全視野視網膜電圖聯合眼底照相對視網膜脫離術前視功能的評價

路星 郜雪燕 李曉俊 紀康康 董凱

視網膜脫離是眼科重要的致盲性疾病之一［1］，視網膜脫離是視網膜的神經上皮層與色素上皮層的分離。視網膜脫離的原因很多，孔源性視網膜脫離為最常見原因，目前手術成功率大大提高，但術后視功能的恢復仍不夠理想。臨床對視網膜脫離（retinaldetachment，RD）的客觀電生理功能評價多采用全視野視網膜電圖（full-field electroretinography，F-ERG）方法［2］，能夠客觀、定量和敏感地記錄視網膜細微部位的功能狀態［3］，慢性視網膜脫離，由于病程長，視網膜感光細胞功能破壞嚴重，因此電生理功能，特別是F-ERG檢查會發生顯著降低。我們應用全視野視網膜電圖技術及超廣角掃描激光眼底成像為16 例單側RD 患眼及對側眼視功能進行測定，觀察視網網膜脫離術前變化，并評價全視野視網膜電圖及超廣角掃描激光眼底成像在視網膜脫離應用價值，報告如下。

資料和方法

一、對象

前瞻性病例研究。收集2022年9月至2022年10月中國科學技術大附屬第一醫院眼科就診的患者，通過眼科醫生進行眼底檢查，結合超廣角掃描激光眼底成像術（confocal scanning laser ophthalmoscope，cSLO）及相干光層析成像術（optical coherence tomography，OCT）、B型超聲等常規檢查確診為RD， RD 單眼患者16 例（16 只眼），其中男性10 例，女性6 例，年齡17～70 歲，術前視力為光感至0.25，病程為5～90 d，RD 范圍在1 個象限的有2 個，1 個象限到2個象限有7個，2個象限到3個象限有3個，視網膜全脫離有4個。所有手術方式采用鞏膜扣帶術及玻璃體視網膜切除術等常規手術方法，手術成功標準為視網膜復位，裂孔封閉。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的原則，在對患者進行全面解釋獲得患者的知情同意及簽署知情同意書后進行檢查。

二、檢查方法

1.ERG：檢查儀器為德國羅蘭公司生產的RETIscan 3.15 vision 視覺誘發反應圖像系統，刺激器以顯示器中央紅色的交叉為固視點，并同時用視頻實時監控觀察患者的配合情況，患者檢測前用復方托比卡胺散大雙眼瞳孔到最大，暗適應3 min 后開始檢查，角膜表面麻醉后與角膜前貼涂有眼凝膠的Jet接觸鏡電極，要求患者注視固視點，在暗適應條件下佩戴角膜接觸電極依次進行0，01 cd/m2，3.0 cd/m2，10 cd/m2亮度閃光檢查，打開燈光，進行明適應步驟，受檢者在3.0 cd/m2背景光下明適應10 min，依次進行明適應3.0 cd/m2亮度閃光檢查，30 Hz閃爍光檢查［4］。

2.cSLO：檢查儀器為英國Optos 公司生產的DaytonaP200T 激光掃描檢眼鏡，檢查時無需散瞳，可在瞳孔直徑2 mm的情況下快速成像（0.4 s），圖像分辨率高，患者無不適、無損傷，連續、動態、客觀的監測眼底變化，檢查傳統技術無法檢查到的周邊眼底。

三、測量視網膜脫離范圍

手術前后，通過超廣角掃描激光眼底成像對RD進行了成像。圖1是RD患者在手術前具有代表性的眼底圖像。在術前超廣域掃描眼鏡上獲得的眼底圖像中，RD的范圍被測量為視盤周圍的RD范圍角。用ImageJ［5］測量了視網膜脫離的范圍。

圖1 ImageJ測量視網膜脫離的范圍

四、統計學分析

本次實驗數據使用SPSS 26.0（IBM，Armonk，New York，USA）進行數據分析。對于計量資料，服從正態分布或者近似服從正態分布的數據使用平均數、標準差的形式進行描述，使用獨立樣本t檢驗法進行差異性分析；對于不服從正態分布的資料，使用中位數（上四分位數，下四分位數）進行描述，使用非參數檢驗（U檢驗）進行差異性分析；對于計數資料，使用頻數（百分比%）的形式進行描述，使用卡方分析法（Fisher確切概率法）對計數資料進行分析；使用Spearman秩相關（非正態分布）分析網脫范圍與F-ERG 數據各因素之間的相關性。此研究認為P＜ 0.05 具有統計學意義，本次檢驗均為雙側檢驗。

結 果

一、視網膜脫離患者的基本信息

16例患有RD的患者被納入了研究。患者的平均年齡為（48.75±14.48）歲（17～70歲）；從RD開始到玻璃體切除術的平均時間為（28.70±31.03）d，視網膜脫離范圍為（199.92±104.34）°。3例視網膜脫離患者術前合并了脈絡膜脫離，兩組患者在性別，眼別，年齡及病程上差異均無統計學意義，兩組患者在視網膜脫離范圍上差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

二、ERG與RD范圍的關系

為了解視網膜脫離患者超廣角掃描激光眼底成像中視網膜脫離范圍與F-ERG 檢查各參數的相關性，結果表明在暗視3.0反應中，視網膜脫離角度與a 波呈現負相關（R= -0.5791，P= 0.019）；在暗視10.0 反應中，a 波與視網膜脫離范圍呈負相關性（R= -0.7143，P= 0.0019），b波與視網膜脫離范圍呈負相關性（R= -0.7318，P= 0.0013）；在暗視震蕩3.0反應中，P2與視網膜脫離范圍呈正相關性（R=0.6772，P= 0.004）；OS2與視網膜脫離范圍呈負相關性（R= -0.5342，P= 0.033）；在明視閃爍3.0反應中，N1-P1與視網膜脫離范圍呈負相關性（R= -0.5820，P= 0.0180）。見圖2。

表 1 患者臨床基本數據

圖2 暗視3.0反應a波（A），暗視10.0反應b波（B），暗視10.0反應a波（C），暗視震蕩3.0反應OS2（D），暗視震蕩3.0反應P2（E），明視閃爍3.0反應N1-P1（F）和視網膜脫離范圍相關性的散點圖

討 論

本研究證實了視網膜脫離術前，F-ERG 檢查各相關系數與視網膜脫離范圍具有相關性，已知全視野ERG 檢查可以作為視網膜脫離術前客觀評價患者視功能的指標，因此，視網膜脫離范圍的大小與患者視功能的恢復有重要聯系，在視網膜脫離早期進行治療對患者的預后至關重要。

F-ERG 檢查包含：暗適應0.01（ERG）在暗適應狀態下使用0.01 cd/m2弱光刺激光感細胞層的視桿細胞產生視桿a波（臨床檢查中該信號極為弱小，一般不將其作為測量目標），主要體現視桿細胞通路的整體功能，在視網膜脫離患者中該指標明顯下降，本研究未發現其與視網膜脫離范圍具有明顯相關性，暗適應3.0視錐-視桿細胞混合反應+振蕩電位主要是向下的a波和向上的正波b波，以及Ops波，a波主要來自視網膜外層，b波主要來自視網膜內層，而Ops波反映視網膜內層的循環能力，OP是一組有節奏的小波，在b 波的上升階段。各種小波可能來自不同水平的視網膜，它們與視網膜內側的微循環密切相關，即增強光強度至3.0 cd/m2亮度時，由視桿和視錐系統的光感受器和雙極細胞產生復合反應，由視桿主導（感光細胞產生暗適應3.0 ERG 的a 波，雙極細胞產生b 波），本研究發現，在暗視3.0 ERG+Ops 中，視網膜脫離角度與b 波呈現明顯負相關，P2與視網膜脫離范圍具有明顯正相關性；OS2與視網膜脫離范圍具有明顯負相關性，主要反映視網膜內層受損與視網膜脫離范圍具有正相關性。在暗適應10.0 視桿細胞-視錐細胞混合反應（dark-adapted 10.0 ERG）與暗適應3.0 視桿細胞-視錐細胞混合反應類似，因刺激光強度大，更能排除屈光介質對結果的影響，由于b/a 波振幅比被認為與功能正常的視網膜元素總數相關，因此它可用于評估視網膜功能。b/a比率的價值往往會隨著時間的推移而增加。本研究證實了a波、b波與視網膜脫離范圍具有明顯負相關性，證明了在刺激強度增強時，可以檢測出光感受器細胞，雙極細胞，Müller細胞均有不同程度的損傷，其與視網膜脫離范圍具有強相關性。明適應3.0 Hz 閃爍光反應產生向上的P 波，體現視錐細胞通路的整體功能，本研究證實了在明視閃爍3.0反應中，N1-P1與視網膜脫離范圍具有明顯負相關性，視網膜脫離范圍增大對視錐細胞通路的功能有影響，視網膜脫離后錐體系統延遲恢復的確切機制尚不清楚。錐體通路比桿系統更容易缺氧［6］。關于視網膜重新附著后光感受器恢復所需的至少4周持續時間，我們認為，在此期間，光感受器應該進行最終恢復，因此ERG振幅可以被視為視網膜重新附著后改善的可靠客觀指標［7-9］，而視網膜脫離范圍與視錐細胞損傷程度有關，因此，超廣角掃描激光眼底成像可以作為判斷患者眼底損傷程度的一個指標。

總之，在視網膜脫離患者中，F-ERG 作為客觀評價視網膜整體功能的檢查手段，各反應指標證實了視網膜脫離患者患眼感光細胞雙極細胞及無長突細胞等的損傷，而術前的損傷程度在一定程度上決定了今后患者的恢復情況［10］，因此對于判斷患者術前的視功能，術中手術方式的選擇，術后的恢復具有關鍵借鑒價值。而本研究通過與超廣角掃描激光眼底成像中視網膜脫離范圍的相關性分析發現，視網膜脫離范圍的大小也間接反映了視網膜脫離的損傷程度，而且其檢查時間短，無需擴瞳，無損傷且圖像準確等特點，減輕了患者的生理及心理負擔，在一定程度上可以替代視網膜電圖檢查作為判斷患者術前視網膜脫離時眼底功能損傷程度的指標。但是，超廣角掃描激光眼底成像也具有一定的局限性，超廣角掃描激光檢眼鏡拍攝范圍為以黃斑為中心的200o單視野像［11］，無法對外圍的鋸齒緣成像，可能會漏掉視網膜前病變，進一步的技術可能會開發出更全面的照相技術更好的服務患者。而且此研究為橫斷面研究，在提供時間過程信息方面有局限性。用超廣角掃描激光檢眼鏡光查到的視網膜脫離范圍與脫離色素上皮層覆蓋眼底程度相關，我們無法判斷這是疾病進展的結果還是疾病的表型變化。因此，我們不能預測患者術后能否保持良好的眼底功能及是否復發，進一步的研究會對這個問題進行探討。

最后，我們發現，超廣角掃描激光檢眼鏡描述的視網膜脫離范圍與F-ERG振幅密切相關，這些數據表明，使用超廣角掃描激光檢眼鏡分析視網膜脫離損傷的客觀程度可能是一個很好的策略，可以代表視錐視桿等細胞的功能變化，總之，視網膜電圖和超廣角掃描激光檢眼鏡眼底檢查在臨床醫學領域將會發揮更重要的醫學價值。