新生兒內源性眼內炎的臨床特征

蔣弘楊 鄧鉑林 董文韜

眼內炎是一種罕見的視覺破壞性疾病，通常是外源性的，由眼部手術、創傷或鄰近組織的直接感染導致［1-5］。新生兒眼內炎大多數是內源性的，由圍產期住院期間傳播的內源性病原體引起，如污染的血管內導管，呼吸設備或護理人員，其特征是來自體內病灶的病原微生物通過血行播散，穿過血腦屏障接種到眼內組織［5-7］。新生兒內源性眼內炎（neonatal endogenous endophthalmitis，NEE）是新生兒敗血癥的嚴重并發癥，早期診斷和積極治療是避免視力喪失的關鍵［8］。關于新生兒眼內炎的現有文獻很少。我們對一組NEE 患者的臨床資料進行了回顧分析，旨在為NEE的早期診斷和治療提供依據。現將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。選取2010年7月至2022年7月在四川省人民醫院眼科就診的NEE患者21例（27只眼）為研究對象。包括男性9 例（12 只眼），女性12 例（15 只眼）；出生孕周（30±4.6）周（23～38 周）；出生體重（1 463.6±920.4）g（640～3 800 g）。

1.納入標準：研究期間內所有臨床確診為NEE，發病年齡在1歲以下的患者。2.排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）既往因NEE 在其他醫院進行過治療。本研究經四川省人民醫院醫學倫理委員會批準。研究符合《赫爾辛基宣言》的宗旨。所有患者父母均獲知情并簽署書面知情同意書。

二、檢查方法

所有患兒均行眼前節、眼底以及實驗室檢查。詳細收集患者年齡、性別、出生體重、出生孕周、專科檢查、實驗室檢查、治療方案等臨床資料。參照文獻［9］，以首次檢查時的眼部癥狀將NEE 被分為以下兩種類型：局灶型，表現為眼前節正常，眼底可見黃白色局限性病灶；暴發型，以角膜混濁、前房滲出、前房積膿等為主要表現。隨訪5～23個月，觀察患兒眼部病變特征、全身合并疾病、致病菌及治療轉歸情況。

結 果

21 例（27 只眼）NEE 眼中，雙眼6（28.6%）例；單眼15例（71.4%），其中右眼9例，左眼6例。足月、早產兒分別為2、19 例，其中出生孕周在32 周以下的患者15例（71.4%），出生體重在2 000 g以下的患者16 例（76.2%）。NEE 平均發病時間為患兒出生后（4±4.6）周（1～20周），17例（81%）在出生后4周內發病。以首次檢查時的眼部癥狀將NEE分型：局灶型2 只眼（7.4%），均在常規眼底篩查時發現視網膜黃白色團塊狀病灶，大小約1個視乳頭直徑，玻璃體腔清，眼前節檢查未見明顯異常；暴發型25 只眼（92.6%），均在發現眼瞼紅腫、結膜充血、角膜混濁、前房積膿等明顯感染癥狀后轉診至眼科進行治療。由于屈光介質混濁，眼底通常無法觀察。B 超檢查可見玻璃體致密混濁，視網膜在位（圖1）。

圖1 暴發型新生兒內源性眼內炎典型表現

一、NEE常見全身合并證

21例NEE患者相關全身合并癥依次是：敗血癥（47.6%，10/21）、腦膜炎（33.3%，7/21）、休克（28.6%，6/21）、呼吸障礙（23.8%，5/21）、腦室內出血（14.3%，3/21）、癲癇（4.8%，1/21）、彌散性血管內凝血（4.8%，1/21）、高膽紅素血癥（4.8%，1/21）、動脈導管未閉（4.8%，1/21）。

二、NEE致病菌培養情況

在21例NEE患者中有19例（90.5%）培養陽性，包括血培養17例（81%）、玻璃體培養4例（19%）、腦脊液培養2例（9.5%）、結膜分泌物培養2例（9.5%）、房水培養1 例（4.8）。致病菌中包括細菌14 例（73.7%），其中革蘭氏染色陰性菌11 例（57.9%），陽性菌3 例（15.8%）；真菌5 例（26.3%）。最常見的致病菌依次為銅綠假單胞菌（31.6%，6/19）、白色念珠菌（26.3%，5/19）、肺炎克雷伯菌（15.8%，3/19）、B 組鏈球菌（15.8%，3/19）。見表1。

表1 新生兒內源性眼內炎的臨床特征

三、NEE的治療

21 例（27 只眼）NEE 患者中，20 例（95.2%）接受了靜脈注射抗生素/抗真菌藥物。全身聯合玻璃體腔內注射抗生素/抗真菌藥物是最常見的治療方法（18 只眼，66.7%），其中6 只眼（22.2%）使用全身聯合玻璃體腔內注射抗生素/抗真菌藥物治療；12只眼（44.4%）在抗生素/抗真菌藥物治療后接受了手術治療，包括保留晶體的玻璃體切除術6 只眼（22.2%）、晶狀體切除聯合玻璃體切除術4只眼（14.8%）、晶狀體切除術只眼（7.4%）。9 只眼（33.3%）僅接受全身抗生素/抗真菌藥物治療。

四、NEE的轉歸

21 例（27 只眼）NEE 患者中，14 例（17 只眼）（63%）最終死亡或喪失視力（包括眼球萎縮、角膜穿孔等）。7 例（10 只眼）（37%）的最終視力得以保留（視網膜在位或存在光感及以上視力）。見表2。

表2 新生兒內源性眼內炎的結局分析

討 論

NEE 在新生兒重癥監護病房（NICU）的發病率為0.139%［7］。近年來，NEE 呈下降趨勢，風險因素包括圍產期感染、敗血癥、極低出生體重、早產、呼吸系統疾病等［5］。本研究共納入患者21 例，19 例（90.5%）為早產兒。71.4%的患者出生孕周在32 周以下，76.2%的患者出生體重在2000 g 以下。這些早產兒免疫功能低下，通常存在各種系統性疾病，包括敗血癥（47.6%）、腦膜炎（33.3%）、休克（28.6%）和呼吸障礙（23.8%）。這與之前的研究類似［5］，表明當新生兒合并這些全身疾病，我們應該警惕NEE的發生。

成人眼內炎通常表現視力下降、畏光、疼痛、角膜混濁、前房積膿、玻璃體混濁、眼球運動受限等［10，11］。本研究中NEE 通常表現為角膜混濁和前房積膿，多因白瞳癥而轉診。臨床表現為白瞳癥的病例較多，如先天性白內障、視網膜母細胞瘤，必須對可疑病例進行詳細的臨床檢查［12］。Jalali 等［9］將眼內炎分為兩種類型：暴發型眼內炎和局灶型眼內炎。暴發型眼內炎是最常見的眼內炎類型，其特征為角膜混濁、前房滲出、前房積膿。本研究結果證實大多數（92.6%）病例在被發現時表現為暴發型NEE。如果進行B 超檢查，通常會發現無視網膜脫離的致密玻璃體混濁。局灶型眼內炎表現為局部玻璃體混濁、視網膜炎、視網膜黃白色病灶。本研究中2例局灶型NEE表現為視網膜上黃白色團塊狀病癥。有研究表明眼內炎病灶最初局限于脈絡膜或視網膜，依次穿過Bruch膜、視網膜、玻璃體，最終到達眼前段［13-15］。新生兒不能表達眼睛疼痛或視力下降，這使得早期診斷NEE 更加困難［16，17］。當病變局限于視網膜時，只有眼底篩查才能檢測到病變。本研究結果表明，絕大多數（81%）NEE 在出生后4周內發病，這期間大部分患者都因為各種全身并發癥在NICU 住院。專業的局限性致使新生兒醫師早期無法發現NEE 的眼底改變。只有在炎癥累積眼前節時表現為明顯的眼外觀異常時引起重視。因此，對高危因素患者進行眼部檢查至關重要，新生兒科醫師應將其作為系統檢查的一部分［18］。

本研究結果表明90.5%的NEE 患者培養陽性，主要取材于血液（81%）。細菌感染是NEE 的主要原因，其中銅綠假單胞菌最常見。這與O'Keefe等［19］研究結果一致。銅綠假單胞菌是一種毒力非常強的革蘭氏陰性桿菌，占新生兒眼部侵襲性感染的75%以上，即使在早期全身使用足量抗生素，通常也無法防止眼內感染惡化，導致快速、嚴重的視力損害［19，20］。白色念珠菌是第二常見的致病菌。在真菌中，只有念珠菌可引起NEE［21］。在有念珠菌感染的情況下，幾乎所有的NEE病例都是由念珠菌引起的［5］。值得注意的是，如果有念珠菌敗血癥病史的早產兒急性發展為白內障，應考慮念珠菌晶狀體膿腫。在這種情況下，如果不及時進行晶狀體切除，抗真菌藥物可能無法到達感染灶，最終發展為眼內炎［22］。此外，念珠菌眼內炎易于復發，需要長期隨訪［23］。

到目前為止，對于NEE 尚無明確的治療指南，在成人眼內炎中，靜脈注射萬古霉素和第三代頭孢或氨基糖苷類藥物聯合使用被認為是最合適的治療方法。由于靜脈注射抗生素在眼內的積累很差，因此常聯合使用玻璃體腔內注射抗生素，它可以最大限度地提高眼內抗生素的水平，并避免與全身治療相關的毒性。通常選用萬古霉素（1 mg/0.1 ml）和頭孢他啶（2.25 mg/0.1 ml）聯合注射［24］。在真菌性眼內炎中，伏立康唑（5 mg/0.1 ml）是玻璃體內注射的首選藥物［25］。對于新生兒，眼內注射抗生素的劑量沒有明確的標準，通常是成人劑量的一半。本研究中，絕大部分NEE患者接受了全身聯合玻璃體腔內注射抗生素或抗真菌藥物治療，47.6%的患者在隨后接受了手術治療。關于是否進行手術治療是有爭議的。研究表明，如果玻璃體腔內注射抗生素后出現顯著惡化或無治療反應，則應進行玻璃體切除術［25-27］。玻璃體切除可去除玻璃體腔中的細菌、炎性細胞和其他毒性組織碎屑，促進抗生素更好地擴散。然而NEE 感染的眼睛通常在短時間內迅速萎縮，容易錯過最佳手術時機。本研究中，12 只眼接受了手術治療，7 只眼（58.3%）獲得滿意的結果。因此，我們認為，早期玻璃體切除聯合玻璃體腔內注射抗生素可能是NEE 最有效的治療方案。在經抗生素治療無效，出現危及生命的膿毒癥和眼內炎情況下，需要及時進行眼球摘除以控制感染［5，28］。

NEE患者預后極差。本研究結果再次表明NEE重在預防［29］。對危重新生兒，兒科醫生通常專注于監測心肺等重要器官，而忽略眼睛檢查。由于大多數患者在4周內患病，我們建議在2～4周內進行篩查，以防止感染并發癥和有害的視功能損傷［30］。

本研究回顧性的分析了NEE 的臨床特征和治療轉歸。結果表明NEE 通常發生在出生后4 周內，以白瞳癥為主要表現，早期玻璃體切除聯合玻璃體內注射抗生素可能是NEE 最有效的治療方案。目前尚無關于NEE治療方式的明確共識，期待進一步研究來制定相關治療指南。