仝小林院士治療頸源性高血壓驗(yàn)案1 例

張湘苑，王 涵，鮑婷婷，趙林華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

頸源性高血壓（cervical hypertension，CHBP）是由于各種原因?qū)е录怪W(xué)不平衡而致肌張力失衡，骨關(guān)節(jié)輕度位移，刺激或壓迫頸部的血管、神經(jīng)，致使交感神經(jīng)功能紊亂及血管痙攣，出現(xiàn)血壓升高的一種繼發(fā)性血壓改變[1-2]。頸源性高血壓患者占高血壓患者總數(shù)的15.0%～21.9 %[3]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們生活的習(xí)慣改變，頸源性高血壓呈上升態(tài)勢并趨于年輕化，對(duì)中青年人群心腦血管的健康造成極大威脅。頸源性高血壓臨床表現(xiàn)以頭脹痛、頭暈為主癥，發(fā)作加重時(shí)常會(huì)伴隨頸項(xiàng)部僵硬、肩臂痛、肢體麻木、惡心嘔吐等癥狀[4]。大部分患者的頸椎病癥狀不典型，僅表現(xiàn)為頸椎形態(tài)異常及血壓增高。血壓增高呈發(fā)作性且波動(dòng)較大，易受氣候變化、體位改變等影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頸源性高血壓主要以口服降壓藥治療為主，存在血壓波動(dòng)反復(fù)、難控制以及藥物不良反應(yīng)多等情況。中藥湯劑、針灸及推拿等中醫(yī)藥療法對(duì)頸源性高血壓具有療效肯定、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢[5]，在臨床中應(yīng)用廣泛。本病案是仝小林院士以“通督降壓”為治療大法，結(jié)合精準(zhǔn)打靶，辨治頸源性高血壓的驗(yàn)案，效果顯著，報(bào)道如下。

1 病案舉例

患者，男，52 歲，2018 年4 月就診。主訴：血壓升高6 年余，加重1 個(gè)月。現(xiàn)病史：患者6 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查后，確診為高血壓3 級(jí)（很高危），予纈沙坦氨氯地平片1 片,每日1 次降壓。既往史：高脂血癥6 年，頸椎間盤突出6 年，2 型糖尿病1 年，高脂血癥1 年，后循環(huán)缺血1 年。苔薄黃。脈沉弦，略滑數(shù)，重按無力，可見上魚際脈。刻下癥：頭暈，勞累后加重，自覺頭重腳輕，踩棉感，時(shí)有頸部僵硬感，納眠可，大便成形，時(shí)有黏臭，夜尿0 ～1 次。BMI 27.34 kg/m2。輔助檢查：GLU 6.09 mmol/L，Cr 135.2 mmol/L；TG 2.49 mmol/L；UA 592.5 umol/L。血壓：149/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。否認(rèn)過敏史、吸煙史、飲酒史。中醫(yī)診斷：眩暈。治法以通督降壓為主。方藥組成：葛根30 g，鹽炒杜仲15 g，牛膝45 g，天麻15 g，茺蔚子15 g，雞血藤15 g，蜜黃芪15 g，威靈仙30 g，紅曲6 g，生姜9 g。

二診，服上方28 劑，患者自訴平臥時(shí)頭暈消失，坐位時(shí)頭暈減輕，行走時(shí)頭暈同前，頭重腳輕較前無變化，其余癥狀、舌脈同前。GLU 5.89 mmol/L，Cr 138 mmol/L；TG 1.63 mmol/L；UA 185 umol/L。血壓：140/90 mm Hg。予調(diào)整處方：葛根改為45 g，鹽杜仲改為30 g，加茯苓30 g。30 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

三診，服上方56 劑，停藥1 個(gè)月余，患者訴頭暈基本消失，頭重腳輕消失，納眠可，二便調(diào)，夜尿1 次。舌紅，苔薄黃，舌底瘀滯，脈弦硬滑數(shù)。GLU 5.02 mmol/L，Cr 105 mmol/L，TG 1.63 mmol/L，UA 345 umol/L，GGT 52 umol/L。血壓：130/80 mm Hg。調(diào)整處方：加金錢草9 g，綿茵陳9 g。

后患者于門診規(guī)律復(fù)診，以通督降壓為基本治法，結(jié)合態(tài)靶辨治理論進(jìn)行治療。2 個(gè)月后隨訪，患者血壓平穩(wěn)，偶有勞作后頭暈，休息后可緩解，納眠可，二便調(diào)。

2 討論

2.1 頸源性高血壓的病理研究進(jìn)展 早期頸部肌肉勞損誘發(fā)交感神經(jīng)興奮是頸源性高血壓形成的始動(dòng)因素。長期低頭伏案工作、寒冷刺激等勞損因素會(huì)刺激交感神經(jīng)，引發(fā)椎動(dòng)脈痙攣的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致后循環(huán)缺血、顱內(nèi)CO2濃度升高，縮血管中樞受到刺激后興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而引起血壓升高。中期應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的外膜機(jī)械損傷通過炎癥及免疫途徑介導(dǎo)血管的重塑硬化循環(huán)，成為頸源性高血壓血壓上升由間歇性向持續(xù)性轉(zhuǎn)化的病理基礎(chǔ)。后期加重的頸椎退變導(dǎo)致椎動(dòng)脈持續(xù)受壓是神經(jīng)性血壓升高的病理基礎(chǔ)，也是頸源性高血壓血管機(jī)械損傷的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，并成為頸源性高血壓神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制之一，神經(jīng)性血壓升高又通過多種因素導(dǎo)致周圍性血壓升高[6]。

2.2 頸源性高血壓的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性高血壓屬于“項(xiàng)痹”“眩暈”等范疇[7-8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“男子五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，人進(jìn)入中年，身體機(jī)能開始衰退，臟腑功能漸失旺盛，氣血生化不足，筋骨失于濡養(yǎng)，故見頸椎退行性改變；氣血不足，營衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪易侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，故見頸部僵硬或疼痛；年高腎精虧虛，不能生髓，髓海不足，故見眩暈；肝腎陰虧，水不涵木，陽亢于上，故見上魚際脈。頸源性高血壓的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，“肝腎陰虛，氣血衰少”為根本，風(fēng)、寒、濕、瘀等痹阻于頸部經(jīng)絡(luò)致病。

2.3 通督降壓理論探析 督脈主要循行貫穿脊柱。根據(jù)督脈循行路線及生理病理特點(diǎn)，仝小林院士認(rèn)為督脈相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)的脊柱[9]。脊柱是人體穩(wěn)定的主軸，更是一個(gè)整體。頸椎出現(xiàn)病變，往往僅靠“腳痛醫(yī)腳”的理論是行不通的，應(yīng)當(dāng)把握整體，著眼于脊柱。1885 年美國整脊師Daniel 首次提出“脊柱相關(guān)疾病理論”開始，人們對(duì)于脊柱系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)愈加深入。中醫(yī)脊柱相關(guān)疾病學(xué)的存在和發(fā)展，為解決眩暈等病癥狀治療效果不理想開創(chuàng)了新的防治途徑[10]。國醫(yī)大師韋貴康首創(chuàng)“頸椎性血壓異常”病名，并強(qiáng)調(diào)“以通為用”“脊督協(xié)辨”的重要性[11]。此后多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了從督脈論治頸源性高血壓的有效性[12]。管丹丹等運(yùn)用針刺療法“從督論治”頸椎病合并高血壓[13]，郭昭昭等運(yùn)用“調(diào)任通督”推拿手法治療頸源性高血壓[14]，均取得了良好的效果。

針對(duì)頸源性高血壓，仝小林院士提出“通督降壓”的治療原則，即通過“補(bǔ)通”“消通”，調(diào)節(jié)督脈氣機(jī)，改善頸部不適，降低血壓。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸巴ㄖǎ饔胁煌薪Y(jié)者使之旁達(dá)亦通也，虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”因此，通督降壓之消通，即以解肌活血之品通絡(luò)，改善頭頸部微循環(huán)，促進(jìn)氣血運(yùn)行；通督降壓之補(bǔ)通，即以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之品，為督脈氣機(jī)條達(dá)奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。督降壓為中醫(yī)外治法治療頸源性高血壓的常用方法，而運(yùn)用中藥處方，調(diào)其態(tài)而打其靶，可進(jìn)一步提高中醫(yī)治療的有效性。

2.4 通督之法，消補(bǔ)共用 本案患者由于年齡增長，頸椎出現(xiàn)退行性改變，再責(zé)之長期低頭伏案工作、寒冷刺激等因素導(dǎo)致頸部肌肉勞損、頸椎間盤突出，誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，血管硬化，進(jìn)而引起血壓升高。本案應(yīng)從督脈論治，通督降壓，加之打靶降壓，以緩解病痛。

通督降壓之“補(bǔ)通”，選取甘溫之炒杜仲配伍甘平之牛膝。《神農(nóng)本草經(jīng)》言杜仲可“益精氣，堅(jiān)筋骨”；《名醫(yī)別錄》言牛膝可“填骨髓，除腦中痛”。二者相須為用，協(xié)同增強(qiáng)補(bǔ)肝腎及強(qiáng)筋骨之藥力。黃芪為補(bǔ)虛之要藥，《臨證指南醫(yī)案·痹》云：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，故以黃芪補(bǔ)氣升陽，行滯通痹。通督降壓之“消通”，選取辛涼之炒葛根配伍甘平之牛膝。葛根的活血之力體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一為該藥味辛，能散能行，具有發(fā)散、行氣活血的作用，可促進(jìn)經(jīng)脈的運(yùn)行；二在于該藥具有升陽之功，升舉脾胃清陽之氣，以利于氣血津液的生成和輸布。牛膝具有疏通筋脈、下血降氣的作用，被譽(yù)為“諸藥下行之先導(dǎo)”，《神農(nóng)本草經(jīng)》言牛膝可“逐血?dú)狻薄６吲湮榭稍鰪?qiáng)解肌活血之力，又可防止葛根升散太過。

2.5 精準(zhǔn)打靶 依據(jù)態(tài)靶結(jié)合選方用藥的原則指導(dǎo)臨床選擇靶藥，能夠彌補(bǔ)中藥打靶的不足，發(fā)揮中醫(yī)多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢。實(shí)際應(yīng)用中包括病靶藥、癥靶藥以及標(biāo)靶藥的選擇[15-16]。本案中，杜仲為治療血壓升高的標(biāo)靶藥[17]，牛膝為治療脈壓差大的標(biāo)靶藥[18]。葛根既是血壓升高的標(biāo)靶藥，又為治療頸椎不適的癥靶藥[19]。仝小林院士認(rèn)為葛根既可緩解骨骼之肌，又可松弛脈絡(luò)之肌，從而使血有歸處，血壓下降。天麻具有息風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)等功效。現(xiàn)代藥理研究表明，葛根總黃酮可使局部血流量增加，減少外周阻力，還能舒張平滑肌，有效改善頸部肌肉拘攣[20]。葛根素有穩(wěn)定持久的抗高血壓作用，可通過降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)活性物質(zhì)、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等多方面發(fā)揮降壓作用[21-22]。杜仲中的木脂素類化合物、黃酮類成分，牛膝中的蛻皮甾酮、牛膝等活性成分、天麻素等均具有降壓作用[23-25]。

本案患者血清肌酐異常，提示腎損害，是血壓、血糖雙重作用的結(jié)果。持續(xù)高血壓及高血糖會(huì)造成腎小球高灌注，血壓的波動(dòng)會(huì)出現(xiàn)高灌注與低灌注反復(fù)發(fā)生，加重腎臟的損傷[26-27]。針對(duì)肌酐異常，予黃芪配伍茺蔚子。黃芪既有行水通利之功， 又可免下泄精微之虞， 補(bǔ)虛回陽以利水消腫，茺蔚子活血利水，此兩味為仝小林院士治療糖尿病腎病合并高血壓的常用搭配[28]。近年來，肥胖被認(rèn)為是引發(fā)高血壓的因素之一。茯苓歸屬于利水消腫藥，其性味甘、淡、平。仝小林院士臨床常用大劑量茯苓治療代謝性高血壓[29]。以紅曲降血脂[30]，以威靈仙降尿酸[31]；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶偏高，故以其標(biāo)靶藥-金錢草、茵陳改善肝功能[32]。雞血藤入血分，生血活血，破血通經(jīng)，為治療絡(luò)瘀態(tài)的態(tài)靶同調(diào)藥。本案患者頸部僵硬感，故以雞血藤改善癥狀。經(jīng)過4 個(gè)月的治療，患者的血壓由149/95 mm Hg 降至130/80 mm Hg，頭暈、頭重腳輕等癥狀均消失，血脂、尿酸、肌酐等指標(biāo)恢復(fù)正常。整個(gè)治療過程體現(xiàn)了中醫(yī)藥可在把握核心治法的前提下，態(tài)靶同調(diào)的降壓效果。

2.6 量效相關(guān) 合理的量效關(guān)系是臨床療效的關(guān)鍵。《神農(nóng)本草經(jīng)》根據(jù)藥物屬性將其分為上、中、下三品，上品服之養(yǎng)生延年，多服久服無大害；中品多無毒或有小毒，用量可酌情放寬[33]。葛根、杜仲、牛膝均為上中品，故以此三味藥大劑量緩解病情。三藥用于治療頸源性高血壓時(shí)，常用劑量均為15 ～45 g。若少用、輕用，則補(bǔ)虛祛邪力弱，難以補(bǔ)益虧虛的肝腎及祛除盤踞于督脈的伏邪。另外，醫(yī)者需仔細(xì)判斷患者病情變化轉(zhuǎn)歸。及時(shí)調(diào)整用量，無效則增量、中病即止或中病即減。

3 小結(jié)

目前，現(xiàn)在越來越多的研究發(fā)現(xiàn)頸椎病是高血壓病的高危因素之一。而頸源性高血壓尚未引起足夠重視，并且臨床上常將其誤診為原發(fā)性高血壓病[34]。本文通過對(duì)仝小林院士治療頸源性高血壓一案的系統(tǒng)回顧，基于“態(tài)靶辨治”思想將本病的治療聚焦到“通督降壓”上，針對(duì)“虛態(tài)”及“瘀態(tài)”，結(jié)合癥靶藥及標(biāo)靶藥，態(tài)靶同調(diào)最終取得滿意療效。