佩戴角膜塑形鏡后離焦環完整性及不同方向偏位對近視青少年眼軸增長的影響

賴偉霞 梁皓 賈亦悅 張雨藝 黎海平 吳西西

近視是全球公共衛生問題，青少年近視發病率居高不下，且逐漸低齡化［1，2］。角膜塑形鏡（orthokeratology lens，OK鏡）作為近視防控的光學產品，其安全性、有效性得到臨床多年的認可，通過其反幾何設計，夜間佩戴，日間獲得良好的裸眼視力，且能延緩眼軸（axial length，AL）的增長［3-5］，在臨床上接受度較高。但不同佩戴者，角膜自身條件不一致，被塑形的形態各異，塑形后可能會出現塑形環欠完整、偏位等臨床常見問題。本研究通過回顧性分析探討OK 鏡塑性后塑形環的完整與否、不同方向偏位情況對AL 增長快慢的影響，為臨床驗配OK 鏡、評估療效提供參考數據。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。收集2018年至2020年廣西中醫藥大學第一附屬醫院連續夜間佩戴OK鏡滿1年的8～18 歲青少年110 例（210 只眼）。年齡（11.39±2.40）歲，男性56 例（107 只眼），女性53 例（103 只眼）。本研究通過醫院倫理委員會批準，并遵循《赫爾辛基宣言》。納入標準：（1）基線（初始驗配角膜塑形鏡時）等效球鏡（spherical equivalent，SE） ≥ -6.00 D，柱鏡≤2 D；（2）佩戴OK 鏡1 個月后，日間早上裸眼視力 ≥ 0.8；（3）按照要求復診，隨訪時間達1年及以上。排除標準：（1）除近視以外，有任何眼部疾病者（包括結膜炎、角膜炎、弱視、斜視、白內障、眼底病等）；（2）除OK 鏡外，同時使用過任何近視防控產品（包括漸進片、離焦片、低濃度阿托品、哺光儀等）及訓練者；（3）無配戴OK 鏡1年整的數據者。

二、干預方法

納入研究對象的OK 鏡牌子有CRT、阿爾法、歐幾里得，均通過中國代理商購買提供獲得。所有驗配按照該品牌的驗配指南規范驗配。護理液統一使用推薦的3%雙氧水，每2 周去1 次蛋白，護理液每天更換，3個月檢測1次鏡片。驗配前、戴后1 d、1周、1個月、2個月、3個月、此后每3月復診1次，每次復診均進行視力檢測、角膜地形圖檢測、裂隙燈眼表情況檢查。眼軸從驗配前開始，每3 個月復測1次。

三、研究指標

1.兩組基線參數：年齡、性別、眼別、SE、基線AL。年齡按周歲計算。屈光度為復方托比卡胺滴眼液睫狀肌麻痹驗光結果，電腦驗光儀測量3次，取平均值。SE=球鏡+1/2柱鏡。角膜地形圖為TOMY-4 測量，測量前耐心教導，注視儀器紅點目標，盡量減少注視偏移，糾正kappa 角。測量前眨眼3 次，保證淚膜完整的情況下測量，獲取更好的placido 圖，測量3次，取質量最好的圖片進行保存。AL為IOLmaster（Zeiss）測量所得，測量5 次，取平均值。1年AL增長量=1年AL-基線AL。

2.離焦環的完整性與否的評估：查看角膜地形圖的切線圖。缺失超過1/4 象限，認為是離焦環不完整。見圖1。

3.偏位的測量及定義：選取地形圖切線圖差異圖模式，佩戴1年的地形圖減去佩戴OK前基線地形圖，圍繞中央平坦區選取8 個不同的0D 差異點，使用MATLAB 軟件，形成最佳擬合圓，這個圓的中心即為治療區的中心［6，7］。分別測量水平方向偏位量a、垂直方向偏位量b，整體偏位量為。記錄標準：水平方向顳側偏值為負值，鼻側為正值；垂直方向上偏為正值，下偏為負值。見圖2。

圖2 偏位的計算展示圖

四、統計學方法

采用SPSS 24.0 對數據進行分析。兩組連續變量（年齡、SE、基線AL、1年AL增長量）之間采取t檢驗，三組不同水平方向偏位及三組不同垂直方向1年AL增長量的比較用ANOVA 檢驗，三組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料（性別、眼別、品牌）采用卡方檢驗。偏位量與1年AL 增長量的相關性采用皮爾遜相關分析。所有連續變量用均數±標準差表示，以P＜ 0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、離焦環完整組與離焦環不完整組年AL 增長量對比

210 只眼符合條件的納入研究對象，離焦環完整組178 只眼（89.05%），離焦環不完整組23 只眼（10.95%），兩組基線參數（年齡、性別、眼別、品牌、SE、基線AL）差異均無統計學意義（均P＞ 0.05）；離焦環完整組1年AL 增長（0.21±0.23）mm，離焦環不完整組1年AL 增長（0.21±0.19）mm，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。具體統計學數值見表1。即可認為青少年在佩戴OK 鏡控制近視增長過程中，輕度塑形環不完整對AL 的增長沒有太大影響，近視防控效果不受影響。

表1 離焦環完整組與離焦環不完整組基線數值及1年AL增長量對比

二、偏位方向對AL增長快慢的影響

OK 鏡偏位是佩戴過程中常見的問題。納入研究的187只眼，整體偏位（0.64±0.37）mm。整體偏位量與1年AL增長量皮爾遜相關性分析顯示，呈負相關（r=-0.16，P＜ 0.05）。即可認為近視兒童青少年佩戴OK鏡輕度的偏位不僅不會增加AL的增長，反而有利于控制AL的增長，但相關性較低，不建議特意偏位設計，以影響視覺質量。

三、不同水平方向偏位OK鏡1年AL增長對比

不同水平方向偏位對比：顳側組（155只眼）、鼻側組（10只眼）、居中組（22只眼）1年AL增長量差異無統計學意義（P＞ 0.05）。可認為，在一定偏位量范圍內，OK 鏡佩戴者不同方向的水平偏位對AL 的增長量無太大影響，對OK鏡的近視防控效果無影響。三組不同水平偏位OK鏡佩戴者1年AL增長量對比統計學數值見表2。

四、不同垂直方向偏位OK鏡1年AL增長對比

三組不同垂直方向偏位組1年AL增長量對比，差異有統計學意義（P＜ 0.001）；上方組（27只眼）較居中組（67只眼）、下方組（93只眼）1年AL增長量較高（均P＜ 0.05），居中組、下方組1年AL增長量差異無統計學意義（P＞ 0.05）。具體統計學數據見表3。即可認為在驗配OK 鏡過程中盡量避免上方偏位，以更好發揮OK鏡控制AL增長的效果，以達到近視防控的目的。

表3 三組不同垂直偏位OK鏡佩戴者構成比及1年AL增長量對比

討 論

OK 鏡是青少年防控近視的光學產品，隨著近視發病率的不斷上升，使用人數不斷增多［8］，其安全性有效性也得到臨床的認可［2，3，9 10］。然而，佩戴OK后離焦環不那么完整、鏡片偏位等是配戴OK 鏡常見的臨床問題。

本研究根據角膜地形圖色階相差不超過1D 認為是缺失，缺失超過1/4 象限，認為是塑形環不完整。210 只眼中，只有23 只眼（10.95%）出現塑形環不完整，塑形環完整眼占大部分比例，且1年AL 增長量塑形環完整組（0.21±0.23）mm與塑形環不完整組（0.21±0.19）mm 差異無統計學意義。關于OK 鏡離焦環的研究，夏國選等［11］對離焦環距離角膜緣寬度大小對AL 增長快慢進行了2年的回顧性病例對照研究，認為離焦環越靠近角膜邊緣，AL增長越快，近視的控制效果相對越弱。但關于塑形環完整性地研究，目前暫未查閱到相關文獻，可能由于塑形環不完整的情況在臨床上出現的情況遠低于偏位，大家把研究的重點放在偏位上，也有可能嚴重塑形環不完整的佩戴者，在初次試戴過程中就摒棄OK鏡，選擇其他方法進行近視防控。OK 鏡，是一個逆幾何設計的高透氧硬性角膜接觸鏡，佩戴后將中央角膜曲率降低，旁中央變陡峭，減少周邊視網膜遠視性離焦，因此會形成離焦環，對于佩戴密閉性相對差或較低度數者，離焦環可能會出現不完整。雖然不形成完整的離焦環，但仍然減少了周邊的遠視性離焦，仍有近視防控作用，因此AL增長并沒有很大的差別。

偏位是佩戴OK 鏡常見的臨床問題，楊曉等［12］認為，佩戴OK 鏡后地形圖顯示的光學中心區偏位與佩戴者本身的屈光度、角膜散光情況、鏡片的設計相關。本研究納入研究的187 只眼，整體偏位（0.64±0.37）mm，與1年AL增長量相關性分析顯示，r=-0.16，P＜ 0.05，有負相關性，表明偏位更利于控制AL 的增長，但相關性較低。少量文獻表明偏位眼AL 增長比中心定位慢［13，14］，但無劑量效應，不建議特意偏位設計以求延緩眼軸的增長，因為偏位量過大會導致很多視覺質量問題出現。這與本研究結果相似，可認為輕度偏位對OK 鏡的近視防控效果無太大影響，驗配過程中若不出現視覺質量問題，可忽略輕度的偏位會對OK 鏡的防控效果造成影響。

本研究還從水平、垂直兩個方向更深層次探討OK 鏡偏位對AL 增長的影響。納入研究的187 只眼，水平大部分為顳側偏，垂直大部分為下方偏，與大多數研究者的顳下方偏位相一致，這可能與人眼本身角膜鼻高顳低的形態分布相關［15］。水平不同方向偏位對1年AL 增長影響不大，但在垂直方向上，上方偏位眼軸增長更快。可能是由于上方偏位導致視覺質量更差，且上方角膜曲率改變影響下方視野，間接影響兒童青少年閱讀的視覺質量，且偏位導致周邊離焦量會下降，可能這是導致上方偏位不利于OK鏡近視防控的原因。目前暫時未查到相關文獻支持此觀點，需要擴大樣本量，增加本研究的深度才可下定論。

總之，近視青少年佩戴OK鏡，離焦環不那么完整、輕度水平偏位對OK 鏡的近視防控效果影響不大，在垂直方向上應盡量避免上方偏位，更利于防控近視。