國外醫療保險的規制治理及對我國的啟示

樓依玲,徐鴻彬,盧祖洵,曹世義

華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院,湖北 武漢 430030

醫療保險(醫保)通過風險轉移和分擔,在促進和保障人民健康中發揮重要作用。然則由于市場失靈、道德風險等弊端的存在[1],加之當下醫保制度和機制設計欠妥,雙重性質的行為價值取向下,過度醫療、欺詐騙保等違規行為頻發,醫療費用快速上漲,醫?；鹫骼U力度弱、統籌層次低、經辦管理效率差等治理失序問題凸顯,醫?；疬\行風險進一步加大,極大阻礙了醫保體系可持續發展[2]。

在當前醫保制度存量改革資源已相對充分挖掘的情況下,對醫保進行規制治理是醫保體系內存量的進一步倒逼轉型,以及新一輪醫保增量改革的安全“控制柄”[3]。為此,聚焦醫保規制治理,協調各類主體間相互沖突的利益并利用各項規制工具,修正市場機制失靈、民眾權益受到侵害等情況,確保醫療保障體系內部協調一致地采取聯合行動至關重要。國外醫保規制與治理行動經過多年發展已日趨成熟,有較多值得借鑒的經驗。本研究旨在基于我國醫保規制治理的現實困境,通過總結國外醫保規制治理經驗,提出針對性意見以提升醫保運行效率。

1 醫保規制治理的概念界定

目前學界關于醫保規制治理的概念尚無明確定義。斯科特等人在論著中指出規制治理為規制與治理的有機結合,內容大體包括規制治理的依據、過程、主體及對象[4]。規制早期稱為政府規制,即由政府這一主體依據法定權力,限制或約束社會個體的經濟活動和行為過程,解決市場失靈造成的失序問題,實現保障公共利益?！岸稹睍r期,各國政府規制弊端凸顯,尤其是健康、環境等公共事業,財政赤字壓力進一步加大,政府失靈逐漸引起關注,社會性規制與放松規制思潮興起。

上世紀90年代以來,治理理論受到推崇,Levy等人針對改革實踐與規制原則偏離的問題提出“規制治理”概念,其強調規制治理結構應與國家內部的制度稟賦相適應[5]。David等學者豐富發展了“規制治理”內涵,主張建立公平、高效的治理體系,利用多元化治理主體和工具實現規制目標。自此,規制內涵經歷了從政府直接規制到社會性規制,再到多主體參與規制治理的變遷過程[6]。本研究基于規制主體、對象、手段和依據,結合對規制及其變遷的認識與理解以及醫保場域的實踐特點和治理目標,將醫保規制治理界定為醫療保障部門、醫保經辦機構、醫療服務機構、社會公眾等多元化主體,依據醫保有關的法規法制,針對醫保體系中涉及籌資征繳、待遇支付、結余和運營管理等環節的行為或活動,利用經濟性規制、社會性規制和信息化規制等多種規制手段進行規范和制約,從而減少醫保欺詐、過度醫療等失序現象,提高醫保經辦管理效率,防控醫?；疬\行風險,實現醫保體系可持續發展的目的。

2 我國醫保規制治理的現實困境

經過10余年發展,我國醫療保障體系逐漸完善,醫保覆蓋面與待遇水平不斷提升。然而,我國醫保規制治理涉及多主體、長鏈條,在組織自利性及有限理性影響下,醫保行業內各主體仍易偏離治理目標,出現組織化無序和自我規制衰落,風險規制難度大,治理形勢嚴峻。以2022年度為例,我國共查處違規定點醫藥機構39.8萬家,追回醫?；鸶哌_188.4億元[7]。社會經濟不斷發展和醫改持續深化背景下,我國醫保規制治理場域發生巨大改變。面對醫保治理失序問題,相應的規制設計和安排卻仍處于“不應”階段。

2.1 醫保法治建設滯后,規制依據不足

現階段,我國醫療保險立法層級不高,統領性法律缺位,全國性法律僅有《中華人民共和國社會保險法》。直至2021年5月,《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施標志著我國醫保事業邁向法治化[8]。但是,針對醫?；疬\行過程中的事前規制和過程規制,則分散在醫保支付、藥品價格管理等有限制度文件中,缺乏專項性醫療保險法案,規制依據不足。鑒于醫保治理牽涉甚廣,僅從基金監管層面難以協調利益,更談不上真正實現醫?；鸬陌踩沙掷m運行。地域差異和復雜情境影響下,我國醫保規制治理相關法律規范碎片化嚴重,國家和地方層級不同位階法案之間的銜接性不足,醫保體系各利益相關主體法律關系不明確[9]。另外,信息化快速發展背景下,與互聯網時代相適應的醫保規制治理法律體系尚未見健全。尤其是針對互聯網醫療處方真實性、異地醫保報銷等方面,法律規制力度不夠,經辦管理服務低效,存在法律法規滯后性問題。

2.2 規制主體職責不清,聯動協作欠佳

利益訴求不統一、信息不對稱等問題影響下,明確醫保規制治理主體及其職能邊界,探尋有效規制治理結構十分必要[10]。國家醫保局成立以來,通過整合相關職能事項,我國形成由國家醫保局牽頭統籌,地方醫保中心細化落實區域事務,各相關部門配合管理,醫藥服務機構、社會組織等非政府力量協同治理的模式。鑒于我國大多省份未實現省級統籌,橫向并列與縱向垂直式的行政體制下,職能交叉與缺位并存、行政法規重復立法等情況普遍,極易導致醫保規制治理主體職責不清及聯動協作性差等問題?？紤]到各部門經費與人員成本、數據共享管理安全以及激勵性規制不足,跨部門協同規制治理較難實現。此外,醫保體系籌資與供給行政化影響下,作為一線機構的醫保經辦機構只能通過協議管理形式執行責令退回或暫停支付醫?；鸬瘸Ｒ帒椭未胧?醫保違規行為打擊力度差,規制治理能力受限。

2.3 醫保規制工具單一,治理效率不高

規制經濟理論常將規制工具分為經濟性規制和社會性規制來彌補市場失靈帶來的服務質量過低及成本失控的雙重無效率。然而,行政命令式的治理框架下,我國醫保規制治理重點仍停留在市場準入與價格管理的制度管控,經濟性規制落后,社會性規制亟待完善,規制工具綜合性和規制主體多元性不足,治理效率不高。隨著國民健康需求增加,互聯網醫療興起[11],定點醫藥機構大量進入醫保市場,醫?；疬\行環節復雜性及區域間發展差異性加劇治理難度,適應性“聰明規制”和動態綜合規制手段成為尚佳選擇。另外,我國醫?；鸨O管大多為懲治性手段,醫療服務市場供需雙方只能被動接受規制內容,內部規制動力和社會公眾參與不足問題突顯。例如,我國醫保經辦機構多為事業單位,由于缺乏激勵性規制,加之醫保與醫藥機構談判機制尚未健全,部分醫保經辦人員遵守規制的自律性與參與監管的積極性不高,服務能力有限,難以實現有效規制治理[12]。

3 國外醫療保險規制治理的成功經驗

鑒于各國醫保發展完善過程中形成了不同治理范式[13],本研究圍繞法律、體系、制度和技術手段等維度分析國外典型國家醫保規制治理的行動實踐,歸納可供我國參考的有益經驗。

3.1 國外醫療保險規制治理的法律保障

國外醫保規制治理行動起步較早,各國法律體系均重視程序法、可操作性強、立法嚴謹且各具特色[14]。英美法系中,美國側重于單行法規制醫保行業內各個機構和個體的行為和活動,涉及刑法、民法、專門法等形式,尤其是刑法與民法銜接良好。其中,《健康保險流通和問責性法案》及《反回扣法》重視規制醫療服務供給側,強調使用10年/5年以下的監禁刑罰,25萬/2.5萬美元以下的罰款,或者兩者并罰。隨著醫保欺詐現象加劇及醫療費用高漲,英國致力于不斷完善并推進醫保法制化建設,出臺《2012健康和社會保健法》與《社會管理(欺詐)法案》來進行醫保規制治理。另外,諸如《警察及刑事證據法》等程序性法例,則保障了聯合性反欺詐行動的開展。大陸法系中,德國依據《疾病社會保險法》開展法律規制,層級間立法職權明確,規制治理標準化和規范化較強。2009年,德國出臺《法定醫療保險強化競爭法案》要求全體國民購買醫保并建立相應層級的醫保基金池。針對法律法令未覆蓋領域,德國賦予地方規制權限,如《疾病保險所聯合會新條例》等規章,為規制治理提供充分依據[15]。荷蘭側重于事后監管審查及競爭機制設計,涉及《健康保險法》《高額醫療費用保障法》和《荷蘭競爭法案》等法律法規,保障醫保規制治理行動。

3.2 國外醫療保險規制治理的體系保障

從各國的治理范式可以看出,政府仍居于主導地位,醫療服務機構、社會組織等多方力量均參與醫保規制治理行動。聯邦制體制下,美國醫保規制治理呈現分級管理、雙重監管特點,政府發揮制定法律法規作用,激發市場主體活力,非政府機構、保險公司和醫療提供者組織等非政府力量則通過制定行醫規范和監督質量標準等方式參與治理。以醫保反欺詐聯合行動為例,2016財年,醫療欺詐預防聯盟達到70個合作伙伴組織的規模,代表美國境內65%以上的受保人群。自1997年以來,醫療保健欺詐和濫用控制計劃已向醫療保險信托基金返還超過310億美元[16]。英國實行政府主導、準公共組織與協會共治模式,強調績效提升,簡化政府職能,引入委托定制委員會、照護品質委員會等行業組織和專業化機構來輔助政府執行規制治理。德國實行法團主義為主的自治模式,聯合法定保險機構、醫院與醫生聯盟及工會組織,重視自主管理、社會互助、鼓勵競爭的手段。2004年起,德國在各類醫保和照護保險基金會內部建立反欺詐部門,廣泛吸納來自經辦機構一線的工作人員參加[17]。澳大利亞在社保經辦機構專設支付審核、反欺詐情報數據分析等四類業務部門,與警察局、稅務局、移民局等機構密切配合。其他國家醫保規制治理體系見表1。

表1 國外醫保規制治理體系

3.3 國外醫療保險規制治理的制度保障

各國醫保規制治理制度設計涉及基金管理、待遇支付、績效薪酬等內容,注重保障醫療衛生服務規范化供給和平衡醫療保險市場各方利益關系[18]。美國管理式保健制度通過支付方式控制醫療成本,利用不恰當支付率、服務收費和按人頭索賠的支付錯誤來評估醫療補助支付完整性,結合事前審查患者住院、術前及出院計劃,盡量選擇最優醫療服務提供者,減少醫療資源浪費。德國實施醫藥分離制度,通過藥品參考定價和藥費分擔、支付限額等規定促進行業自律,極大減少診療方濫用處方權與藥商串通牟利的行為。另外,廢除費用預算編制,實行以疾病為導向的總報酬模式和與醫生績效掛鉤的最低費用總額制度。英國注重公開、專業和問責原則,利用服務整合、有效競爭等方式提高治理效率。通過更廣泛的參與、聯合采購等制度內容,英國鼓勵市場競爭,引導非政府機構參與,減少冗余低效的人員安排。隨著該模式的普及,2020年度英國運行經費同比減少20%,極大提升醫保規制治理水平[19]。荷蘭實行“有管理的競爭”制度,政府賦予消費者每年一次轉換保險公司的權利,激發市場活力,減少醫保基金運營成本。風險調劑金制度作為荷蘭醫保規制治理有效運行的基礎,其通過設計事前保費再分配、事中基金運營、事后費用調劑三個環節,實現科學防控醫?；疬\行風險和解決醫療服務公平供給[20]。

3.4 國外醫療保險規制治理的技術手段

縱觀各國醫保規制治理均傾向綜合規制,提倡經濟性與社會性規制并舉、約束性與激勵性手段并用。目前,各國約束性手段普遍為處罰,激勵性手段主要為賦予醫療服務供給方權利并提倡競爭。美國嚴格管理醫務人員執業許可和標準,實行進入規制;監測評估預防質量、住院質量、患者安全等指標,實現基于數據分析的醫療服務質量規制;提倡有償舉報制度,將獎勵金額為收集金額的15%,獎勵上限提升至1萬美元。迄今為止,該組織已通過該制度收回約350萬美元[21]。信息化快速發展,國際上開始推崇智能化規制,打造社會誠信體系[22]。美國藍十字和藍盾組織使用模糊邏輯法識別醫療服務商的索賠。德國通過共享健康信息系統,提高醫療機構臨床服務的規范性和持續性,并依據數據實行“黑名單”制度,對藥店、醫生、參保人等建立誠信監督體系。澳大利亞醫保委員會廣泛采用神經網絡遺傳算法和K-近鄰法識別醫療欺詐問題。英國國家醫療保健體系利用內部系統宣傳成功起訴案件,使用媒體渠道提高醫療服務系統規范意識,以確保產生威懾作用。荷蘭通過建立藥品和處方數據庫,公開醫療質量、價格、消費者滿意度等數據,實現政府-保險公司-醫療服務機構-居民之間的信息公開。

4 我國醫療保險規制治理的路徑建議

為進一步貫徹落實中國特色醫療保障制度的決策部署,打擊違規騙保行為,本研究在歸總各國醫保規制治理經驗后,結合我國醫保基金的流動環節、治理現狀與目標,搭建適應性的規制治理體系(圖1),提出以下路徑建議:

圖1 醫保規制治理體系

4.1 優化醫保法治環境,實現規制治理有法可依

醫保法治建設是提高醫療保障能力與服務人民群眾的現實需要和時代要求。各國醫保領域的立法規制強調通過不同級別與形式的法案實現授權,明確職責與獎懲。自國家醫保局成立以來,我國積極推進醫療保障法建設,但醫改實踐中的有益經驗尚未上升至法律層面,各層級間法律規制的銜接性較差。為此,要推動構建以《醫療保障法》為綱領、多項行政法規和規章制度為補充的醫療保障法律體系,加快基本醫療保險法立法進程,修改完善專項性法律法規,吸納成熟的政策文件轉化為法規條例,為實施規制治理提供依據[23]。同時,結合各地規制治理實際,支持地方先行立法,實現政府依法辦醫,部門依法管醫,醫院依法行醫,群眾依法就醫。

4.2 明確規制責任主體,健全醫保規制治理體系

職責分工明確、多元互動的運行體系是規制治理的重要保障。荷蘭、美國等國家大多通過政府規范和引導醫保行業多元化主體參與治理,保障各方參與權與參保人自由選擇權,結合市場激勵手段,采用價格談判等制度倒逼醫療機構與保險公司壓縮醫療費用,提高醫療服務質量,實現有管理的競爭。隨著醫保領域供需主體數量增加及市場環境復雜化,我國醫保規制治理體系應切實發揮政府指揮協調職能,激發市場競爭活力,有效防范政府尋租、政府失靈以及市場失靈現象。同時,明確醫保行業各利益相關主體的角色邊界,平衡利益分配,加強與相關政府部門、社會機構及個人等主體的合作規制[24],建立多主體參與的聯動平臺,保障醫療保險規制治理的順利開展。

4.3 綜合運用規制工具,提升醫保規制治理效能

各國在治理實踐中注重將重點置于法律規制、經濟規制和激勵性規制,利用支付補償、績效薪酬等制度進行綜合規制。各方利益協調是醫保規制治理的難點與焦點,面對錯綜復雜的醫保體系及日益嚴峻的違規騙保形勢,我國應在醫保規制治理實踐中綜合運用司法、行政、協議等手段,加強籌資征繳、協議管理與待遇支付,實現醫保各利益方協調一致的治理行動。增強機構激勵性規制,完善以市場為主導的醫保支付與招標采購聯動機制、現代醫院管理與醫保醫師制度等,有效激發內生性治理活力。依托現代化信息技術,強化誠信體系建設,加強異地就醫管理,實現醫療信息公開透明化[25]。尤其是醫療機構應利用電子病歷等系統,建立反欺詐數據庫,實現智能規制與風險預警,提升治理效力。

5 小結

醫保規制治理是我國醫療保障體系建設中至關重要的一環。本研究在汲取國外規制治理經驗后,建議將醫保規制治理覆蓋醫?；鹫骼U籌集、存管、支付、結算和監管等全過程,綜合運用設定標準、定價規則、指南、舉報等經濟性與社會性規制工具,同時依托現代信息技術,引入多元化主體協力構筑的治理網絡,共同解決醫保治理失序問題,以期實現醫保規制的信息化、專業化、智能化與規范化治理。

利益沖突無