多次玻璃體腔注射抗血管內皮生長藥物對黃斑水腫患者角膜生物力學的作用

祁媛媛 寧吉良 牟亞男 袁琳慧 張立軍

眼底血管性疾病，如濕性老年性黃斑變性（neovascular age-related macular degeneration，nAMD）［1］、糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）［2］、視網膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction，RVO）［3］，是發生在中老年人群常見的眼底病變，因其經常會合并黃斑水腫（macular edema，ME），導致視力下降或視物變形，故臨床上廣受眼科醫生及患者關注。玻璃體內給藥血管內皮生長因子拮抗劑，成為目前各種眼底血管性疾病引起黃斑水腫的一線治療方法，在臨床上多需要反復進行眼內注射才能達到治療效果。

目前，國外已有文獻關于抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物對角膜生物力學影響的研究，但相關文獻極少，均為回顧性研究，并且觀察眼內注藥對角膜影響的次數均不超過3 次，且所得結論不盡相同。本課題采取前瞻性研究方法，擴大研究藥物種類并增加所研究的眼內注射次數，觀察雷株單抗及阿柏西普兩種藥物多次玻璃體腔注射對角膜生物力學的影響，同時對不同藥物、不同疾病的影響進行比較，以觀察多次注射雷珠單抗和阿柏西普對nAMD、RVO、DME患者的角膜生物力學各種參數的影響，以期為臨床治療提供參考數據。

資料和方法

一、一般資料

前瞻性病例對照研究。選取2021年6月至2022年6月在我院眼內注射中心進行玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療的患者共64 例（64 只眼）。其中男性33例（33只眼），女性31例（31只眼），平均年齡（57±8.065）歲。DME 患者20 例（20 只眼），nAMD 患者19 例（19 只眼），RVO 患者25 例（25 只眼）。阿柏西普（2 mg/0.05 ml）治療29 例（29 只眼），雷株單抗（0.5 mg/0.05 ml）治療35 例（35 只眼）。所有入組病例均選取單眼注射，并采取3+PRN（pro re nata）的治療方法進行隨訪治療，即每月注射1 次，連續注射3個月，之后每個月來復查，根據復查情況決定再次注射的時間和方案。經過3次連續注射治療的患者共64例（64只眼），經過4次連續注射治療的患者共10例（10只眼）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并獲得了醫院的倫理審查委員會的批準（批準號：2022-001-001）。

納入標準：（1）臨床確診為nAMD、DME、RVO，并因黃斑水腫需要進行抗VEGF藥物玻璃體腔內注射治療；（2）既往未接受任何眼內注射治療；（3）無佩戴角膜接觸鏡史；（4）無內眼及眼表等眼部手術史。排除標準：（1）有任何角膜/眼表疾病；（2）既往眼部外傷史、眼部激光史和眼表、內眼手術史；（3）有免疫系統疾病。

二、檢查內容

檢查內容包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓（intraocular pressure，IOP）、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼底照相檢查。使用頻域相干光層析成像術（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）（Heidelberg）進行檢查，確認黃斑水腫的診斷和程度，并進行術后隨訪以監測評估治療效果。使用眼反應分析儀（eye response analyzer，ORA）進行角膜生物力學的檢查。記錄術前基線及每次注射后1 個月時以上各項指標的變化。

三、ORA檢查方法

患者取坐位，前額緊靠額托并注視噴頭中心指示燈，噴頭噴出一定壓強的氣體并計算出各指標數值，取3 次相近的高信號強度值后取平均值。每次測量由同一名有經驗的醫師完成，信號分數 ＞ 6 的最佳測量結果納入分析。測量指標包括：角膜阻力因子（corneal resistance factor，CRF）、角膜滯后量（corneal hysteresis，CH）、角膜補償眼壓值（corneal compensation intraocular pressure，IOPcc）、可重復的模擬Goldmann 眼壓值（reproducible simulated goldmann intraocular pressure，IOPg）。

四、治療方法

充分清洗結膜囊后，使用鹽酸丙美卡因（Alcon）點眼，1滴/5 min，連續3次。消毒、鋪巾，使用聚維酮碘浸泡結膜囊1 min 30 s，30G針頭于角膜緣后3.5～4 mm 將藥物注射至玻璃體腔。評估注射后的光知覺，術畢。所有患者術后使用鹽酸左氧氟沙星（可樂必妥，參天）滴眼液，每天4次，連續7 d。

五、統計學分析

采用SPSS 23.0軟件。Shapiro-Wilk進行正態性檢驗。正態分布資料采用平均值±標準差表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，多組間比較采用方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析，多重比較采用LSD 法。非正態分布資料采用中位數（四分位數）表示，兩組間比較采用Mann-Witney非參數檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis非參數檢驗。

結 果

一、多次抗VEGF 藥物玻璃體腔注射后對角膜生物力學各指標的影響

1.手術眼3 次注射后與術前基線相比：角膜生物力學的變化：經歷3 次玻璃體注射的手術眼術后不同時間點角膜生物力學各指標較術前相比，差異均無統計學意義。見表1。

表1 3次注射后與術前基線相比角膜生物力學各指標的變化（術眼）

2.手術眼4次注射后與術前基線相比：角膜生物力學各指標的變化：經歷4次玻璃體注射的手術眼術后不同時間點角膜生物力學各指標較術前相比，差異均無統計學意義。見表2。

表2 4次注射后與術前基線相比角膜生物力學各指標的變化（術眼）

3.不同注射次數后：手術眼角膜生物力學各指標的變化：不同注射次數后，手術眼角膜生物力學各項指標相比差異均無統計學意義，注射次數與角膜生物力學的各項指標的改變無明顯相關性。見表3。

表3 不同注射次數手術眼角膜生物力學各指標的對比情況

4.不同藥物多次注射后：手術眼角膜生物力學各指標的變化：比較阿柏西普注射后，手術眼不同時間點角膜各指標的變化。阿柏西普注射后手術眼不同時間點角膜生物力學各指標差異均無統計學意義。見表4。

表4 阿柏西普3次注射后與術前基線相比角膜生物力學各指標的變化（術眼）(± s）

表4 阿柏西普3次注射后與術前基線相比角膜生物力學各指標的變化（術眼）(± s）

指標CH CRF IOPcc IOPg時間點術前(n=29)11.07±1.86 10.58±1.94 13.90±3.29 14.10±3.78第1次術后(n=29)11.01±1.83 10.51±1.88 13.91±3.25 13.79±3.19第2次術后(n=29)10.97±1.90 10.60±2.02 14.07±2.93 13.63±2.73第3次術后(n=29)10.98±1.66 10.97±2.00 14.32±2.73 13.83±2.48 F值0.193 2.286 0.534 0.461 P值0.842 0.115 0.581 0.622

5.比較雷株單抗注射后：手術眼不同時間點角膜生物力學各指標的變化：雷株單抗注射后手術眼不同時間點角膜生物力學各指標差異均無統計學意義。見表5。

表5 雷株單抗組前3次注射后與術前基線相比角膜生物力學各指標的變化（術眼）（± s）

表5 雷株單抗組前3次注射后與術前基線相比角膜生物力學各指標的變化（術眼）（± s）

指標CH CRF IOPcc IOPg時間點術前(n=35)11.11±1.88 10.68±1.70 14.08±3.89 14.38±3.92第1次術后(n=35)10.93±1.72 10.82±1.60 14.53±4.01 14.93±3.93第2次術后(n=35)11.03±1.55 10.75±1.40 14.04±3.08 14.45±3.35第3次術后(n=35)10.95±1.30 10.73±1.33 14.38±3.42 14.54±2.67 F值0.362 0.373 0.845 1.098 P值0.705 0.706 0.430 0.344

二、比較兩種藥物注射前手術眼角膜生物力學各指標的水平

兩種藥物角膜生物動力學各指標在基線時的差異均無統計學意義，故具有可比性。見表6。

表6 手術眼角膜生物力學各指標的術前基線的對比情況

1.比較兩種藥物注射3 次后，手術眼角膜生物力學各指標的水平變化情況：所有角膜生物力學指標在使用不同藥物注射3 次后差異均無統計學意義。見表7。

表7 兩種藥物注射3次后，手術眼角膜生物力學各指標的對比情況

2.不同疾病多次注射后，手術眼角膜生物力學各指標的變化：比較不同疾病術前基線時，手術眼角膜生物力學各指標的水平變化情況。角膜生物力學等各指標在3種不同疾病患者基線時差異無統計學意義。見表8。

表8 不同疾病術前基線時，手術眼角膜生物力學各指標的對比情況

3.比較不同疾病注射3 次后，手術眼角膜生物力學各指標的水平變化情況：DM 組注射3 次后CH值較RVO組和AMD組升高，且差異有統計學意義。其余指標在3 種不同疾病患者間差異無統計學意義。見表9。

表9 不同疾病患者注射3次后手術眼各指標的對比情況

三、并發癥

所有患者均完成了術后3～6 個月的隨訪。在此期間沒有發生系統性或眼部不良事件。

討 論

近年來，抗VEGF 藥物被廣泛應用于眼底血管性疾病引起的黃斑水腫治療中，很多國家的各種臨床指南均把玻璃體內注射抗VEGF藥物作為治療黃斑水腫的一線治療方法［4］。雖然抗VEGF 玻璃體內注射簡單易行，但仍可能出現葡萄膜炎、玻璃體出血、眼壓升高、白內障進展等眼部并發癥［5］或全身副作用［6］，而多次玻璃體腔內注射抗VEGF 藥物是否對角膜會產生影響，需要在臨床工作中觀察驗證。

角膜作為非線性應力應變的生物組織，我們除了描述其曲率等形態學指標外，還要描述其生物力學特征，包括硬度、彈性、黏滯性等。現在應用比較廣泛的是使用ORA來測量角膜生物力學指標。近年來，各種手術對角膜生物力學的影響的研究逐年增加，但抗VEGF對角膜生物力學的影響報道目前罕見，故本課題也將此項作為觀察目標之一。目前對角膜生物力學的影響發表的文獻極少。Sinan Bekmez等［7］對120只眼玻璃體腔注射雷株單抗，采用ORA觀察術前、術后1 h、3 h及24 h的各種角膜生物力學指標，認為玻璃體腔注射抗VEGF后，眼內壓短時間內明顯上升，但CH、CRF明顯下降，但是這些改變都是暫時的。Nasser Shoeibi等［8］對16名患者注射貝伐單抗并使用ORA觀察術前及術后三個月的角膜生物力學參數，發現玻璃體腔注射貝伐單抗可以改變CRF，IOPcc及IOPg，Chen等［9］發現CTGF是視網膜破裂的主要中介因子，是一種潛在有效的治療靶點。Kuiper等［10］假設CTGF和VEGF之間平衡的轉變與增生性視網膜病變中血管生成到纖維化的轉變有關。玻璃體內抗VEGF治療通過增加CTGF水平導致PDR患者玻璃體視網膜破裂幾率增加，可見CTGF與纖維化程度呈正相關，VEGF與纖維化程度呈負相關。玻璃體內注射抗VEGF藥物后，VEGF水平降低，導致CTGF/VEGF平衡向有利于CTGF的方向轉變，從而加速纖維化。在貝伐單抗治療后，糖尿病纖維血管增生膜中觀察到牽拉視網膜脫離或纖維化開關的進展或發展［11，12］。據報道，CTGF在包括角膜和鞏膜在內的許多組織中都有發現，在傷口愈合過程中，CTGF比例水平的增加會導致角膜中母細胞刺激基質收縮，可能會影響角膜的彈性、剛度或其他生物力學參數。

在這項前瞻性研究中，我們比較了手術眼術后不同時間點與術前基線時角膜生物力學的水平，各指標在各時間點差異均無統計學意義。不同注射次數后，手術眼生物力學各項指標相比差異均無統計學意義。阿柏西普和雷株單抗多次注射后手術眼不同時間點與術前基線相比，生物力學各指標差異均無統計學意義。比較三種不同疾病注射3 次后，手術眼角膜生物力學各指標的水平變化情況，發現僅DM 組抗VEGF 注射3 次后，CH 值較RVO 和AMD組升高，且差異有統計學意義。糖尿病對角膜硬度和彈性有天然的影響［13］。糖尿病可以引起角膜基質改變，包括膠原交聯產生的結構改變和角膜硬度的增加，影響人類角膜的生物力學參數。我們推測，糖尿病患者玻璃體內注射抗VEGF 藥物后，CH 升高的原因可能是角膜基質的變化，多次抗VEGF 藥物注射后，VEGF 水平降低，導致CTGF/VEGF 平衡向有利于CTGF 的方向轉變，CTGF 比例水平的增加會導致角膜中母細胞刺激基質收縮，從而影響角膜的彈性、剛度。

臨床上觀察人眼內多次注射抗VEGF藥物對角膜生物力學影響的文獻有限，且大多是眼內注射3次藥物的臨床觀察，而我們這項研究中還初步探索了玻璃體腔注射4次抗VEGF 藥物對角膜生物力學的影響，同時我們比較了阿柏西普和雷株單抗兩種不同藥物多次玻璃體腔注射對角膜生物力學各項指標的影響，這是我們的創新之處。文獻中罕有比較DM、RVO 和AMD 三種不同疾病多次玻璃體腔注射對角膜生物力學各指標的影響，大多文獻僅對其中某一種特定疾病進行了回顧性觀察研究。我們這項研究是對這三種疾病多次玻璃體腔注射對角膜生物力學各指標的影響的前瞻性研究，初步發現糖尿病黃斑水腫患者多次玻璃體腔注射抗VEGF藥物對角膜生物力學會產生一定影響，這也是我們的創新之一。我們的研究仍然具有一定的局限性。本研究患者隨訪時間短，涉及的藥物和疾病多種，但是每種藥物和每種疾病的樣本量相對少，尤其是注射4 次的患者樣本量很小，仍需要進一步擴大每種疾病及每種藥物治療的樣本量，延長隨訪時間以進一步觀察，以獲得更精準的結論，我們也正在繼續收集病例中，把此作為一項長期的前瞻性研究。