謝強自擬藥對經(jīng)驗舉隅

★ 張文靜 李叢 謝強（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西省國醫(yī)名師謝強傳承工作室 南昌 330006）

藥對又稱對藥，是臨床上常用的、相對固定的2 味藥物的配伍形式，是中藥配伍中的最小單位［1］。藥對以“七情相合”為配伍的理論基礎(chǔ)，其組成、作用與應用規(guī)律較為固定，比起單味藥有著增強療效、減輕毒性、直達病處的作用。早在《素問·腹中論》便記載了以四烏賊骨一蘆茹治療血枯［2］153，初具藥對的雛形，至《傷寒雜病論》中記錄了如梔子干姜湯、赤石脂禹余糧湯等多個以2 味藥配伍的經(jīng)方，并被當做藥對沿用至今，奠定了藥對理論基礎(chǔ)。

謝強教授是旴江醫(yī)學謝氏五官科第六代傳承人，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，江西省國醫(yī)名師，從事臨床工作近50 年，臨床用藥巧妙靈活，尤其對藥對的使用獨具心得。他不僅擅長使用經(jīng)典藥對以調(diào)和陰陽、整體論治，還傳承了古代旴江醫(yī)家用藥思想，憑借對藥物組合配伍的獨到見解自擬藥對，拓展了藥對在臨床上的應用范圍，為治療五官科疾病提供更多思路。現(xiàn)將其經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 自擬藥對運用分析

1.1 腫節(jié)風-生甘草

腫節(jié)風，又稱九節(jié)茶、草珊瑚，據(jù)2020 年版《中華人民共和國藥典》記載：“腫節(jié)風苦、辛、平，歸心、肝經(jīng)，清熱涼血，活血消斑，祛風通絡。”［3］現(xiàn)代研究也多將腫節(jié)風及其制劑運用于治療皰疹性咽峽炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎等呼吸系統(tǒng)感染性疾病［4］。甘草，被稱為“藥中國老”，《雷公炮制藥性解》載：“甘草味甘，性平，無毒，入心、脾二經(jīng)。甘草生則分身、梢而瀉火，炙則健脾胃而和中，解百毒，和諸藥。”［5］腫節(jié)風、甘草皆入心經(jīng)，循經(jīng)過咽喉，且甘草緩和，二藥合用可引藥達病所，增強解毒利咽之效又不至于損傷正氣。

謝教授臨床常用生甘草與腫節(jié)風配伍，一方面使生甘草瀉火解毒效果更強，另一方面生甘草藥性輕靈，具有流通之力而不至于壅滯，更能發(fā)揮腫節(jié)風活血通絡的作用。江西省三面環(huán)山、氣候濕熱，境內(nèi)人們?nèi)菀左w內(nèi)伏熱而發(fā)溫病，表現(xiàn)在咽喉上則容易出現(xiàn)熱證的喉科疾病，江西人就地取材，常用道地藥材腫節(jié)風來防治喉病。謝教授從中醫(yī)因地制宜、因人制宜的原則出發(fā)，注重發(fā)揮腫節(jié)風-生甘草這一藥對在咽喉疾病上的良好功效。如治療急咽痹風熱侵襲證、肺胃熱盛證時，用以祛風清熱通絡；治療實證喉喑風熱侵肺證、肺熱壅盛證時，用以增強清熱消腫開音之效，還可配伍清瀉肝火的菊花、黃芩等治療喉喑的肝火上炎證；更可增加腫節(jié)風的用量治療會厭癰，以突出涼血活血消腫之效；治療急喉風時，也可以腫節(jié)風為君藥，配伍生甘草解毒通絡，疏散喉竅聚集的風邪火毒。

1.2 菊花-牛膝

《本草經(jīng)解》載：“牛膝氣平，味苦酸，主寒濕痿痹……逐血氣。稟天秋降之金氣，入手太陰肺經(jīng)，得地木火之味，入足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包絡經(jīng)。”［6］15“菊花氣平、味苦，入手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)，可制風木，主諸風、頭眩腫痛，目欲脫，淚出。”［6］53菊花輕清上升，牛膝引藥下行，二藥性味歸經(jīng)相似，相須相使，一升一降，可條達肝氣以使耳清目明。元代沙圖穆蘇的《瑞竹堂經(jīng)驗方》中便記載有菊花與牛膝合用的夜光丸，治療“腎虛血弱，風毒上攻，眼目視物昏花不明，久而漸變內(nèi)障”［7］。基于“肝受血而能視”的理論，合用清肝明目的菊花以及入肝腎陰分的牛膝，可起到養(yǎng)肝明目的作用。

謝教授臨床將菊花與牛膝作為藥對使用，在治療聚星障的陰虛邪留證時配伍蟬蛻等用以明目退翳。此外，因牛膝入肝經(jīng)，菊花可制風木，且肝膽互為表里，循經(jīng)部位過耳，所以他認為此藥對可疏理氣機、降火聰耳，治療耳鳴、耳聾的肝火上擾證。又因《素問·臟氣法時論》曰：“肺虛者，少氣不能報息，耳聾嗌干。”［2］100可見肺氣的暢達與耳病有著密切的關(guān)系，肺氣不得宣肅或不得充沛均可導致耳病［8］，故用菊花-牛膝藥對配伍解表藥物散肺經(jīng)邪氣可治療耳鳴、耳聾的風熱侵襲證。且肺開竅于鼻，故治療鼻衄諸證時也可用此藥對，結(jié)合菊花疏風清熱、牛膝引血下行的特點，調(diào)氣清熱的同時加以理血，治療鼻衄的肺經(jīng)風熱證。用藥上，謝教授認為川牛膝活血通利之力更強而懷牛膝更善補肝腎、強筋骨，因此在治療鼻衄的肝火上逆證時，常用川牛膝配伍菊花以清肝涼血止血，治療鼻衄的肝腎陰虛證時，常用懷牛膝配伍菊花以調(diào)理氣機、養(yǎng)血止血。

1.3 杏仁-辛夷

謝強教授認為，五官科疾病病位在上，用藥宜輕靈，辛夷這類芳香宣通之品可引藥入病所，通竅散邪。配伍杏仁降肺氣，不至于發(fā)散太過。《本草綱目》載：“杏仁甘、苦、溫，氣薄味厚，濁而沉墜，入手太陰肺經(jīng)，降氣潤燥消積。”［9］218“辛夷辛、溫，氣味俱薄，浮而散，入手太陰、足陽明經(jīng)，溫中解肌、利九竅，通鼻塞涕出。”［9］247二藥合用，一升一降，能更好地宣肅肺氣。李時珍又曰：“鼻氣通于天，天者，頭也、肺也”，故杏仁-辛夷藥對可用于治療鼻部諸病。

謝教授臨床在治療鼻淵肺氣虛寒證時，常加大辛夷用量，再配伍細辛、桂枝等以溫宣肺臟、散寒通竅；治療肺經(jīng)風熱證則配伍桑白皮、薄荷等，散風清熱、宣通肺竅。針對慢性鼻炎、鼻竇炎等具有反復發(fā)作特征的疾病，將內(nèi)治法與外治法相結(jié)合。根據(jù)現(xiàn)代研究，辛夷及其揮發(fā)油等成分具有明顯的抗過敏作用［10］，謝教授運用杏仁-辛夷藥對組成的中藥制劑外用，直接作用于鼻腔，通過鼻黏膜吸收［11］，迅速起效，再配合口服藥物，最終增強療效。《金匱要略》中記載：“病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。”［12］故鼻腔納藥法吸收快，能更迅速直接地發(fā)揮藥物芳香辛散溫通的功效，適宜各年齡段患者。

2 病例舉隅

2.1 病案一

患者郭某，女，55 歲，2020 年10 月25 日初診。患者自訴咽喉腫痛、干癢，咽中有異物感半年余，偶有雙側(cè)耳鳴。平時舌部有灼燒感，吐黃膿痰，口干目干，納可，寐略差（謝氏家傳方）難入睡，易醒夢多，常有害怕情緒。另伴有頭汗、后背多汗、脾氣急躁、思慮重、記憶力減退。舌略暗苔略黃膩，脈略滑，頸部淋巴結(jié)腫大，咽峽側(cè)索肥厚，雙耳鼓膜稍內(nèi)陷。診斷：喉痹、耳鳴，證屬肝膽濕熱。治療采用針藥結(jié)合法，先用針刀點刺咽部腫脹及有濾泡的部位至輕微出血，再以少許玄薷散（謝氏家傳方）噴患處。再針刺合谷，強刺激，瀉法，繼之針刺天突、廉泉、承漿、印堂、百會、太陽、聽宮、翳風，弱刺激，補法。繼之耳穴貼壓內(nèi)耳、肝、肺、脾、腎、內(nèi)分泌、腎上腺、神門，每次貼一耳，隔日1 次。最后予內(nèi)服藥方：腫節(jié)風12 g，土牛膝12 g，柴胡10 g，黃芩6 g，浙貝母8 g，竹茹10 g，西洋參6 g，生甘草20 g。7 劑，水煎服，早晚2 次分服。囑患者避風寒，清淡飲食，注意休息，注意保持心情愉悅。

2020 年10 月31 日二診，患者訴咽痛稍減，脈細，苔薄黃。守初診方加玫瑰花6 g，針灸、耳穴治療如前。

2020 年11 月7 日三診，患者訴諸癥微，脈細，苔薄黃。守首方加瓜蔞皮12 g、西青果10 g。針灸、耳穴治療如前。3 個月后隨訪，上述癥狀未再發(fā)作。

按語：患者屬肝膽濕熱證，藥用腫節(jié)風-生甘草清熱解毒利咽、散結(jié)活血通絡。柴胡、黃芩清肝膽熱，和解少陽。浙貝母、竹茹化痰清熱之力強，土牛膝較牛膝清熱逐血、引熱下行之力更強，適于治療濕熱較重的患者。配伍西洋參，益氣養(yǎng)陰、顧護津液，適用于久病傷陰患者。二診，咽痛稍減，加理氣解郁、活血散瘀的玫瑰花，在初診清熱化痰之后調(diào)暢氣機。三診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，加西青果增強清熱生津、利咽解毒之效，加瓜蔞皮增強利氣寬胸之效，全方清熱利濕化痰與行氣并重的同時還可顧護陰津，治療效果良好。

2.2 病案二

患者劉某，女，35 歲，2021 年6 月5 日初診。患者訴雙耳耳鳴半年余，伴清涕咳嗽、咽喉炎4 年。現(xiàn)左耳有蟬鳴聲，右耳有雜音，安靜時、夜寐時加重。發(fā)病前曾咽炎發(fā)作，無口干口苦，無聽力下降。平時脾氣急躁。大便每日1 次、成形，納可，寐差、難入睡、多夢。月經(jīng)周期不準，本次月經(jīng)推遲未至。舌略紅苔薄黃，脈弦細，雙耳鼓膜稍內(nèi)陷，雙側(cè)下鼻甲肥大，咽峽側(cè)索肥厚。中醫(yī)診斷：耳鳴、鼻鼽、喉痹，證屬肝火上炎，衛(wèi)外不固。治療采用針藥耳穴結(jié)合，先用針刀點刺咽部腫脹及有濾泡的部位至輕微出血，再以少許玄薷散噴患處。針灸及耳穴治療同前。最后予內(nèi)服藥方：柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，黃芪12 g，白術(shù)10 g，防風6 g，菊花8 g，生甘草12 g，金櫻子12 g，紅花5 g，川牛膝6 g，磁石25 g，西洋參10 g。7 劑，水煎服，早晚2 次分服。囑患者忌食辛辣刺激，忌酒，避免受風寒，避免處于嘈雜環(huán)境中。

2021 年6 月12 日二診，患者右耳耳鳴改善，脈細，苔薄黃。守方加鉤藤12 g，其余治療同前。

2021 年6 月19 日三診，患者耳鳴改善，自述昨日右耳鳴突然出現(xiàn)1 min 后消失，未再鳴，脈細，苔薄黃。守二診方，其余治療同前。

2021 年6 月26 日四診，患者諸癥微，脈細，苔薄黃。守二診方，結(jié)合耳穴貼壓鞏固療效。3 個月后隨訪，上述癥狀未復發(fā)。

按語：患者平時脾氣急躁、舌紅脈弦，肝火旺盛，但又易外感而咽痛，藥用柴胡、郁金、香附行氣解郁、解熱清心，黃芪、防風藥對益氣固表，配伍白術(shù)健脾補虛。菊花-川牛膝藥對引熱下行，降肝火以聰耳、疏散外邪，磁石鎮(zhèn)靜安神。患者咽喉病久，易耗傷津液，以西洋參益氣養(yǎng)陰、金櫻子益精固精，可顧護陰分。配伍少量紅花活血補血，入肝經(jīng)暢通經(jīng)絡。生甘草調(diào)和諸藥，清熱解毒。全方疏肝清熱的同時固表益衛(wèi)、調(diào)暢氣機、升降相宜。二診，患者脈細，苔薄黃，耳鳴改善，加鉤藤增強清熱平肝之力，速去肝風。三診，耳鳴改善，偶有發(fā)作，其余癥狀未有明顯變化，守方再服。四診，癥狀緩解更多，守方再服，鞏固療效。

2.3 病案三

患者陶某，男，40 歲，2020 年10 月11 日初診。患者訴4 年來反復打噴嚏、流清涕，打鼾甚，伴咽部不適，痰黏量少，咳嗽。平時不怕冷，大便每日2 次，不成形。苔白夾少量黃苔，脈細。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙鼻黏膜水腫。咽峽側(cè)索肥厚，雙扁桃體Ⅱ度腫大。中醫(yī)診斷：鼻鼽、喉痹，證屬脾虛濕盛。治療采用針藥耳穴結(jié)合，先用針刀點刺咽部腫脹及有濾泡的部位至輕微出血，再以少許玄薷散噴患處。針灸治療同前，繼之耳穴貼壓內(nèi)鼻、風溪、大腸、肺、脾、腎、內(nèi)分泌、腎上腺、神門，每次貼1 耳，隔日1 次。最后予內(nèi)服藥方：法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，炙黃芪12 g，辛夷花10 g，杏仁10 g，菟絲子12 g，西洋參6 g，桂枝10 g，白芍12 g。7 劑，水煎服，早晚2 次分服。囑患者避風寒，忌食蝦、蟹、花生，清淡飲食，忌勞累。

2020 年10 月18 日二診，患者諸癥有緩解，苔略白膩，脈細。守方加蘇葉5 g，其余治療同前。

2020 年10 月25 日三診，患者打鼾癥緩，清涕大減，脈細，苔薄黃。守方加浙貝母10 g，其余治療同前。

2020 年11 月2 日四診，患者鼻癥微，仍有輕微打鼾、咳嗽，脈細、苔薄白，守首方加紫菀12 g、魚腥草15 g，其余治療同前。3 個月后隨訪，上述癥狀未復發(fā)。

按語：患者為脾虛濕盛之證。方中法半夏、陳皮、茯苓配伍，取二陳湯燥濕化痰、理氣和中之效。辛夷-杏仁藥對利肺通鼻竅，引藥入鼻。桂枝、白芍益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)。配伍黃芪增強補氣效果。菟絲子補腎利肺的同時可顧護津液，且菟絲子可以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，緩解打噴嚏和咽喉不適感。二診患者苔略膩，加蘇葉解表發(fā)汗、除寒濕，以輕清之品疏通氣機。三診觀察患者舌苔較二診薄，用浙貝母等藥繼續(xù)加強化痰濕利肺氣的效果。

3 小結(jié)

謝強教授對五官科疾病的治療頗具心得，組方用藥靈活，3 組自擬藥對拓展了藥物的作用范圍。腫節(jié)風-生甘草藥對增強清熱利咽之效，攻而不伐，腫節(jié)風為道地藥材，能更好地減輕地理氣候因素對體質(zhì)的影響。運用菊花-牛膝藥對時，根據(jù)病因病機以及歸經(jīng)理論，條達氣機、清肝養(yǎng)肝、升降相宜。運用杏仁-辛夷藥對時，抓住了藥入病所的關(guān)鍵，寬胸理氣的同時宣通鼻竅。對于突發(fā)的急病以及慢性頑固性疾病，多將內(nèi)治法與外治法結(jié)合使用，使療效發(fā)揮得更強、更迅速、更持久。