“五辨”思維在2 型糖尿病患者中醫問診中的應用

★ 周惠敏 吳長汶 趙文 周常恩 楊朝陽（.福建中醫藥大學中醫學院 福州 350；.福建中醫藥大學中醫證研究基地 福州 350）

糖尿病是一種代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足或絕對缺乏引起的［1］。目前，我國糖尿病患病率仍在不斷上升，患病人數居于全球首位，其中2 型糖尿病占了90%以上，成為我國亟需防治的嚴重公共衛生問題之一［2-3］。中醫藥防治糖尿病歷史悠久，經驗豐富，在當今“中西醫結合、中西醫并重”的國家戰略引導下，我國形成了特有的現代醫學與傳統醫學協調發展的糖尿病防治模式［4］。問診作為“診病之要領，臨證之首務”，在中醫診法中占據極重要地位。通過規范、全面、準確的問診獲取糖尿病患者相關病情信息，有助于醫生正確分析病情，推斷疾病部位、性質和正邪盛衰，為合理治療提供依據。

傳統的中醫診療體系包含了病、證、癥三者結合的診療思維，但仍然具有一定的局限性［5］。李燦東等［6］在全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》中提出綜合“五辨”的中醫臨床診斷思維，即辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機。“五辨”思維的提出及應用有利于全面、規范、準確地采集四診信息，為中醫臨床診斷提供更可靠的依據，又體現了中醫臨床診斷的整體、動態、個性化特點［5］。筆者將“五辨”思維應用于2 型糖尿病患者特點的研究中，從辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機5 個方面入手探討2 型糖尿病患者的問診信息采集，以期能為2 型糖尿病的中醫診療提供更全面、準確的信息，提高診斷準確性。

1 應用“辨癥”思維分析主次矛盾及特點

在臨床中，癥一般包含癥狀和體征，是疾病最直觀的外在表現，但對中醫而言，癥還包含了和疾病發生發展相關的一些其他因素，如氣候條件、飲食習慣、地理環境及各種檢查指標和臨床表征等［7］。在對2 型糖尿病患者的中醫問診中，應從宏、中、微三觀角度應用“辨癥”思維進行相關癥狀的問診，以利于全面、準確地采集癥狀信息，分析疾病主次矛盾及特點，提高診斷準確性。

微觀參數包括“理、化、病”3 個參數，主要指借助現代技術手段采集到的病理檢查、理化指標及部分中醫可以量化的信息［8］。在糖尿病的診斷中，可通過詢問患者的空腹血糖、隨機血糖或OGTT 2 h 血糖檢查結果，為糖尿病的診斷提供主要依據，當患者沒有典型的臨床癥狀時，可重復檢測以上指標以確認診斷。此外，掌握糖尿病患者的微觀指標對其住院采取的治療措施起著重要作用，當血糖值區間不同時，采取的治療方案則不同［9］。因此，在對2 型糖尿病患者的問診中，尤其當出現“無癥可辨”時，可通過了解微觀參數為臨床診斷和治療提供指導。

中觀參數則主要包含“生、心、社”3 個部分參數，主要指患者個體的癥狀和體征［8］。在臨床中，人們對疾病的認識往往是從“有形可征”開始的，所謂“有諸內者，必形諸外”，所以對糖尿病患者癥狀和體征的掌握是至關重要的。在糖尿病的臨床診斷中，其以多飲、多食、多尿及原因不明之消瘦等癥狀為主要臨床表現，當病情嚴重時，可出現急性并發癥有失水等表現，病久則出現與大血管、微血管、肌肉、骨關節等各種并發癥相應的體征［10］。因此，在對糖尿病患者的問診中，應詳細詢問以上相關癥狀，了解每個癥狀和體征及其變化，并關注其與時間的關聯性、加重與緩解因素、伴隨癥狀等，從癥的有無、輕重、真假、偏全著手進行詢問，避免出現漏問影響臨床診斷［11］。

宏觀參數主要包括“天、地、時”3 個參數，如與健康狀態相關的天時、氣候、地理環境、季節、節氣等［8］。在2 型糖尿病患者的臨床表現中，多數以血糖升高為主訴，并且早期病情較輕，多無明顯體征，多飲、多食、多尿、消瘦等臨床典型癥狀也不多見，為中醫臨床辨證論治帶來一定難度［12］。但經研究發現，2 型糖尿病患者的發病多與環境因素息息相關［13］，主要包括生活方式、飲食習慣、勞欲過度、自身稟賦等，如2 型糖尿病患者多有過食肥甘厚味的生活習慣。因此當糖尿病患者臨床出現“無癥可辨”時，還可從宏觀參數角度進行問診獲取信息。

從宏、中、微三觀應用“辨癥”思維進行中醫問診，可全面、規范、準確地采集到相關問診信息，可為分析糖尿病的主次矛盾和特點提供充足的依據，尤其當臨床出現“無癥可辨”的情況時，可為醫者提供新的問診思路。

2 應用“辨證”思維辨識階段性病理狀態

在“五辨”中，辨證是中醫臨床的核心環節［14］，是對疾病發生發展過程中當前階段病理狀態的辨識和判斷，是中醫整體思維的體現。在糖尿病的發展過程中，在不同階段會出現不同的證候特點，根據證候特點可以推斷出疾病的部位、性質，進而確定疾病證型，如根據證候判斷出患者病位在肝，病性是陰虛，則可診斷為肝陰虛證。

在2020 年版中國2 型糖尿病防治指南中，將糖尿病的中醫辨證方法概括為三消辨證、三型辨證和分類辨證［9］。在對糖尿病患者的問診過程中，普遍認為患者若主訴為口渴欲飲則為上消，多食易饑則為中消，飲一溲一則為下消。而根據糖尿病患者病程的不同，又將其按病程演進順序分為郁、熱、虛、損4 個階段，在各個階段又根據證候的不同分為不同證型［10］。如患者在郁的階段若出現脘腹脹滿、噯氣、大便量多等癥狀，則為脾胃壅滯證，若情緒抑郁、喜嘆息、易緊張焦慮，則為肝郁氣滯證。

在應用“辨證”思維的過程中，需注意證的演變是一個動態過程［14］。因此，在對糖尿病患者問診的過程中，需注意辨別證的有無、證的輕重、證的緩急、證的兼雜、證的演變、證的真假六大方面［7］。如患者在糖尿病發展的過程中，可能以實證為主，可能虛實夾雜，可能虛多實少，也可能出現真實假虛或真虛假實，正所謂“大實有羸狀”“至虛有盛候”。因此，在臨床問診中要做到邊問邊辨，問辨結合，綜合判斷患者當前狀態，以正確指導治療。

在應用“辨證”思維進行問診時，不能簡單將證理解成固定的證型，要認識到證的動態性，關注證演變的動態過程，從證的有無、輕重、緩急、兼雜、演變、真假等方面進行問診，全面把握證的特點，從而提高臨床診斷準確性。

3 應用“辨病”思維掌握糖尿病發展及變化規律

病是對疾病發生發展全過程的概括，“辨病”則是通過對疾病全過程的把握辨識出病種，進而診斷為完整病名的過程。對病名的辨識有助于從宏觀、整體的角度掌握疾病病位、病性、病勢、邪正盛衰及疾病發生發展變化規律，體現中醫診斷的整體、動態、個性化特點［15］。在臨床應用“辨病”思維對糖尿病患者進行問診時，需注意病有中西、病有因果、病有善惡、病有新久的特點，對這些特點的掌握有利于認識糖尿病發生發展全過程的基本矛盾［5］。

糖尿病是西醫病名，以血糖升高為臨床診斷的金指標，臨床多將其歸屬于中醫“消渴病”范疇，而“消渴病”與“糖尿病”實則是2 個概念，消渴病是指以多飲、多食、多尿、消瘦等“消渴”癥狀為主的一種疾病，二者有重疊之處，卻不能將其概念混淆［16］。許多學者通過研究2 型糖尿病的證候特點作了中西醫病名對照研究，如方朝暉等［17］對糖尿病的中醫病名淵源進行了探討，認識到從《黃帝內經》開始，與糖尿病相關的中醫病名有消癉、脾癉、鬲消、高消、肺消、消中、中消、內消、消腎、腎消、急消、三消等，每個病名都有其淵源、病因和證候表現，根據病名即可診斷其病位、病性、病勢等規律。因此，在問診時需注意病名有中西之別，并且同一個中醫病名也對應著多種西醫疾病，不可生搬硬套，如甲亢、尿崩癥、庫欣綜合征等疾病也可能會出現“消渴”的癥狀［18］。

在《糖尿病中醫防治指南》中，糖尿病發病過程分為糖尿病前期、糖尿病期和糖尿病并發癥期［19］。在糖尿病的病理演變過程中，有學者根據病之新久指出，糖尿病進展遵循著脾癉—“消中、鬲消、腎燥”—消渴—消癉的規律，若糖尿病患者早期在問診中出現“口甘”的癥狀，則為“脾癉”；若出現口渴、善饑或小便量多而頻數，則為“消中、鬲消、腎燥”；若出現“三多一少”或小便味甜則為“消渴”；如果出現變證較多，證候各異，診斷病位主要與脾、腎、肝相關，則為“消癉”［20］。所以在問診時根據病有新病、久病之別，在每個不同階段需注意糖尿病的中醫病名都有所區別，其病位、病性、病勢等也不相同。

從“辨病”思維出發進行問診，分清中西病名、病的新久之別等特點，有利于掌握糖尿病發生發展和變化的整體規律和方向，可為臨床確立基本治則提供把握。

4 應用“辨人”思維以指導因人制宜進行診療

中醫診病時強調因人而異、因人制宜，更多注重整體的人，需在綜合辨識患者性別、年齡、體質、習慣、體型等方面差異的基礎上，最終對患者做出診療措施［14］。因此，在2 型糖尿病患者的中醫問診中，“辨人”思維也至關重要。

首先需問清患者年齡。在《素問·上古天真論》中就對男女性不同年齡階段生理病理特點做了概括，如“女子七歲，腎氣盛，齒更發長”“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更”等，說明年齡不同，其生理病理反應也不同。據研究顯示，老年人糖尿病患病率較高，50 歲前診斷為糖尿病的患者平均壽命縮短9 年，可見年齡因素在糖尿病患者的診療中占有一定影響成分，臨床中不可漏問［21］。

其次需對體質狀態進行問診。不同的體質對糖尿病的發病率有不同影響，可決定發病與否，并且影響著病后的演變趨勢［22］。李紅等［23］通過統計研究發現，陰虛質、痰濕質、氣虛質及陽虛質是2 型糖尿病患者最常見的中醫體質類型及危險因素，其中男性最常見的偏頗體質是痰濕質，女性最常見的偏頗體質是陽虛質。因此需通過問診對患者的體質狀態有所了解，進而指導中醫精準診療，這也體現了中醫“因人而異”的特點。

再者需注意生活習慣對糖尿病患者影響甚大，在問診時需格外關注。有學者指出，飲食逐漸傾向高糖、高脂、高蛋白是2 型糖尿病患者的生活習慣特點，并且在2 型糖尿病的不同分期階段，與飲食習慣也有不同關系，如糖尿病前期患者飲食上主要喜歡油膩、偏甜、喜涼飲等，糖尿病期則飲食較清淡、有規律，糖尿病并發癥期則飲食減少，飲冷不多或喜熱飲［20］。生活習慣的不同可影響患者的病位、病性，如偏甜、油膩者病位主要在脾、胃、肝，病因以痰、氣滯為主。因此在問診時，需對糖尿病患者的生活習慣進行詳細詢問，為臨床診療提供重要依據。

“辨人”思維反映了人的個體差異及人與自然的關系，強調因人而異，因此在問診時需注意人有年齡、體質、生活習慣等差異，以整體觀念辨識人的個體化特點，指導臨床診療時做到因人制宜。

5 應用“辨機”思維把握糖尿病的內在機理

“辨機”即辨病機，“辨機”思維是中醫診斷的特色之一。在歷代中醫古籍中，病機主要是指疾病發生、發展、變化的基本原理，可反映疾病的病位、病因、本質和關鍵部位等信息［24］。通過辨病機，有利于認識疾病發生發展的共性規律，掌握其動態過程，對疾病的診療及防治具有重要的指導意義［7］。因此，應將“辨機”思維應用在對2 型糖尿病患者的中醫問診中，為最終的病證診斷提供重要依據。

“辨機”包括辨病證之機和動態先機［5］。病證之機主要根據證候來辨，如《黃帝內經》的“病機十九條”就體現了根據證候辨病證之機。但是當糖尿病患者前期沒有典型臨床表現的時候，那么就需要通過盡可能詳細地問診，采集和疾病相關的因素，如詢問患者的生活習慣、居住環境等，若患者恣食肥甘則多痰濕，過度飲酒則多濕熱，過食辛辣則易致燥熱等，如此也能輔助臨床在“無癥可辨”時辨病證之機，分析機體本身的陰陽失和、臟腑功能失調等病理情況。

再者辨動態先機，其以整體觀念為指導，充分考慮并掌握疾病的動態變化和發展趨勢。吳崢嶸［25］指出，糖尿病的基本病機是脾腎虧虛，氣郁、痰濕、瘀血為其常見病理，陰虛燥熱是直接病機，掌握糖尿病的動態先機，有利于實現未病先防、既病防變、既變防傳、瘥后防復。因此，在糖尿病患者的問診中，應詳細采集和辨識糖尿病每個階段的癥狀，為辨動態先機提供充分的依據，進而指導精準治療，做到“謹守病機，各司其屬”。

“辨機”是對疾病發生發展和變化機制的分析和認識，應用“辨機”思維對糖尿病患者進行問診有助于認識疾病的本質和規律，也有助于提高醫者的臨床診療水平。

6 “五辨”思維的綜合應用

“五辨”思維是根據長期的臨床經驗總結所得，是整體觀念的應用及體現，因此，對臨床也有很高的指導價值。在對2 型糖尿病患者的中醫問診中，應靈活應用“五辨”思維進行問診，不必強求“五辨”都要用上，也要避免僅靠“一辨”以偏概全。如患者女性（性別），40 余歲（年齡），肥胖（體型），通過問診得知其近3 個月血糖指標高（微觀指數），伴有腹脹、噯氣、矢氣頻繁、納減（癥狀），既往喜食肥甘厚味（飲食習慣），平時工作壓力大導致常晚睡（生活習慣）。綜合以上問診信息可以初步診斷出患者是糖尿病初期（病名），氣機郁滯、運化失司（病機），導致中土壅滯（證），治宜辛開苦降、行氣導滯。以上綜合應用了“五辨”的診療思維，但患者若無明顯癥狀，也可通過其血糖指標高（癥）和生活習慣（癥、人）初步得出其屬于糖尿病初期郁的階段。應用“五辨”思維進行問診，可避免漏問、無內容可問，有助于訓練年輕臨床醫生的中醫問診能力，提高臨床診療水平。

中醫治療2 型糖尿病并非降低血糖即可，而是在整體觀念的指導下，通過把握機體狀態，在中醫理論的指導下調整病理狀態，改變機體內環境，使其陰陽調和，以平為期。“五辨”思維的提出，為全面、客觀、準確地采集2 型糖尿病患者相關問診信息提供了重要指導方法，為臨床診療提供了重要依據，提高了中醫診斷的準確性。“辨癥”思維指導從宏、中、微三觀采集相關問診癥狀信息，特別對于“無癥可辨”的情況更是提供了信息采集方法，有利于分析糖尿病患者的主次矛盾及特點；“辨證”思維應用于中醫問診中，可通過辨識證候特點判斷糖尿病患者每個階段的病理狀態，以指導階段性準確治療；“辨病”思維通過辨病的中西、新久等特點可以掌握糖尿病發展和變化規律，以確立基本治則；“辨人”思維指導問診時需注意患者的年齡、體質及生活習慣等差別，以利于診療時實現因人而異、因人制宜；“辨機”思維通過辨病證之機和動態先機，可掌握糖尿病發生發展的內在機制和共性規律，指導臨床進行防治。因此在2 型糖尿病患者的中醫問診中，應結合辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機的“五辨”思維，為臨床實現整體、動態、個性化的中醫診療和健康管理提供重要依據和把握。