強基層戰略背景下海南省鄉鎮衛生院醫療服務能力現狀及預測分析

農意揚,羅惠文,孟照霞,任琴,張新花

1.廣西醫科大學人文社會科學學院,廣西 南寧 530021;2.廣西醫科大學信息與管理學院,廣西 南寧 530021

鄉鎮衛生院作為農村三級衛生服務的網底,是維系鄉鎮地區居民健康的最基本防線[1-2],海南省對基層衛生機構的資源傾斜和服務能力提升建設等方面給予許多政策保障。2021年在國家衛生規劃的基礎上出臺《海南省“十四五”衛生健康規劃》,明確提出到2025年建成緊密型醫療衛生服務體系,為保障基層就診率提升每千人常住人口基層醫療衛生機構床位數要到達1.3張,每千人常住人口基層衛生人員數要達到3.5人。強基層的關鍵在于進一步增強基層醫療衛生機構的服務能力,本研究對2015—2021海南鄉鎮衛生院的醫療資源配置和服務情況現狀進行分析并預測,為提升鄉鎮衛生院衛生服務能力提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2015—2021年海南衛生統計公報,主要包括醫療資源和服務產出兩個方面,其中衛生資源評價指標包括床位數、衛生人員數、每千農村人口床位數和每千農村人口衛生人員數等;服務產出評價指標包括診療人次、入院人數、醫師日均負擔診療人次和病床使用率等。

1.2 研究方法

通過Excel軟件建立數據庫并進行統計描述性分析。采用ARIMA(p,d,q)預測模型,即差分自回歸移動平均模型,其中p為自回歸項d為差分次數q為移動平均項[3]。

2 結果

2.1 海南省鄉鎮衛生院醫療資源配置情況

2015年以來鄉鎮衛生院床位數占全省比重增長緩慢,在2019年稍有下降后又呈現增長趨勢,這一變動趨勢也表現在每千人床位數的變動上。與全國鄉鎮衛生院每千農業人口床位數量相比,海南鄉鎮衛生院每千農業人口數高于全國平均水平。見表1。

表1 2015—2021年鄉鎮衛生院床位配置情況

從衛生人員方面看,鄉鎮衛生院人員占全省比重緩慢下降,而衛生技術人員數、執業(助理)人員數呈現逐年增長趨勢。海南省每千農業人口鄉鎮衛生院人員數也呈現出逐年增長的趨勢,同時遠高于全國水平。見表2。

表2 2015—2021年鄉鎮衛生院人員配置情況

時間序列模型預測結果表明,2022-2025年每千農村人口鄉鎮衛生院人員數基本保持逐年增長趨勢,其值分別為3.47人、3.6人、3.74人和3.87人,未來可能至2023年后達到規劃所要求的目標值。

圖1 每千農業人口鄉鎮衛生院人員數時間序列預測情況

2.2 海南省鄉鎮衛生院服務產出情況

鄉鎮衛生院診療人次在2018年以前呈現逐年上升的趨勢,隨后呈現逐年下降的情況。在全省診療人次的占比中,呈現逐年降低趨勢。2015-2018年期間醫師日均負擔診療人次沒有明顯變化,基本保持在16人次左右高于全國水平,但2019年以來下降幅度明顯增大,到2021年醫師日均負擔診療8.5人次與全國基本持平。見表3。

表3 2015—2021年鄉鎮衛生院診療人次等相關情況

時間序列模型預測結果顯示,海南鄉鎮衛生院診療人次占全省比重在未來將呈現降低的趨勢,2022-2025年的預測值分別為16.413%、14.819%、13.545%、12.483%。經計算2021年基層醫療機構占總診療人次的49.19%,相較于2017年的56.8%下降了7.61%,鄉鎮衛生院診療量占全省總診療比重貢獻也出現相同的變化趨勢,均與《海南省人民政府關于推進分級診療制度實施意見》提出的到2017年基層醫療機構診療量占總診療量的65%的目標存在一定的差距。

圖2 鄉鎮衛生院診療人次占比時間序列預測情況

2015—2021年海南省鄉鎮衛生院入院人數基本呈現波動下降趨勢,特別是2019年以來衛生院入院人數占全省比重下降幅度明顯,同時鄉鎮衛生院病床使用率與入院人數的變化趨勢相同。

圖3 鄉鎮衛生院入院人數占比時間序列預測情況

衛生院患者平均住院日逐年增長且遠高于全國增長水平,從2015年的平均住院6.6日增加到2021年的9.4日。見表4。預測結果表明,2022—2025年鄉鎮衛生院入院人數占全省的比重呈現緩慢下降的趨勢,該指標的預測值分別為3.113%、2.742%、2.379%和2.056%。

表4 2015—2021年鄉鎮衛生院入院人數等相關情況

3 討論

3.1 海南省鄉鎮衛生院整體醫療服務能力進一步提升

2015—2021年海南省鄉鎮衛生院醫療服務能力在整體上有了一定的提升。一方面,鄉鎮衛生院資源配置得到改善,床位數和衛生技術人員數等均在逐年增加,有利于進一步提升衛生院的服務能力。其中最主要的原因是長期以來政府持續加大對基層衛生服務體系的資源投入[4],在2016年海南省印發的《關于進一步提高鄉鎮衛生院基本醫療服務能力的意見》中明確提出了“七統一,一共同”的一體化模式,將鄉鎮衛生院的各項投入納入統一管理;而在人才管理方面實行縣屬鄉用,鄉屬村用的輪換機制,同時采用定額補助激勵機制都一定程度上緩解基層衛生技術人員緊缺的情況[5]。另一方面,鄉鎮衛生院的服務產出也有了一定的提升。除了2019年以來受到疫情的影響外,鄉鎮衛生院醫師日均擔負診療人次和病床使用率均保持小幅度增長。鄉鎮衛生院服務產出的變化主要是由于海南省深化醫藥衛生服務體制改革的持續推進和不斷強化緊密型縣域醫共體建設,為提升鄉鎮衛生院服務能力提供良好的支撐[6]。此外海南常住人口家庭醫生簽約率每年基本保持在31%左右,也在一定程度上推動患者回流基層。

3.2 海南省鄉鎮衛生院衛生資源相對不足

2015—2021年海南省鄉鎮衛生院醫療資源配置逐漸得到改善,衛生資源配置逐步趨平化主要是與醫療資源配置均等化和分級診療等政策密切相關。但是從相對指標上看海南鄉鎮衛生院醫療資源占全省比重較低,床位數和衛生人員數在全省的比重中均不超過15%,而且均出現逐年降低的趨勢。特別是衛生人員數占全省比重,從2015年的14.599%下降到2021年的13.342%。與海南“十四五”衛生健康規劃目標相比,鄉鎮衛生院每千農村人口基層衛生機構床位數穩步增長,在2015年已達到1.3張的目標要求。鄉鎮衛生院人力資源配置狀況相對較差,2021年海南每千農村人口基層衛生人員數為3.34人,盡管已達到了我國《十四五衛生健康人才發展規劃》所提出到2025年每千農村人口基層衛生人員數達到3.3人的目標,但與海南省衛生健康規劃提出2025年每農村住人口基層衛生人員數達3.5人的目標還存在差距。此外衛生資源現狀分析結果顯示鄉鎮衛生院人才缺口較大,衛生技術人才不足成為衛生院發展的一大阻礙。鄉鎮衛生院由于編制有限、即使有編也無法吸引人才、人員待遇較差、人員發展路徑不明晰和生活條件較差等先天因素限制,導致衛生院等基層醫療機構面臨著嚴重的人才流失[7-8]。

3.3 海南省鄉鎮衛生院醫療服務能力有待進一步增強

醫療資源的相對欠缺導致鄉鎮衛生院醫療服務能力欠佳,加上醫保報銷和激勵機制等因素的局限進一步造成鄉鎮衛生院服務量比重出現逐年下降趨勢。根據2015—2021年海南省鄉鎮衛生院診療人次和入院人數等指標的測算結果,提示未來一段時間內鄉鎮衛生院診療人次和入院人數占全省的比重將可能持續降低。衛生院診療人次占全省比重從2015年的24.330 %下降到2021年的16.961%;入院人數占全省比重從2015年的8.067%降低到2021年的3.339%,除了2019年以來受到疫情的影響鄉鎮衛生院服務量占比下降幅度較大以外,其余年份鄉鎮衛生院的服務量均表現為逐年下降的趨勢。盡管海南省分級診療制度和緊密型醫共體建設已推行多年,但由于相關配套制度的不完善,比如醫保支付的杠桿作用沒有得到有效發揮等,導致患者無序就醫的現狀未能得到有效的改變[9]。對于患者而言隨著城市化進程加快農村人口外流嚴重,同時隨著經濟水平不斷提升,患者更愿意到上級醫院獲取更為優質的醫療資源和服務,即使在基層就診可以享受相對較高的報銷水平但仍然無法對有著較強支付能力的患者產生吸引力;這類情況將會倒逼綜合醫院對衛生技術人才的虹吸,進一步減少鄉鎮衛生院的人員數量[10]。“人才留不住、患者接不住”是導致基層醫療機構陷入“資源短缺,服務能力弱”惡性循環的重要原因[11]。

4 建議

4.1 優化人才資源配置,確保衛生人才增值

進一步優化基層衛生人員的配置,提高對現有基層人員的培訓質量是激發基層衛生人才資源增值的重要方式。根據2018年海南省印發的《關于開展基層教育衛生專業技術人才激勵機制改革試點的實施意見》針對衛生技術人才管理和激勵等有關方面提出了指導性意見,但仍需要對培訓質量水平等提出全面的詳細建議,以解決醫學院校教育標準存在的差異。首先,要提升人員的專業技術水平和質量,教育部可以考慮與國家衛生健康委員會密切合作,以提高和監測醫學院校的技能培訓和綜合素質培養,并建立認證體系[12]。此外,還應鼓勵和引導相關學術學科的發展。其次,應持續加大推進縣屬鄉用、鄉屬村用、衛生技術人員下沉和執業醫師多點執業等措施的力度。通過優化基層衛生人員的待遇水平和生活環境,吸引更多人才到基層服務[13-14]。最后,對于基層醫療衛生機構組織方面應使其擁有充分人員和財務管理等的自主權,以優化資源分配和支付激勵,進而整合臨床護理和基本公共衛生服務。

4.2 完善緊密型醫聯體的建設,提升基層衛生服務能力

加強基層醫療機構與醫院的協同合作,逐步推進三級公立醫院取消門診[15-16],是引導患者回流基層進而形成合理就醫秩序的一種有效途徑,同時也是提升基層醫療衛生機構服務能力的重要基礎。一方面,可以鼓勵二級或三級醫院與基層醫療衛生機構加強協作。通過調整支付機制增強醫院與基層醫療衛生機構的聯系,如統一實行按診斷相關組收費、基于人口規模或按診療質量付費等方式;具體而言是對醫共體內的醫療衛生機構進行統一的資金管理,結余共享形成利益共同體[17]。這將有利于醫院加緊與基層醫療機構的合作,醫療機構將更加注重對患者的疾病預防和健康維護等,并將護理和康復患者轉移到基層以降低成本。另一方面,有必要建立和完善基層醫療衛生機構的工作支持機制體系,通過引導基層醫療衛生機構充分利用資金和政策來發展初級醫療保健、基本公共衛生服務和農村地區疫情防控工作[18-19]。把現有醫療服務體系從“以醫院為中心”的倒三角轉變為“以基層醫療衛生為中心”的正三角模式[20],這將有利于建成高質量醫療服務體系,能夠有效地應對當前流行病特征和未來公共衛生需求,加快實現強基層戰略目標。

利益沖突無