外傷后視網膜靜脈阻塞合并黃斑裂孔性視網膜脫離1例

貢亦清 孟娜娜

患者男性，49 歲。左眼視物不清1月于2021年5月18日在我院眼科入院治療。1 個月前患者頭部被人打傷后出現左眼視物不清。患者外傷后至當地急診，行頭部皮膚清創縫合。患者既往有高血壓史，就診時發現有糖尿病。受傷后患者至我院眼科就診。查體：右眼1.0，角膜透明，前房清，瞳孔正常，晶狀體透明，眼底正常，眼壓14.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；左眼0.02，角膜透明，前房清，瞳孔正常，晶狀體透明，全視網膜火焰狀出血，眼壓10.2 mmHg。診斷為左眼視網膜中央靜脈阻塞。視網膜廣角照相示全視網膜火焰狀出血；相干光層析成像術（optical coherence tomography，OCT）示：黃斑輕度水腫；1周后眼底血管熒光造影示：左眼視網膜中央靜脈阻塞（圖1）。

圖1 左眼外傷后眼底：左眼視網膜廣角照相示全視網膜火焰狀出血，OCT示黃斑輕度水腫；1周后左眼底血管熒光造影

眼科門診給予患者活血化瘀中藥口服，視網膜激光光凝治療。外傷1個月后患者左眼視物不清逐漸加重。查體：左眼指數/10 cm，前節正常，視網膜廣角照相示全視網膜火焰狀出血，周邊光凝斑，黃斑淺脫離，黃斑裂孔，眼壓9.1 mmHg。OCT：左眼黃斑裂孔（裂孔直徑610 μm）伴黃斑區局限性脫離（圖2）。

圖2 左眼外傷后1個月眼底：左眼視網膜廣角照相示全視網膜火焰狀出血，黃斑裂孔，黃斑區淺脫離；OCT示黃斑裂孔（裂孔直徑610 μm），黃斑區局限性脫離

患者入院后常規檢查，診斷為左眼黃斑裂孔性視網膜脫離，左眼視網膜中央靜脈阻塞，糖尿病，高血壓。次日局麻下行左眼玻璃體切割+內界膜撕除填塞+光凝+注氣術。1個月后復查：左眼0.04，角膜透明，前房清，晶狀體透明，玻璃體腔殘余氣泡，視網膜火焰狀出血伴周邊光凝斑；OCT示：黃斑裂孔閉合（圖3）。

圖3 左眼術后1 個月眼底：左眼視網膜廣角照相示玻璃體腔殘余氣泡，全視網膜火焰狀出血，周邊光凝斑；OCT示黃斑裂孔閉合

討論視網膜靜脈阻塞的病因包括：血管硬化、內皮增生；血管炎癥、血栓形成；血流流變學異常；血流動力學改變；其他：口服避孕藥、眼壓增高和頭部外傷、過度疲勞、情緒激動等 。臨床一般患者會合并糖尿病和高血壓等全身疾病，而外傷導致者較少見報道。患者第一次至眼科就診時，因為發現其有高血壓和糖尿病，我們認為全身病可能為其視網膜靜脈阻塞的主要原因，頭部外傷只是誘因。但當患者1個月后二次就診時，發現其合并了患眼的黃斑裂孔，考慮其外傷的因素可能更大。

特發性黃斑裂孔多發于老年女性，外傷性黃斑裂孔大多為眼球鈍挫傷、激光損傷等，頭面部外傷引起黃斑裂孔極少報道［1］。視網膜中央靜脈阻塞可以伴發黃斑水腫，很少合并黃斑裂孔的報道。有報道半側視網膜靜脈栓塞合并黃斑裂孔，分析可能為視網膜炎癥所致［3］。有視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者注射激素后發生黃斑裂孔，分析可能為眼內注射引發玻璃體結構變化所致［4，5］；也有注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物引起黃斑裂孔報道，分析為抗VEGF藥物玻璃體腔纖維收縮所致［6，7］；也有報道原先就存在不易察覺到2～3 期黃斑裂孔，經抗VEGF藥物治療后發展為4期黃斑裂孔［8］。

本例患者黃斑裂孔是視網膜中央靜脈阻塞導致黃斑高度水腫所致，還是頭部外傷直接導致目前尚難明確。患者有糖尿病和高血壓，頭部外傷后發生視網膜中央靜脈阻塞，一月后發生黃斑裂孔性視網膜脫離，期間只是行視網膜周邊激光光凝，沒有實施手術治療。仔細分析外傷后當時的OCT，隱約可見已有黃斑中央的裂隙（圖1下圖OCT），可能是頭部外傷直接導致了黃斑區的損傷；視網膜中央靜脈阻塞后繼發黃斑水腫導致了黃斑裂孔的擴大。考慮到黃斑裂孔較大（裂孔直徑610 μm）且有黃斑區的視網膜脫離，給予玻璃體手術，撕除黃斑區內界膜并裂孔填塞。術后裂孔閉合，視力提高。頭部外傷后發生視網膜中央靜脈阻塞并發黃斑裂孔性視網膜脫離，目前未見類似病例報道。

(收稿：2022-01-11)