視的肺栓塞病因，也是軟骨肉瘤患者少見(jiàn)的致死性原因。故對(duì)于非血栓性栓子引起的肺栓塞需警惕惡性腫瘤的可能。腫瘤患者尸檢報(bào)告顯示，腫瘤栓子占1/3，血栓栓子占2/3［15］。肺動(dòng)脈腫瘤栓塞和血栓栓塞大多以呼吸困難起病，可伴有胸痛、咯血等，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，難以鑒別［16］。肺栓塞是一種常見(jiàn)病，但易出現(xiàn)漏診、誤診，對(duì)不同栓子的鑒別也十分重要。肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷依賴(lài)輔助檢查，最常用的是肺動(dòng)脈CT造影，并結(jié)合病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查尋找病因［17］。肺動(dòng)脈腫瘤栓塞的診斷依賴(lài)栓子的病理檢查、治療反饋等［18］。D-二聚體主要由凝血過(guò)程中纖維蛋白降解產(chǎn)生，血栓形成常伴有明顯的D-二聚體升高［19］。腫瘤細(xì)胞可釋放刺激因子，進(jìn)而使血小板激活，參與凝血和纖溶過(guò)程，使血液呈高凝狀態(tài)。因此，對(duì)于D-二聚體升高不明顯的肺栓塞患者，需警惕腫瘤栓子等非血栓性栓子的形成。

根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》［18］，肺血栓栓塞癥以抗凝治療為基礎(chǔ)，可輔以溶栓、介入治療，以清除栓子、減輕右心負(fù)荷，上述治療手段不佳時(shí)才考慮手術(shù)切除。與肺動(dòng)脈血栓栓塞不同，肺動(dòng)脈腫瘤轉(zhuǎn)移及肺動(dòng)脈腫瘤栓塞的治療推薦手術(shù)取栓［20-21］。肺動(dòng)脈腫瘤栓塞以減輕腫瘤負(fù)荷、治療原發(fā)病為主，抗凝和溶栓無(wú)效［22-23］，且栓子類(lèi)型決定患者治療方式［24］。20世紀(jì)50年代，體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈取栓術(shù)聯(lián)合溶栓和抗凝治療可有效治療肺動(dòng)脈血栓栓塞［25］。但大塊栓子經(jīng)手術(shù)和抗凝等治療后，仍容易形成分支栓子殘留，引起肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高、加重右心衰竭，導(dǎo)致患者預(yù)后極差［26-27］。軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞多以病例報(bào)道為主，患者經(jīng)原發(fā)腫瘤切除術(shù)聯(lián)合肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)后，其存活率仍極低［28］。本例患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)＋下腔靜脈取栓術(shù)取栓時(shí)肺動(dòng)脈栓子未能全部取出，考慮肺動(dòng)脈血栓機(jī)化，給予抗凝、溶栓治療后，復(fù)查肺動(dòng)脈CT造影，肺動(dòng)脈栓塞仍明顯增加。根據(jù)患者治療反饋及MDT，考慮骨盆軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞，因前期介入取栓術(shù)未能成功，建議手術(shù)切除。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，骨盆軟骨肉瘤導(dǎo)致肺動(dòng)脈腫瘤栓塞是一種罕見(jiàn)的致死性疾病，臨床表現(xiàn)隱匿，預(yù)后極差。僅通過(guò)影像學(xué)檢查不易區(qū)分腫瘤栓塞和血栓栓塞，如條件允許，建議非血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)人群和腫瘤合并肺栓塞患者進(jìn)一步取栓子進(jìn)行病理檢查，以及早明確栓子類(lèi)型并給予對(duì)癥治療；此外，臨床醫(yī)生還應(yīng)不斷提高對(duì)軟骨肉瘤的診斷能力、對(duì)肺動(dòng)脈腫瘤栓塞的警惕性。

作者貢獻(xiàn)：張譯方負(fù)責(zé)病例資料的收集、分析及論文撰寫(xiě)；劉麗負(fù)責(zé)患者管理；宗兆婧進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。