基于中醫“伏邪”理論探討感染后咳嗽辨治思路

張 欣 何 飛

感染后咳嗽是臨床常見疾病，也是亞急性咳嗽的常見病因。感染后咳嗽的程度及持續時間與體質、藥物干預時間以及是否存在基礎疾病等密切相關。現代醫學至今未完全明確其發病機制，通過藥物等對癥治療的效果欠佳，且醫療花費及副作用大。中醫藥治療此病具有療效高，花費少，依存性高等優勢，易被患者接受。“伏邪”致病的思想最早見于《黃帝內經》，后經歷代醫家的不斷發展與總結日趨成熟，目前泛指一切伏于體內，而不即時發病的邪氣，是中醫學理論體系的重要組成部分。感染后咳嗽的病因病機錯綜復雜、病程較長、癥狀纏綿難愈，這與“伏邪”的致病特點十分相似。本文以“伏邪”理論為引，歷代典籍、現代醫學及臨床療效觀察為基，從虛邪致伏、風痰致伏、郁熱致伏出發，分別探討“虛”“風”“痰”“郁”“熱”與感染后咳嗽的相關性，以期為該病的中醫藥治療提供新的方向。

1 中醫“伏邪”理論探析

“伏邪”二字從字面上理解，伏者，隱匿、伏藏也；邪氣，與正氣相對，凡是能致使人體發病的均稱邪氣，故而伏邪指伏藏于人體，伺機而發者[1]。伏邪致病的思想最早可以追溯于《黃帝內經》，《素問·陰陽應象大論》載：“冬傷于寒，春必溫病[2]”，發展于漢晉唐時期，明清時期日漸成熟[3]。現代學者則對伏邪的概念做出了進一步的拓展，認為伏邪主要包含兩個方面意思，其一指伏匿于人體但未即時而發的致病因素，其二指未發病或已發病的病理狀態[4]。狹義的伏邪指溫病邪氣；廣義的伏邪指包括溫熱邪氣在內的一切伏于體內但不立即發病的邪氣。除常見的外感六淫、內傷七情、痰濁、內毒[5]等致病因素之外，還包括如乙肝病毒攜帶狀態、帶狀皰疹等具有明確潛伏期的疾病；此外，一些起病隱匿、病程纏綿的疾病，如肺非結核分支桿菌病、慢性腎小球腎炎、系統性紅斑狼瘡、腫瘤[6]等，均可從中醫“伏邪”理論論治。

2 感染后咳嗽的中醫病名及病因病機剖析

中醫學認為，凡因感受六淫邪氣或臟腑功能失常，影響肺的宣肅功能，造成肺氣上逆作咳，咯吐痰涎，均可稱為“咳嗽”。目前尚無關于感染后咳嗽的病名記載，現代醫家根據其病因病機、發病特點及證候表現等，將其納入中醫“外感咳嗽”“頑咳”“久咳”病的范疇[7]。大多數患者病初由外感六淫邪氣，自行服用多種類型抗生素、清肺止咳化痰等藥；或醫者解表散寒藥物使用過輕，清熱解毒藥物使用過重，以致余邪未盡，留滯于肺[8]，致使伏寒、伏熱等邪氣隱匿、蓄積、旺盛，機體對外不發病。由于此時臨床通過四診可察覺的癥狀甚少，故難以早期診斷、早期治療，致病情發展到邪盛正衰，正氣無力抵御邪氣的階段，此時若有外邪誘發則肺失宣降、肺氣上逆而作咳嗽。故中醫“伏邪”由于其隱匿潛藏的性質，是造成疾病遷延不愈、反復發作的根源。感染后咳嗽得以潛伏的原因，就在于素體正氣稍虛，無力與邪氣抗爭，但虛的程度不足以使邪氣致病，故而使邪氣伏藏，擇時發病。中醫基礎理論認為，平人體質狀況可以反映機體正氣盛衰，某種程度上影響疾病的預后及轉歸，最終指引原發病的走向，所以關注宿主的基礎體質尤為重要。感染后咳嗽發病人群及重癥患者多為老年、基礎疾病多、以及稚陰稚陽兒童，此現象驗證了上述觀點。目前學者基本認為其病機為素體體弱，肺氣尤為虛損，疫毒侵襲，伏邪戀肺，肺為華蓋，為嬌臟，主氣司呼吸，首先侵襲肺臟，導致肺失宣肅，肺氣上逆而作咳[9]。

3 中醫“伏邪”理論與感染后咳嗽相關性分析

感染后咳嗽病因病機復雜，主要以虛實夾雜為主，且與風痰、郁熱等因素有關。正虛、風痰、郁熱等均屬于中醫“伏邪”理論的范疇，因此，運用中醫“伏邪”理論探討感染后咳嗽的病因病機臨床意義深遠。

3.1 虛邪致伏 中醫傳統理論認為邪正發展不均衡導致機體的病理狀態，但是正氣在疾病的形成中始終發揮著不可忽視的作用[10]。早在《素問遺篇·刺法論》云：“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”病菌感染后部分患者隨著自身免疫力恢復，疾病痊愈；但仍有部分患者因正氣虛損，經西醫常規治療后咳嗽等癥狀難以完全清除，邪氣殘留于體內，機體再次感受外界邪氣時誘發他病。感染后引起的咳嗽與肺脾兩臟虛損密切相關[11-12]。肺主一身之氣，司呼吸，肺氣宣發，將自然界之清氣發散于肌膚腠理以抵御外邪；若肺臟功能受損，宣發失司，致使衛氣功能減退，邪氣積聚體內，郁而化熱乃致熱咳；脾為中濕之土，脾主運化，脾氣虛則運化無力，水液代謝失調，停滯于上中二焦，聚而生痰乃致濕咳；此多屬寒熱虛實夾雜之證。肺具有“華蓋”“嬌臟”等生理特點，故五臟受邪，首先犯肺。肺又具有“朝百脈，主治節”的功能，因而臟腑發生病變均可波及到肺，最終可致伏邪停聚，肺失宣降，肺氣上逆而咳。

3.2 風痰致伏 感染后咳嗽歸屬于中醫學“咳嗽病”范疇，由諸多因素導致，外感及內傷咳嗽的發生，病因多為六淫之邪，常兼風邪為患，多數醫家通過分析臨床風邪襲肺型感染后咳嗽患者，一致認為風邪致病在其中占據重要作用[13]。風為百病之長，為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，風邪在機體停留日久傷及氣道津液，氣機升降失常，故見干咳、痰少、氣道高反應性；風邪善行而數變，外風引動內風故咽癢或咽部刺激而咳；風邪留戀，久客于肺，時發時止，加之生活環境中多慣用空調、飲食生冷、病毒或細菌感染后抗生素濫用及清熱解毒藥物過度使用，上述諸多因素疊加導致機體陽氣受損，氣化不利，遷延日久，難以清除，伏邪致病。中醫認為，痰邪的產生，主要責之于肺、脾兩臟功能失調和三焦氣機運化不利。痰濕或痰飲的產生是體內津液運化、輸布、代謝失常所形成的病理產物，同時也是導致感染后咳嗽遷延的重要因素之一[14]。感染后咳嗽風痰壅盛的患者，由于肺氣極度虛損，無力促發深部之痰飲，表現為干咳少痰，痰液停滯于咽喉，質黏量少，咳出費力，需要化痰藥物輔助治療。此類或老年患者，素體正氣虧虛，基礎疾病耗損正氣，或年輕患者，平素體健，因感受外界風寒之邪，傷肺脾之陽氣，肺氣郁滯，治節無權，脾失健運，則津液停積而生痰，痰涎長期停聚于體內，亦作為一種伏邪，待機體臟器功能下降時，痰飲阻滯氣道，肺氣宣發肅降不利，故發為咳嗽。

3.3 郁熱致伏 素體陽盛之人感染病毒或細菌后，溫熱之邪侵襲人體，正邪斗爭激烈，故機體表現出熱熾、熱灼、熱盛等一派實熱之象，熱邪長期蓄積于體內，最終發展為伏邪致病[15]。外來溫熱之邪侵襲人體，首先犯肺，引起肺氣宣肅失衡。熱邪侵入人體，耗氣傷津，熱邪煎津成痰，阻滯氣機；熱邪耗氣，致氣虛運行不暢，日久則痰氣郁結，與外來溫熱之邪共犯機體，兩陽搏結，疾病愈發進展，長此以往，故熱深則郁重，郁顯則熱極，熱行則血行，熱熾則破血妄行，溢出脈外形成瘀血[16]，此類患者病情較為嚴重，且痊愈之后因肺氣失于宣肅導致咳嗽，故治療應在清熱宣肺理氣基礎上輔以養陰化痰，涼血化瘀之藥。感染后咳嗽內有郁熱、外邪伏肺的患者，感受六淫邪氣，內外病邪共存，邪正抗爭，早期可出現咳嗽以干咳少痰為主、發熱、畏寒、鼻塞流涕、咽喉部不適等上呼吸道感染及肢體酸楚、頭暈頭痛、乏力納差、小便黃等全身癥狀，若正氣存于內，邪氣無力抗爭，透邪外出，則病瘥。若因各種因素導致正虛邪實，或是驅邪不徹底致外邪稽留或是濫用大量抗生素、清熱解毒類中藥等苦寒之品損耗機體陽氣，或是誤服養陰滋膩斂肺類止咳之品，極易耗傷正氣，正虛邪損使邪氣伏留于肺，常規治療手段難以將其祛除，致使病情纏綿難愈，病程遷延日久，最終發展為伏邪致病[17]。

綜上所述，“正虛”“風痰”“郁熱”等作為感染后咳嗽常見的致病類型，在病情的演變進展過程中，既可以單獨致病，又可以相互作用，共同致病。正氣虧虛為其他邪氣致病的基礎，風為百病之長，風邪易兼夾他邪而致病，如風痰、風熱、風濕、風毒等，此外，其他病邪深入，機體若再次感受外界的風邪，易導致病情加重，治療難度加大及周期延長，增加臨床診療費用，加重社會經濟負擔。《內經》中以風命名的疾病和由風引起的疾病就多達41 種[18]，《素問·風論》曰：“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”即先有風邪，再生他病，風邪為他邪致病的先導。因此，以上3種病邪共同導致感染后咳嗽纏綿難愈。故臨床醫家多運用中醫“伏邪”理論防治感染后咳嗽，收獲頗豐。

4 中醫“伏邪”理論指導下的感染后咳嗽防治

目前，隨著醫療水平的發展及醫學知識的普及，感染后咳嗽的防治也日益進步。疾病初期經西醫對癥治療后感染等多見明顯好轉，但因機體敏感性增高，單一的咳嗽癥狀遷延不愈，此時中醫“伏邪”理論指導下從“正虛”“風痰”“郁熱”等方面來治療，有較為確切的效果。針對肺脾兩臟虛損導致感染后咳嗽，基于五行相生理論中“虛則補其母”的治則，確立甘溫或甘涼培土生金的治法，以麥門冬湯為主方進行加減，如有喘咳無力，加黃芪、人參葉等補益肺脾之氣[19]。關于風痰致伏誘發感染后咳嗽，當遵《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，啟下焦腎氣以上蒸騰于肺，化肺臟有形及無形之痰飲，使其從口鼻、腠理、二便出，繼而調和營衛，使陽氣重新輸布于機體而解，同時治療上注意祛外風結合息內風，若以外風為主，常用地龍配伍防風、荊芥、秦艽疏風解表；若內風較重者，地龍配伍白蟬蛻、僵蠶息風解痙。針對郁熱致伏引起的感染后咳嗽，何飛老師認為，要重點著眼于“郁熱內伏，邪戀肺臟，宣降失司”的病因病機特點，同時以“火郁發之”為治療指導思想，進而提出“一使藥達病所，二要清透散邪，三重顧護正氣”治療原則。此外，由于郁熱屬于溫熱邪氣，火熱易耗氣傷津，故在選方用藥時應當避免過用辛溫之品以免助熱邪發散化火傷津液及禁用苦寒傷陰液之品，臨證常用銀花、連翹等透熱之品。由上可知，運用補益肺脾、疏風、化痰、透熱藥物對“虛”“風”“痰”“郁”“熱”等導致的感染后咳嗽進行防治，具有不錯的臨床施展空間，同時也為現代醫家治療此類慢性疾病提供了有效的臨床借鑒價值。

5 結 語

中醫藥針對感染后咳嗽的臨床治療日益普遍并趨于成熟，其療效可靠及復發率低也受到越來越多臨床醫師的認可與重視。“伏邪”理論是中醫防治疾病的重要理論之一，與感染后咳嗽的發病關系密切，并經過了現代醫學的研究論證，在指導其辨證施治過程中展現出一定的實用價值。在感染后咳嗽一病中，正虛、風痰、郁熱等皆屬于中醫“伏邪”范疇，其中正氣不足為機體發病的基礎，風痰膠結、郁熱內伏屬于發病的重要條件，三者互為因果，單獨或相兼為病。因此，運用中醫“伏邪”理論指導感染后咳嗽的辨證施治具有廣闊的臨床應用空間，也將為中醫藥治療慢性感染性疾病提供新的思路。