人工晶狀體囊袋復合體對白內障術后人工晶狀體位置的影響

張帆 張健

隨著白內障手術技術的進步和新型高端人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的發展，白內障手術開始越來越重視術后視覺質量，而高端型IOL 為了保證其成像質量的優越性，需要良好的IOL 囊袋內穩定性。IOL 的傾斜和偏心可導致屈光狀態變化，視功能下降，增加高階像差和彗差，尤其是在多焦點、非球面等屈光型IOL［1］中這種改變更明顯。IOL 的植入是在眼內軟性結構-囊袋之內，必然會引起植入的誤差，即IOL 的傾斜和偏心［2，3］。影響IOL 穩定性的因素很多，可歸納為三個方面，即手術因素、IOL因素及患者因素［4，5］，其中手術因素包含了角膜切口位置、撕囊形態、IOL 放置軸位及是否偏位等，目前較少有臨床研究數據比較不同的IOL囊袋復合體形態對IOL 傾斜和偏心的影響，本文通過對此因素的探究，希望了解其對單純白內障患者手術后IOL 偏心及傾斜的影響，以提出改善手術的建議，提高術后IOL位置的穩定性。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性隊列研究。收集2018年2月至2018年5月就診于首都醫科大學宣武醫院眼科行白內障超聲乳化聯合IOL 植入術的年齡相關性白內障患者121例（121只眼），其中女性58例，男性63例。納入標準：（1）無既往眼部手術史；（2）21 mm ≤ 眼軸 ≤26 mm。排除標準：（1）合并其他眼部疾病，如角膜病、高度近視、青光眼、葡萄膜炎及視網膜疾病等；（2）瞳孔不能散大至6 mm 者或瞳孔變形者；（3）術中、術后有并發癥者，如術中后囊膜破裂、IOL 未植入囊袋內、術后出現前囊膜混濁及后發性白內障等；（4）無法隨訪及依從性差者。本文遵照醫學倫理要求，病人均在知情同意的情況下完成實驗內容。

二、IOL類型

本研究選用一片式非球面可變色疏水性丙烯酸IOL（美國Matrix Acrylic，404 型），總直徑為13.00 mm，光學部直徑6.00 mm。屈光度數范圍+11.5～+24.5 D，以0.5 D遞增。邊緣為直角方邊設計，改良C襻，襻與光學面夾角為0°。

三、手術方法及術后處理

手術由同一位有2萬例以上白內障超聲乳化手術經驗的醫師完成。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，在術眼11點位置做3.0 mm透明角膜緣切口，連續環形撕囊直徑在5.0～6.5 mm，水化分離，超聲乳化晶狀體核并吸除晶狀體核與皮質，后囊膜拋光，將IOL 植入囊袋內，清除前房及囊袋內黏彈劑，調整IOL 至位置居中，術畢。術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼6次/d，2周后改為4次/d，繼續使用2周停藥，術后早期隔晚使用0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳l次，持續1-2周。

四、IOL圖像采集及數據測量

術后3個月使用裂隙燈在散瞳后查看IOL囊袋復合體形態，由兩人分別記錄并核對。使用Pentacam HR（德國oculus公司）采集IOL傾斜度和偏心量。分別選取系統90°和180°眼前節裂隙圖像進行測量，IOL的光學中心到Pentacam HR所給出的角膜地形軸之間的垂直距離為偏心量，IOL 的光軸與角膜地形軸的夾角為傾斜度［6］。所有患眼術后兩個不同方位的眼前段測量均進行3 次并取平均值，圖像采集和圖像處理均由同一人完成。

此研究引入了IOL 的傾斜和偏心的方向，因此所有數據為矢量數據，用正負號區分方向，在180°平面，正號代表顳側，負號代表鼻側，在90°平面，正號代表上方，負號代表下方。

五、分組方法

根據囊袋與IOL 的關系分為全壓囊組、壓囊伴貼邊組、部分壓囊組和全不壓囊組共4組（圖1）。（1）全壓囊組：IOL與晶狀體前囊膜無夾持，撕囊口邊緣完全覆蓋IOL 光學面邊緣；（2）壓囊伴貼邊組：IOL光學面邊緣部分被前囊膜覆蓋，剩余部分撕囊口附著在IOL 邊緣處，但未被前囊膜覆蓋；（3）部分壓囊組：IOL與前囊膜部分夾持，晶狀體前囊膜一側覆蓋IOL 光學部邊緣，一側未覆蓋，如撕囊口略偏一側，或撕囊口雖在中央但不圓；（4）全不壓囊組：IOL 與前囊膜完全夾持，撕囊口雖在中央但直徑大于6 mm，前囊口無法覆蓋IOL光學面邊緣。

圖1 人工晶狀體-囊袋結構分組示意圖

在進一步探究囊袋形態的力的作用時，將部分壓囊組中根據未壓囊區域所占的鐘點數取中點位置做囊袋平滑邊緣切線方向垂直軸，根據此中心軸所在的區域將其分為四個組：上方、下方、鼻側、顳側組，未壓囊中心軸位于12 點鐘及其周圍45°范圍內（90±45°）為上方組，未壓囊中心軸位于6 點及其周圍45°范圍內（270±45°）為下方組，未壓囊中心軸位于右眼9點及其周圍45°范圍內（180±45°）和左眼3 點及其周圍45°范圍內（0±45°）為顳側組，未壓囊中心軸位于右眼3點及其周圍45°范圍內（0±45°）和左眼9 點及其周圍45°范圍內（180±45°）為鼻側組，以利于探究影響因素在此四個方向上力的作用。

六、統計學方法

使用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計分析。首先對所有計量資料進行S-W檢驗正態分布，檢驗標準采用P＞ 0.05符合正態分布。如符合正態分布，數據使用均數±標準差（± s)表示，兩組比較時使用獨立樣本t檢驗；多組比較時采用單因素方差分析（ANOVA），組間差異比較使用LSD-t檢驗；若不符合正態分布，用M（P25，P75）表示，兩組比較時使用Wilcoxon 秩和檢驗，多組比較時使用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

本研究共納入121例（121只眼）?；颊叩哪挲g、性別、眼別、眼軸長度及視力資料見表1。

表1 入組患者基本情況

二、IOL 位置與IOL 囊袋復合體形態的相關關系

在此研究中，對于單片一體式改良C襻IOL，囊袋復合體形態分為全壓囊組（34 例），壓囊貼邊組（20 例），部分壓囊組（56 例）和全不壓囊組（11 例）。對四組數據行正態分布檢驗，各組的傾斜度、偏心量見表2。

表2 不同囊袋形態下的IOL水平/垂直傾斜度比較

對四個分組的180°及90°傾斜度進行組間比較，各組間180°傾斜度、90°傾斜度差異無統計學意義（H=3.372，P=0.338；H=2.729，P=0.435）；對四個組的180°及90°偏心量進行統計學分析，各組間180°偏心量、90°偏心量差異無統計學意義（H=3.742，P=0.291；H=3.102，P=0.376）。就數據均值來看，全壓囊組偏心量比其余三組明顯減小，見表3。

表3 不同囊袋形態下的IOL水平/垂直偏心量比較（mm）

將壓囊貼邊、部分壓囊、全不壓囊組合為一組，與全壓囊組分別進行90°和180°的傾斜度及偏心量比較，其中全壓囊組的180°偏心量為（0.0585±0.1274）mm，余三組合組180°偏心量為（0.1110±0.1205）mm，余三組合組在180°平面的偏心量較全壓囊組大，差異有統計學意義（t=-2.020，P=0.046）。兩組間90°平面的傾斜度和偏心量、180°平面的傾斜度的比較差異無統計學意義，見表4。

表4 全部壓囊組與其余三組合組的IOL傾斜和偏心比較

記錄部分壓囊組未壓囊區域的中心軸位置，如分組方法中所述將眼的冠狀平面分為上方（7 例）、下方（27 例）、鼻側（5 例）、顳側（10 例）組，比較上方組和下方組在90°方向的位置數據，兩組之間90°傾斜度及偏心量差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表5；對鼻側組與顳側組進行180°傾斜度和偏心量比較，得出鼻側組較顳側組在180°傾斜度更大，差異有統計學意義（t=2.613，P=0.021），鼻側組與顳側組在180°偏心量的比較差異無統計學意義（t=0.491，P=0.632），見表6。

表5 部分壓囊組垂直壓囊方向的IOL位置比較

表6 部分壓囊組水平壓囊方向的IOL位置比較

討 論

在白內障手術中，采用連續環形撕囊對維持囊袋的完整性并對確保術后IOL在囊袋內的穩定性十分重要［7］。Kranitz等［8］研究飛秒激光輔助撕囊的術后IOL 穩定性更好，考慮是由于飛秒激光制作的前囊口尺寸和居中性更加精準，使IOL 光學區邊緣全部覆蓋，從而有利于維持IOL 正位。鄧淑雅等［9］對高度近視并發白內障人群進行研究，發現飛秒激光輔助白內障手術可減少前囊膜收縮程度，增強人工晶狀體在囊袋內的穩定性。有研究表明，前囊膜完全覆蓋IOL邊緣光學區是白內障術后全周囊袋彎曲貼附IOL 的重要條件，囊袋貼附IOL 周邊光學區可有效延緩或阻止后發性白內障和囊袋不對稱收縮的幾率［10］。但如果過度追求囊袋貼附IOL周邊光學區，使撕囊直徑偏小，則易引起前囊膜混濁及術后囊袋阻滯等［11］。合適的連續環形撕囊直徑，既能有效阻止前囊膜混濁的發生，又能保證IOL 在囊袋內的穩定性。

我們在非理想化撕囊的情況下進行分組探討，意在尋找IOL囊袋復合體形態對IOL術后位置的影響。因描述IOL 位置時引入傾斜和偏心的方向，所以在進行IOL位置表述時使用矢量數據。此研究將壓囊貼邊、部分壓囊、全不壓囊組合為一組，與全壓囊組分別進行90°和180°的傾斜度及偏心量比較，得到全壓囊組的180°偏心量比余三組合組偏心量要小，差異有統計學意義。推測原因為白內障術后未壓囊部分的囊袋與IOL 貼合不如壓囊部分的緊密，赤道部前囊下殘留的晶狀體上皮細胞可能增生并引起非對稱性的囊袋收縮。全壓囊組各個方向的張力較為均衡，IOL易于位于正位；而部分壓囊或未壓囊者，囊袋的張力不均衡，晶狀體前囊膜將IOL光學面推向張力較小的方向。與我們的結果相符，許多研究也發現前囊口偏心和不完全覆蓋光學區邊緣會導致IOL傾斜度或偏心量變大［12，13］。

比較全壓囊組，壓囊貼邊組、部分壓囊組和全不壓囊組的IOL位置數據，差異無統計學意義，原因考慮如下：（1）可能與矢量數據計算相關，在IOL 偏心和傾斜的方向不同時矢量數據有相互抵消的可能；（2）樣本量較??；（3）四組數據之間差異本身無統計學意義。曾有學者研究撕囊的形狀和大小對IOL 位置影響不大［14］，但此研究的撕囊直徑為小于4.5 mm 和4.5～5.5 mm 兩組，可能有囊袋皺縮和前囊混濁的干擾因素，而我們的撕囊直徑為5.0～6.5 mm，并且排除了術后有并發癥的患者。我們將部分壓囊組根據未壓囊中心軸的位置分為上、下、鼻、顳四組進行比較，得出鼻側組和顳側組在180°傾斜度上的差異有統計學意義，鼻側組的IOL 向顳側傾斜角度更大，我們推測由于鼻側無前囊膜覆蓋，相對來說顳側IOL 光學平面的下壓力更大，使IOL 向顳側傾斜更大；反之顳側組的IOL 在鼻側方向的下壓力更大一些，在IOL 向顳側傾斜的整體規律下傾斜度減小。同時，未壓囊部分與壓囊部分相比，術后的囊袋收縮力減小，也可能導致IOL 襻在不同方向的受力不平均，從而進一步影響IOL 光學平面的傾斜和偏心［15］。盡管實驗設計時想要得到盡量完善的結果，但仍有一些不足之處：樣本數據偏小，由于實驗中需要對其細分組，細分組后個別象限及小組樣本量偏小，在一定程度上對統計學比較以及描述的準確性有影響；囊袋復合體影響的人工晶狀體傾斜和偏心對人工晶體的屈光力及像差的影響，有待進一步研究。

總體來看，晶狀體前囊膜撕囊口邊緣全部位于IOL 光學面上，是保證術后IOL 正位的最佳復合體形態。而IOL 位置是否穩定，可能在于術后囊袋纖維化引起的收縮力的方向和大小。因此，采用合適直徑的中心連續環形撕囊技術，使術后IOL 囊袋復合體全壓IOL光學部邊緣，且不造成前囊膜收縮，可助于術后IOL位置的相對正位。