球后麻醉致球壁穿刺傷1例

趙娟 周歷 司艷芳

患者男性，68 歲。因“雙眼漸進性視物模糊1年余”于2015年7月5 日在我院門診就診。檢查：右眼視力0.1，左眼0.1；雙眼球運動正常，結膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓，光反射靈敏，晶狀體混濁（C2N2P3）；眼底模糊。診斷為雙眼老年性白內障。7月8日球后麻醉下行右眼白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，手術順利。術后第1 天，患者訴右眼前黑影飄動。檢查：右眼視力0.5，右眼結膜輕度充血，角膜透明，房水清，人工晶狀體居中、在位。玻璃體下方少量出血，黃斑顳側及顳下方視網膜可見2處分別長約2.5 PD 斜形球壁裂傷，傷道周圍視網膜出血，相干光層析成像術（optical coherence tomography，OCT）檢查提示右眼黃斑顳側視網膜水腫、局部裂孔形成。給予口服云南白藥膠囊止血，局部點典必舒滴眼液抗炎、左氧氟沙星滴眼液預防感染。每日行OCT檢查，觀察球壁裂傷的變化。7月15日行眼底光凝封閉視網膜裂孔。隨訪5個月，患者右眼矯正視力升高至0.8，視網膜平伏。（圖1，圖2）

圖1 白內障術后不同時間眼底像。A，B示術后第1天，玻璃體下方絮狀積血，視盤鼻側視網膜下片狀出血，黃斑顳側及顳下方斜形球壁穿刺傷，視網膜裂孔形成，傷道出血；C 示術后1 周行眼底激光封閉裂孔；D示術后5個月，可見視網膜裂孔，傷道局部色素增殖，視網膜平伏

圖2 不同時期OCT 表現。A 示術后第1 天，傷道處視網膜水腫；B 示術后1 周對應激光斑處色素上皮高反射信號；C 示術后1 個月視網膜水腫基本消退，可見裂隙樣視網膜裂孔；D示術后5個月視網膜裂孔較前擴大，視網膜平伏

討論球后麻醉是通過把2%利多卡因注射到眼眶近端神經肌肉起點處，使眼球制動，麻醉了結膜、角膜、葡萄膜，具有良好的麻醉效果，尤其對于超聲乳化初學者［1］。球后麻醉常見的并發癥包括：球后出血、視神經損傷、中樞抑制、眼球穿孔等［2］。其中針頭刺破眼球是球后麻醉最嚴重的并發癥，其發生的主要原因與使用長而鋒利的一次性針頭，注射方法不當、操作不熟練、反復注射等有關。國內曾蕊等［3］報道12例球后麻醉導致眼球穿通的臨床特點，其中有8例為住院醫生操作，因此熟悉眼部的解剖及熟練的操作是避免此類并發癥出現的關鍵措施。

據文獻報道球后麻醉時意外刺破眼球的發生率約為0.024%［4］，該損傷常常發生于近視者［5，6］。該患者無近視病史，術前測眼軸為23.54 mm，推測出現的原因：（1）術者注射過程針頭插入角度不正確，針頭未能緊靠下眶緣進針，垂直進針時針頭已刺穿眼球；（2）對患者的眼位判斷失誤，患者過于向鼻上方注視，使后極部視網膜完全暴露于針頭前，針頭劃過赤道部時轉向鼻上方時再次穿透眼球。由于針頭刺穿眼球后眼內出血量不大，未出現明顯紅色紅光反射；且患者玻璃體液化不明顯，藥物未能進入眼內，導致眼壓的變化不大。患者基礎視力較差，視力較術前無明顯的驟降，以上因素導致術者術中未能及時發現針頭刺破眼球。

針頭刺穿眼球造成的損傷包括球壁的機械性損傷、眼壓的改變以及注入藥物導致的化學性損害［7］。傷后及時地處理可以盡量減少損害。如患者自覺視力下降或眼痛，立刻停止注射并拔出針頭，行裂隙燈、間接眼底鏡、B超檢查等以了解玻璃體、視網膜情況。OCT是一種非接觸無創傷的檢查方法，可直觀的顯示球壁穿通道視網膜的情況，比如視網膜裂孔的形態、視網膜出血的層次及范圍等，為激光治療的時機提供指導。本文病例中，術后第1天發現針頭刺穿眼球，OCT檢查發現傷道處視網膜出血、裂孔形成，視網膜水腫明顯，裂孔邊緣對合，考慮到接觸鏡對角膜傷口的壓迫，為避免眼內感染，故先給予典必輸滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點眼，利用OCT觀察傷道視網膜水腫消退情況，于術后一周行激光光凝損傷處視網膜，最大程度地減少對眼球的損害。

眼科醫師應提髙對手術麻醉并發癥的認識，加強預防和合理處理相關并發癥，比如術者謹慎對待每一例病例，熟悉眼眶的顯微解剖，從眶下緣中外1/3交點靠近眶壁進針，針尖斜面朝向眼球、進針速度緩慢等。