玻璃體腔注射Ozurdex術后感染性眼內炎2例

王倩 原公強 張靜靜

例1 男性，49 歲。因“左眼視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫（branch retinal vein occulusion macular efema，BRVO-ME）行玻璃體腔注射Ozurdex 術后6 d，視物不見1 d”于2021年12月9 號入院。既往高血壓病史2 個月余，最高150/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未治療，否認其他病史。眼部檢查：右眼視力0.6，眼壓16 mmHg，眼前節及眼底未見異常，左眼視力眼前指數，眼壓8 mmHg，結膜混合充血，角膜透明，內皮面大量KP，前房中深，房閃（++++），細胞（++++），前房可見積膿約1 mm，瞳孔圓，瞳孔區見膜狀滲出，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底窺不清。B 超顯示：左眼玻璃體內可見中量點狀回聲及強回聲團塊伴聲影，視網膜在位（圖1）。急診入院行玻璃體切除術+玻璃體藥物注射術（萬古霉素1 mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg）+Ozurdex取出，術中取玻璃體液培養顯示：表皮葡萄球菌（+），術后給予全身及局部抗炎抗感染治療，術后第1天：左眼視力手動/20 cm，眼壓15 mmHg，結膜混合充血，房水細胞（+++），房閃（+++），晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底朦朧（圖2），術后第二天再次行玻璃體抽吸術+玻璃體藥物注射術（萬古霉素1 mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg），術后患者眼部情況逐漸好轉，出院時左眼視力0.1，眼壓10 mmHg，球結膜混合充血，房水細胞（+），房閃（+），晶狀體混濁，玻璃體腔清，視網膜在位（圖3）。術后半個月左眼因并發性白內障進行白內障超聲乳化抽吸術+人工晶體植入術，術后1、2.5、3.5 個月因左眼黃斑水腫進行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，第3次注藥前左眼視力1.0，眼壓13 mmHg，前后節未見明顯異常。

圖1 A示術前檢查；B示術后第1天檢查；C示出院時檢查

圖2 A示術前檢查；B示術后第1天檢查；C示出院時檢查

例2 女性，64 歲。因“右眼BRVO-ME 玻璃體腔注射Ozurdex 術后6 d，眼前黑影飄動3 d”于2022年10月17 號入院。既往糖尿病病史10年，高血壓病史10年，藥物治療。眼部檢查：左眼視力0.6，眼壓20 mmHg，眼前節及眼底未見異常，右眼視力手動/10 cm，眼壓18 mmHg，球結膜混合充血，角膜輕度水腫，前房中深，房水閃輝（++++），細胞（++++），下方可見積膿約3 mm，瞳孔圓，瞳孔區見膜狀滲出，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底朦朧。B 超顯示：右眼晶狀體回聲增強，玻璃體內可見大量細弱點狀回聲，視網膜在位（圖4）。急診入院行玻璃體切除術+玻璃體藥物注射術（萬古霉素1mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg）+Ozurdex 取出，術中取玻璃體液培養顯示：金黃色葡萄球菌（+），術后給予全身及局部抗炎抗感染治療，術后第1 天：右眼視力指數/20 cm，眼壓30 mmHg，結膜混合充血，角膜水腫，房水細胞（++），房閃（++），玻璃體混濁，隱見視盤輪廓，視網膜在位（圖5），感染已基本控制，為鞏固治療效果，術后第2 天再次行玻璃體藥物注射術（萬古霉素1 mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg），出院時右眼視力眼前指數/20 cm，眼壓15 mmHg，球結膜混合充血，房水細胞（+），房水閃輝（++），玻璃體腔清，視網膜在位（圖6）。

討論地塞米松植入物Ozurdex是一種裝載0.7 mg地塞米松的可生物降解的緩釋植入物，1 次玻璃體腔內注射，藥效可維持6個月，具有作用時間長、安全性好等優點，對視網膜靜脈阻塞繼發的黃斑水腫、糖尿病性黃斑水腫、非感染性葡萄膜炎效果較好，Ozurdex 植入術后主要不良反應是結膜出血、眼部疼痛、高眼壓、白內障、玻璃體出血、感染性眼內炎等，而感染性眼內炎是最嚴重的并發癥。

感染性眼內炎最常見的細菌來源是正常結膜菌群的葡萄球菌（65.4%）或口咽部的鏈球菌（30.8%）［1］，本次這兩例眼內炎培養結果顯示為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，來源于正常結膜菌群的可能性大，可能是眼部消毒不到位引起，有證據指出，術前用稀釋的聚維酮碘沖洗結膜囊至少30 s，是降低感染風險最有力的支持證據［2］。關于Ozurdex注射相關性眼內炎報道較少，目前隨著注射次數的增加，其發生率也在增大，在一項大型研究中報道，玻璃體腔注射Ozurdex術后眼內炎的發生率為 0.13%［3］，VanderBeek 等［4］發現玻璃體腔注射類固醇術后眼內炎的發生率約是抗VEGF 相關性眼內炎的7 倍。發生原因可能為：（1）Ozurdex 的注射針頭為22G，切口直徑較大，細菌容易進入玻璃體腔；（2）與類固醇激素的免疫抑制作用相關，在一項實驗誘導的細菌性眼內炎中，玻璃體腔注射曲安奈德可導致較高的培養陽性率和較高的炎癥程度，提示眼部免疫反應受損［5］。

目前，關于Ozurdex 術后感染性眼內炎的治療標準不明確，眼內炎玻璃體切除術研究組指出，對于視力嚴重下降的患者立即行玻璃體切除術可明顯改善預后［6］，Goel、Mahalingam 等［7，8］建議進行玻璃體切除術并取出植入物，可能原因是細菌會附著在植入物上成為感染源，本次研究中的兩例均立即進行玻璃體切除術，取出植入物，聯合玻璃體腔注射抗生素，術后感染控制效果好。如何將植入物從玻璃體腔取出可能是一個難題，據報道，如果植入物易碎，可以用鑷子將其夾碎，然后用玻切頭吸除［9］，而我們這兩例患者因Ozurdex植入時間較短，植入物較硬，鑷子不能夾碎，最終通過23G切口用鑷子完整夾出。因此，對于Ozurdex 注射相關性眼內炎積極進行玻璃體切除術聯合植入物取出能明顯改善患者預后。

Ozurdex 注射術后眼內炎是一種嚴重并發癥，目前沒有規范的治療標準，本研究中的兩例眼內炎感染控制較快，術后效果較好，因此，急診行玻璃體切除聯合植入物取出及玻璃體腔注射抗生素是治療Ozurdex注射術后眼內炎的一種有效方法。