個性化復(fù)合式小梁切除術(shù)和術(shù)后強化管理在青光眼中的臨床應(yīng)用

楊翠華 陳春霞 查鳳華 吳敏慧 華伍梅

青光眼是導(dǎo)致人類視力喪失的三大致盲眼病之一，病理性眼壓升高是其主要危險因素，青光眼的治療目的主要是降低眼壓，保護視功能，手術(shù)是主要的治療方式，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進步及醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，涌現(xiàn)出很多新穎的抗青光眼手術(shù)方式，目的就是為了提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥，但大多數(shù)新技術(shù)依賴于先進的輔助設(shè)備或植入物的應(yīng)用，技術(shù)要求和治療費用會相應(yīng)提高，為了尋求在地市級及基層醫(yī)院可以較易開展及可以常規(guī)開展的治療青光眼的手術(shù)方式，期望用最小的成本讓患者獲得最大的收益，所以我們嘗試在臨床上采用個性化復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼及術(shù)后強化管理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將臨床資料報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性病例研究。收集2020年1月至2022年10月在我科行個性化復(fù)合式小梁切除術(shù)的青光眼患者共63 例（66 只眼），其中男性29 例，女性34 例，年齡（60.9±12.3）歲（16～85 歲），右眼35 只，左眼31只，青光眼病種包括：原發(fā)性急性閉角型青光眼34例（35只眼），原發(fā)性慢性閉角型青光眼20例（22只眼），繼發(fā)性青光眼3例，開角型青光眼2例，新生血管性青光眼2 例，混合型青光眼2 例，其中3 例繼發(fā)性青光眼均為陳舊性葡萄膜炎引起，2 例混合型青光眼中1例為開角型青光眼合并眼球挫傷引起的繼發(fā)性青光眼，另1 例為開角型青光眼合并青光眼睫狀體炎綜合征。術(shù)前最佳矯正視力為眼前手動到0.8，術(shù)前眼壓范圍17～81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

二、術(shù)前準備

患者入院后常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、前房角鏡檢查、眼底檢查及淚道沖洗等，明確診斷為青光眼，完善全身及專科相關(guān)檢查如視野檢查、相干光層析成像術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCT）檢查視神經(jīng)纖維厚度等，排除手術(shù)禁忌證，眼壓較高者，積極予全身及局部藥物降眼壓對癥治療，其中兩例新生血管性青光眼患者術(shù)前3～7 d 予玻璃體腔內(nèi)注射抗新生血管生長因子藥物，抑制及消退虹膜新生血管，可以減少術(shù)中術(shù)后出血情況的發(fā)生［1，2，3］。術(shù)前交代病情及手術(shù)方案，簽署手術(shù)知情同意書。

三、手術(shù)方式

均采用個性化復(fù)合式小梁切除術(shù)：（1）術(shù)中行球周麻醉或上直肌旁結(jié)膜下浸潤麻醉，做上直肌懸吊線；（2）沿鼻上方角膜緣剪開球結(jié)膜，做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，長約6 mm，角膜緣處切口可以留有1 mm的球結(jié)膜組織（方便需要連續(xù)縫合球結(jié)膜組織時用），分離球結(jié)膜與鞏膜之間的粘連，結(jié)膜下筋膜組織比較肥厚者，可以適當剪除，暴露鼻上方鞏膜面，鞏膜面燒灼止血；（3）用鞏膜隧道刀或自制的剃須刀片做以角膜緣為基底的梯形或正方形鞏膜瓣，大小約4 mm×3 mm 或4 mm×4 mm，鞏膜瓣的厚度需根據(jù)患者年齡、青光眼類型，眼壓控制情況，視功能情況及術(shù)后隨診條件等綜合考慮，一般為1/2厚度或更薄，有時需切削一薄層鞏膜內(nèi)組織，來進一步減少其厚度，剝切分離鞏膜瓣至少至透明角膜內(nèi)1 mm；（4）60歲及60歲以下的患者予氟尿嘧啶注射液（25 mg/ml）棉片浸泡鞏膜瓣下及結(jié)膜下組織3分鐘后大量生理鹽水沖洗干凈，60歲以上患者不用氟尿嘧啶注射液浸泡，如果結(jié)膜充血比較嚴重或筋膜組織肥厚可以用氟尿嘧啶注射液棉片擦拭鞏膜瓣下及結(jié)膜下后隨即用大量生理鹽水沖洗干凈；（5）用15 度穿刺刀在顳側(cè)角膜緣內(nèi)做前房穿刺口，長約2 mm，根據(jù)眼壓情況少量多次自穿刺口放出前房水降低眼壓，放的越慢越好，防止眼壓降低過快，前房消失，晶狀體虹膜隔前移，一般降到正常或稍偏高為宜；（6）在鞏膜瓣下切除小梁組織大小約2 mm×1.5 mm，根據(jù)術(shù)后預(yù)計目標眼壓情況可適當切大一些，但鞏膜瓣邊緣需覆蓋小梁切口邊緣至少0.5 mm，制作小梁切口時先在擬切除區(qū)兩側(cè)做兩個放射狀的預(yù)切口，然后在角膜緣后界與鞏膜交界處做橫形后切口，切口均未切穿入前房，用刀逐漸劃開放射狀切口進入前房，然后刀口轉(zhuǎn)向上方，自兩側(cè)切口上挑切口延長至透明角膜內(nèi)，此時如感覺虹膜面與小梁內(nèi)面有粘連時，可以自一側(cè)切口水平伸入顯微虹膜恢復(fù)器頭進行分離。左手提起鞏膜瓣，右手持角膜剪自一側(cè)切口在透明角膜內(nèi)1 mm 處全層剪開小梁前切口，此時如虹膜脫出較多，可自顳側(cè)切口再次緩慢放出適量房水降低眼內(nèi)壓，虹膜可以回退或部分回退，或者在脫出的虹膜基底部作一個小切口，降低前后房壓力差，使虹膜回位。繼續(xù)剪除后部小梁組織，剪除全層小梁組織時盡量使內(nèi)外切口大小一致，如果有殘留可以補剪；（7）將虹膜基本恢復(fù)正常位置后用顯微無齒鑷輕輕提起中央顏色較淺的周邊虹膜組織，分別向左右側(cè)稍微牽引一下，使基底部虹膜脫出少許，剪右側(cè)時向左側(cè)牽引，剪右側(cè)時向左側(cè)牽引，使虹膜周邊切口大于小梁內(nèi)切口，以防術(shù)后擴瞳時濾床內(nèi)切口堵塞，在剪除虹膜的過程中時刻注意瞳孔緣的位置及形狀，避免損傷瞳孔緣；（8）用虹膜恢復(fù)器恢復(fù)虹膜至瞳孔居中，虹膜周邊切口可見，此時掀開鞏膜瓣切口內(nèi)至少可見兩個睫狀突，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩頂角各一針，縫線松緊適當，切口對位即可，線結(jié)埋藏于鞏膜組織內(nèi)；（9）在鞏膜瓣兩側(cè)近角膜緣方向約1/3 處各作一針可調(diào)整縫線，目前主要有兩種可調(diào)整縫線技術(shù)，一種是角膜緣固定可調(diào)整縫線技術(shù)，另一種是結(jié)膜外固定可調(diào)整縫線技術(shù)，我們一般采用角膜緣固定可調(diào)整縫線技術(shù)，角膜緣進針處與出針處均位于球結(jié)膜附著處前透明角膜處，兩者相距大約1 mm，以方便術(shù)后調(diào)整縫線松緊和拆線，打第一個結(jié)時縫線繞顯微持針器兩圈打緊，第二個結(jié)繞一圈打活結(jié)，線結(jié)斷端一根稍長，一根稍短，但長度均可以使縫線斷端貼附于角膜緣或近角膜緣的球結(jié)膜表面，減少異物感；（10）自顳側(cè)角膜緣側(cè)切口向前房內(nèi)注入平衡液，觀察濾過口滲漏情況，調(diào)整縫線松緊，以棉簽輕沾有緩慢房水滲漏為宜；（11）上方球結(jié)膜瓣復(fù)位，用10-0尼龍線與角膜緣原預(yù)留的1 mm球結(jié)膜切口連續(xù)對位縫合；（12）自側(cè)切口注入平衡液觀察濾床隆起情況及球結(jié)膜切口對合情況。顳下方球結(jié)膜下注射地塞米松注射液2.5 mg，涂典必舒眼膏，敷料覆蓋，術(shù)后局部予典必舒眼水及雙氯芬酸鈉眼水或普拉洛芬眼水抗炎、預(yù)防感染對癥治療。根據(jù)前房及眼壓情況，必要時適當加用擴瞳治療、濾床旁按摩等。

四、觀察指標

術(shù)后1 d、1周、1個月及3個月視力及眼壓情況、術(shù)后早期前房形成情況、術(shù)后濾泡情況、術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后復(fù)發(fā)情況及使用降眼壓藥物情況。至少觀察術(shù)后3個月以上（圖1）。

圖1 復(fù)合式小梁切除術(shù)前及術(shù)后不同時間的眼前節(jié)照相

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)統(tǒng)計需求，BCVA 轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)表達（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗檢查所有變量分布的正態(tài)性。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，計數(shù)資料以率表示。在檢驗手術(shù)前后數(shù)據(jù)是否有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用多配對樣本FriedmanM檢驗，事后檢驗采用Bonferroni 法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視力

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1 周、1 個月和3 個月視力與術(shù)前比較均有提升，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后不同時間的視力比較，可以看到，術(shù)后1個月及術(shù)后3個月視力較術(shù)后1 d有提升，術(shù)后1個月與術(shù)后1周視力比較也有提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。另外術(shù)前術(shù)后3 個月最佳矯正視力（國際標準視力表）若按照以下標準比較：（1）術(shù)后視力較術(shù)前提高一行或一行以上為明顯提高；（2）術(shù)后視力較術(shù)前提高0.02為提高；（3）術(shù)后視力與術(shù)前相同，為無提高；（4）術(shù)后視力較術(shù)前下降為視力下降，本研究顯示有49只眼視力明顯提高，6只眼視力提高，5 只眼無提高，6 只眼視力下降，視力總提高率為：83.33%。

表1 患者（66只眼）手術(shù)前后視力的比較

二、眼壓

術(shù)前術(shù)后眼壓（術(shù)后1 d，1 周，1 個月及個3月）的比較（表2、圖2）。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、1周、1 個月及3 個月眼壓均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后不同時間的眼壓比較，術(shù)后1 周的眼壓低于術(shù)后1 d、1個月及3個月的眼壓（圖3）。另外本研究病例最后隨診術(shù)后眼壓（非接觸眼壓計測定）控制情況按照以下標準統(tǒng)計：（1）不用降眼壓藥物的情況下眼壓10～21 mmHg，為有效；（2）在用一種或一種以上降眼壓藥物的情況下眼壓10～21 mmHg，為部分有效；（3）在用一種或一種以上降眼壓藥物的情況下眼壓 ＞ 21 mmHg 為無效。結(jié)果顯示：有效者有59只眼，部分有效者有7只眼，隨診至今無眼壓不能控制需再次手術(shù)者。

表2 患者（66只眼）手術(shù)前后眼壓的比較

圖2 術(shù)前，術(shù)后不同階段眼壓變化比較

圖3 術(shù)前，術(shù)后不同階段眼壓水平變化

三、前房

觀察術(shù)后早期前房情況使用裂隙燈顯微鏡檢查并應(yīng)用Spaeth 分級法分級Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度淺前房。本組病例中術(shù)后早期有7只眼出現(xiàn)Ⅰ度淺前房，眼壓正常或偏低，未予特殊處理，有3 只眼出現(xiàn)Ⅱ度淺前房，其中2 例合并低眼壓，濾過泡隆起，考慮濾過過強，予打緊可調(diào)整縫線后前房逐漸恢復(fù)，眼壓平穩(wěn)，1只眼合并高眼壓，考慮惡性青光眼，積極藥物治療后恢復(fù)正常。本組病例無1眼出現(xiàn)Ⅲ度淺前房。

四、濾過泡

濾過泡（裂隙燈顯微鏡檢查）按照Kronfeld 分型法分為四型：I 型（微小囊狀型），Ⅱ型（扁平彌散型） ，Ⅲ型（瘢痕型），Ⅳ型（包裹型），Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為失功能濾過泡，本組病例術(shù)后早期均為功能性濾過泡，術(shù)后濾過泡3 個月保持功能性濾過泡者為59 只眼，占89.39%，其中有4 只眼術(shù)后3～4 周時濾過泡逐漸變平，眼壓偏高，予濾過泡旁注射氟尿嘧啶及按摩，并聯(lián)合降眼壓藥物治療，濾過泡彌散，眼壓逐漸維持正常。

五、并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥主要觀察：前房情況（出血、滲出及淺前房）、脈絡(luò)膜脫離情況，球結(jié)膜切口滲漏情況，惡性青光眼發(fā)生情況等。本組病例術(shù)中無1眼出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（表3）。其中1 例（1 只眼）新生血管性青光眼因為存在玻璃體積血，術(shù)后1 個月行玻璃體切除術(shù)及全視網(wǎng)膜激光光凝治療后，隨訪1年未用藥的情況下眼壓一直很平穩(wěn)；惡性青光眼1 例（1 只眼）全身及局部藥物治療后前房及眼壓恢復(fù)正常；2只眼前房少量出血和1只眼前房滲出經(jīng)對癥治療均在1周內(nèi)吸收。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

表3 患者（66只眼）術(shù)后并發(fā)癥情況

討 論

小梁切除術(shù)是治療青光眼的經(jīng)典手術(shù)方式，但臨床研究中發(fā)現(xiàn)單純小梁切除術(shù)與復(fù)合式小梁切除術(shù)相比，有較高的復(fù)發(fā)率及較多并發(fā)癥，故目前臨床上多采用復(fù)合式小梁切除術(shù)［4-6］，2017年我國復(fù)合式小梁切除術(shù)專家共識中提出復(fù)合式小梁切除術(shù)的概念，即在標準小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物、鞏膜瓣調(diào)整縫線、前房穿刺及前房成形術(shù)等技術(shù)中的一種或幾種技術(shù)。本研究中66 只眼均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)及術(shù)后強化管理，術(shù)后隨訪有55只眼視力提高，占83.33%，59只眼保持功能性濾過泡，眼壓控制良好，占89.39%，術(shù)后有10只眼淺前房，占15.15%，66 只眼術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥，由此可見復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼成功率高，并發(fā)癥少。

從以上的治療情況中作者有以下體會：

1.術(shù)前準備：在全身及局部應(yīng)用足量降眼壓藥物的情況下眼壓如果在72 h 內(nèi)無法下降或恢復(fù)正常，說明患者房角功能比較差，此時我們一般不再繼續(xù)期待藥物控制眼壓，也不是分次先行前房穿刺降眼壓再行小梁切除手術(shù)，而是積極手術(shù)干預(yù)治療，持續(xù)的高眼壓對視功能影響很大［7］，所以需要盡快降眼壓保存視功能，有學(xué)者建議［8］，前房穿刺術(shù)后3～6 d 行小梁切除術(shù)，但我們不推薦先前房穿刺降眼壓再手術(shù)，主要基于以下幾點：（1）行前房穿刺降眼壓，只能暫時降低眼壓，隨著房水持續(xù)產(chǎn)生，眼壓很快回升，治標不治本；（2）前房穿刺后為維持穩(wěn)定的眼壓，往往需自側(cè)切口反復(fù)放前房水，有時2、3 h后眼壓又升高，這樣反復(fù)操作，往往側(cè)切口處組織有明顯損傷、局部糜爛，增加感染風(fēng)險，青光眼的患者特別是急性閉角型青光眼的急性發(fā)作期，虹膜膨隆，前房淺，放房水時虹膜往往容易嵌頓于切口內(nèi)，從而阻止了房水的進一步流出，而少量房水流出，無法緩解患者高眼壓的情況，為繼續(xù)使房水流出，就需要把針頭或虹膜恢復(fù)器伸入前房，壓住虹膜或恢復(fù)虹膜才能繼續(xù)放出前房水，這樣反復(fù)刺激虹膜，進一步增加感染風(fēng)險，而且還會引起比較嚴重的葡萄膜炎反應(yīng)，增加后續(xù)手術(shù)難度；（3）前房穿刺本身是一次有創(chuàng)操作，我們可以在復(fù)合式小梁切除術(shù)中聯(lián)合完成，而先行前房穿刺后再手術(shù)的治療步驟無疑會增加患者的心理負擔，反復(fù)放房水的局部操作也會增加患者的不適癥狀；（4）一般閉角型青光眼本身前房就比較淺，放出前房水后會進一步加重淺前房，甚至前房消失，整個晶狀體-虹膜隔前移，引起惡性青光眼發(fā)生；（5）另外有臨床研究也支持在持續(xù)高眼壓下行復(fù)合式小梁切除術(shù)降眼壓效果良好且安全［9-11］。所以基于以上幾點，我們一般不提倡提前行前房穿刺治療，而是積極手術(shù)治療。

2.術(shù)中設(shè)計：個性化設(shè)計鞏膜瓣厚度，一般薄的鞏膜瓣對抗眼壓的能力弱，房水外流阻力小，往往術(shù)后可以形成更低的眼壓，更高的濾床，厚的鞏膜瓣對抗眼壓的能力強，房水外流阻力大［12］，往往術(shù)后可以維持正常眼壓，在臨床上如果是開角型青光眼，年輕患者，術(shù)前眼壓較高，房角功能較差者，視功能損傷嚴重者，術(shù)后往往需要更低眼壓來維持視功能者，我們術(shù)中作小于1/2 鞏膜厚度的鞏膜瓣或者把厚鞏膜瓣內(nèi)面再剝切除一部分厚度的鞏膜組織形成薄的鞏膜瓣，來滿足患者術(shù)后低眼壓的要求。如果患者為閉角型青光眼，術(shù)前眼壓在藥物治療下眼壓尚平穩(wěn)，青光眼視功能尚處于輕度損傷者，我們采用常規(guī)1/2 厚度鞏膜瓣來達到維持正常眼壓的需求，這樣個性化的設(shè)計可滿足不同患者的臨床需求，提高手術(shù)成功率。

術(shù)中我們根據(jù)鞏膜瓣邊緣房水外滲的速度安置可調(diào)整縫線的松緊，以棉簽輕沾鞏膜瓣邊緣有緩慢房水滲漏，前房不消失為宜，因為老年人本身切口愈合相對緩慢，所以臨床上對于60歲以上患者術(shù)中可以不用氟尿嘧啶局部浸泡，或縮短抗代謝藥物作用時間，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，防止切口滲漏或愈合不良及眼表損傷等情況的發(fā)生。60 歲及60 歲以下的患者術(shù)中常規(guī)用抗代謝藥物，用氟尿嘧啶棉片浸泡鞏膜瓣下及結(jié)膜下3 min以減少鞏膜瓣過早瘢痕化。對于新生血管性青光眼70 歲以下可以局部用抗代謝藥物。

3.術(shù)后管理：術(shù)后管理與手術(shù)本身同等重要，所以要強化術(shù)后管理［13］，術(shù)后切口愈合過程的病理生理改變是在2周內(nèi)完成，早期為滲出期，成纖維細胞約在術(shù)后第5 天增殖及移行［14］，術(shù)后2～3 d 往往出現(xiàn)淺前房、低眼壓的情況，所以有學(xué)者不建議術(shù)后3天拆除可調(diào)整縫線［15］，特別是使用抗代謝藥物后切口愈合相對緩慢，我們一般在術(shù)后4～14 d 內(nèi)拆除可調(diào)整縫線，那么如何靈活地利用好可調(diào)整縫線的作用對維持前房穩(wěn)定及眼壓平穩(wěn)非常重要，比如術(shù)后3 d如果眼壓在15 mmHg左右，前房穩(wěn)定，可以先松開一根可調(diào)整縫線，而不是剪斷，觀察半天后若眼壓下降，前房穩(wěn)定或稍淺，繼續(xù)觀察，穩(wěn)定兩天左右拆除這個縫線，如果眼壓未下降，可以濾床旁適當按摩，按同樣的方法處理另一根縫線，一般兩針縫線2 周內(nèi)全部拆除，但如果松開縫線后觀察前房明顯變淺，眼壓過低，可以隨時再打緊縫線，這是為什么我們一般采用角膜緣固定可調(diào)整縫線的原因，因為角膜緣固定可調(diào)整縫線，松開和打緊縫線非常方便（圖1B），這樣才能真正地發(fā)揮可調(diào)整縫線的效果，本研究中有5 只眼松解可調(diào)整縫線后前房明顯變淺眼壓低，而再次打緊縫線后前房眼壓恢復(fù)正常，所以通過可調(diào)整縫線和抗代謝藥物的聯(lián)合應(yīng)用即可以讓患者安全渡過早期的低眼壓期，又可以后期在鞏膜瓣下形成穩(wěn)定的濾過通道。

術(shù)后拆除縫線加濾床旁按摩可以使房水沖刷鞏膜瓣下通道，重啟和擴大鞏膜瓣通道，從而促使有功能濾過泡的形成，必要時術(shù)后可予濾泡旁注射氟尿嘧啶，來減少局部纖維組織增生，本研究中有5例術(shù)后予濾泡旁注射抗代謝藥物及濾泡旁按摩而形成有功能的濾床。所以青光眼術(shù)后發(fā)現(xiàn)問題及時處理，注意處理技巧對穩(wěn)定眼壓及前房，形成有功能的濾過泡非常重要。

我們一般采用球結(jié)膜切口連續(xù)縫合，本研究中63例（66只眼）無一例出現(xiàn)切口房水滲流情況，連續(xù)縫合的球結(jié)膜切口可以對抗早期隆起的濾過泡張力及早期必要時的濾床旁按摩操作而不至于切口緣滲漏房水，連續(xù)縫合的球結(jié)膜切口僅兩側(cè)切口處有線結(jié)，線結(jié)數(shù)量和間斷縫合一樣，不會額外增加患者的異物感癥狀。

本研究不足之處是病例數(shù)不多，后期我們將進行大樣本的研究來進一步佐證個性化復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后強化管理的治療效果，另外隨診的時間可以進一步延長，觀察遠期效果。總之，在臨床上針對不同類型的青光眼患者采用個性化復(fù)合式小梁切除術(shù)及術(shù)后強化管理，特別是地市級醫(yī)院及基層醫(yī)院，在無法全面開展先進高端技術(shù)的情況下，這種治療方案無疑是一個很好的選擇，此術(shù)式不會增加患者的經(jīng)濟負擔，又能達到良好的手術(shù)效果，推薦地市級及基層醫(yī)院臨床廣泛開展。