基于數據挖掘分析方祝元治療心悸的用藥規律

王慧惠 彭 遠

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

心悸是指由各種原因引起的以心中悸動不安、劇烈跳動、無法自控為主要表現的一類病證，時有胸悶、氣短、眩暈等表現。其中多由情緒刺激誘發，呈陣發性，可自行緩解者稱為驚悸；因器質性疾病引發，持續難緩者稱為怔忡[1]。西醫學中的心律失常、心力衰竭、心臟神經官能癥、心肌炎等以心悸為主要表現者均可歸屬于中醫學“心悸”范疇。中醫治療心悸歷史悠久，《傷寒論》曰：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，首次明確心悸的病名，并開創中醫辨證論治心悸之先河；《諸病源候論》《四圣心源》等傳承發展張仲景論治心悸之法，并進一步闡述了心悸的發病根源、致病機理、次證變證及愈后轉歸等，為后世中醫診治心悸奠定了理論基礎。

方祝元教授為國家中醫藥管理局首屆“岐黃學者”，全國第七批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫，潛心中西醫結合診治心系疾病30余年，學驗俱豐。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。本文通過收集整理方教授治療心悸的醫案資料，對其治療心悸之用藥規律進行挖掘，并基于此探索其診療心悸之經驗，分享如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所有醫案資料均來源于2021年1月至2022年6月南京中醫藥大學附屬醫院方祝元教授門診明確中醫診斷為心悸的患者。

1.2 診斷標準 按照《中醫內科學：心血管分冊》[2]及《中醫病證診斷療效標準》[3]中心悸診斷標準。

1.3 納入標準 符合心悸診斷標準；有復診醫案且療效肯定；醫案資料記錄完整，包含就診時間、姓名、性別、年齡、中醫診斷、現病史、既往史、舌苔脈象、中藥處方等。

1.4 排除標準 合并嚴重基礎疾病或精神疾病者；非單純服用中藥湯劑者，如聯合服用西藥、中成藥等。

1.5 剔除標準 藥物組成完全相同的2張中藥處方只保留1張。

1.6 規范化處理與資料錄入 將符合標準的醫案資料中的中藥名稱進行規范化處理。根據《中華人民共和國藥典》[4]和《中藥學》[5]統一中藥名稱，如醋五味子規范為五味子，烏梅肉規范為烏梅，失笑散規范為蒲黃和五靈脂。對炮制后性、味、歸經有所改變的中藥，如甘草與炙甘草、黃芪與炙黃芪分別按2種中藥統計。以《中藥學》[5]的功效類別規范所有中藥的功效，依據《中華人民共和國藥典》[4]規范所有中藥的性、味、歸經，藥性中大熱統一為熱，微溫統一為溫，微涼統一為涼，微寒、大寒統一為寒。

所有處方中藥資料采用雙人錄入法，使用Excel 2019軟件建立標準化數據庫。

1.7 統計學方法 運用中醫傳承計算平臺（V3.0）統計中藥使用頻次，運用Excel 2019建立中藥功效類別及性、味、歸經數據庫并進行統計分析。采用SPSS Statistic 26.0軟件對高頻中藥進行聚類分析，借助SPSS Modeler 18.0軟件對核心中藥進行關聯規則分析，并運用Cytoscape 3.9.1軟件對關聯規則結果進行可視化繪圖。

2 研究結果

共納入病案診次562次，涉及患者194例、中藥處方562首、中藥220種。

2.1 方祝元診治心悸醫案中醫證型統計 562診次心悸患者的中醫證型主要有3類，分別為氣陰兩虛型283診次（占比50.36%）、氣虛血瘀型214診次（占比38.08%）、痰瘀互結型45診次（占比8.01%），另有其他證型20診次（占比3.56%）。

2.2 方祝元診治心悸醫案中藥頻次統計 納入的562首中藥處方，包含中藥220種，累計使用頻次11 221次。其中使用頻次≥100次的中藥有23味，使用頻率大于80%的共有12味，依次是百合、黨參、紅景天、五味子、麥冬、絞股藍、玉竹、丹參、牡丹皮、莪術、黃芪、炙黃芪。使用頻次排名前30位的中藥列表見表1。

表1 方祝元診治心悸醫案中藥使用頻次及頻率分析（頻次排名前30）

2.3 方祝元診治心悸醫案中藥功效統計 220味中藥按功效類別歸類共計18類，累計使用頻次為11 221次。按使用頻次排序列表見表2。統計結果表明，方教授治療心悸的中藥以補虛類為主，配伍活血化瘀藥、清熱藥、安神藥等。

表2 方祝元診治心悸醫案中藥功效類別分析

2.4 方祝元診治心悸醫案中藥性、味、歸經統計 220 種中藥，藥性累計使用頻次為11 221次，藥味累計使用頻次為16 554 次，歸經累計使用頻次為28 587 次，按性、味、歸經分類統計結果見表3、表4、表5。

表3 方祝元診治心悸醫案中藥藥性分析

表4 方祝元診治心悸醫案中藥藥味分析

表5 方祝元診治心悸醫案中藥歸經分析

2.5 方祝元診治心悸醫案高頻中藥聚類分析 運用SPSS Statistic 26.0對使用頻次前30位的高頻中藥進行聚類分析，距離類型選擇歐式距離，聚類方法選擇最長距離法，并繪制聚類分析樹狀圖，見圖1。以截距≥15劃分可將高頻中藥分為6類。第1類：蒲黃、五靈脂、當歸、酸棗仁、姜黃、瓜蔞皮；第2類：山楂、六神曲、陳皮、法半夏；第3類：黃精、川牛膝；第4類：合歡皮、首烏藤；第5類：黃芪、炙黃芪、牡丹皮、莪術、紅景天、絞股藍、黨參、麥冬、玉竹、丹參、五味子、百合；第6類：甘草、炙甘草、白芍、桂枝。

圖1 方祝元治療心悸醫案高頻中藥（使用頻次排名前30）聚類圖

2.6 方祝元診治心悸醫案核心中藥關聯規則分析 將使用頻率大于80%的12味高頻中藥確定為核心中藥。運用Excel 2019的查找、替換功能分析562首中藥處方使用核心中藥的情況：即處方中使用該中藥標記為數字1，未使用該中藥標記為數字0，建立核心中藥關聯規則分析數據庫。將數據庫導入SPSS Modeler 18.0，運用Apriori算法對核心中藥進行關聯規則分析，設置支持度≥80%，置信度≥95%，提升度≥1，最大前項數為3，挖掘核心中藥潛在的關聯組合，詳見表6、表7、表8。同時運用Cytoscape 3.9.1繪制核心中藥關聯規則可視化網絡圖，圖中連線越粗代表關聯強度越大，見圖2。

圖2 方祝元診治心悸醫案核心中藥關聯規則關系圖

表6 方祝元診治心悸醫案核心中藥二項關聯表（置信度排名前10位）

表7 方祝元診治心悸醫案核心中藥三項關聯表

表8 方祝元診治心悸醫案核心中藥四項關聯表

3 討論

本研究整理方祝元教授治療心悸的醫案，對醫案中的中藥處方進行挖掘分析，發現方教授治療心悸用藥以甘溫、苦寒為主，多歸肺、脾、心經，多選擇補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥。通過聚類分析將高頻中藥分為6類：第1類為蒲黃、五靈脂、當歸、酸棗仁、姜黃、瓜蔞皮，均為方教授治療心悸的常用藥；第2類為山楂、六神曲、陳皮、法半夏，是理氣健脾、顧護脾胃常用藥；第3類為黃精、川牛膝，黃精善補脾肺腎三臟之陰，川牛膝善引血下行，是方教授治療心系疾病常用藥對；第4類為合歡皮、首烏藤，是疏肝解郁、養心安神常用藥對；第5類為黃芪、炙黃芪、牡丹皮、莪術、紅景天、絞股藍、黨參、麥冬、玉竹、丹參、五味子、百合，是治療心悸的核心中藥；第6類為甘草、炙甘草、白芍、桂枝，是調和營衛、復脈定悸的經典用藥。

中醫學認為，心悸多虛實夾雜、寒熱錯雜，氣血陰陽虧虛、心失所養是為虛，痰瘀互結、郁而化火、心脈瘀滯是為實，病理因素主要涉及虛、痰、火、瘀等。方教授結合多年臨床診療經驗，提出心悸的發病原因有三：一因心氣虧虛，血行不利；二因心血不足，心失濡養；三因痰瘀搏結，阻塞脈道[6]。方教授認為，心悸的根本在于心之氣血陰陽，核心病機是氣虛血瘀，心悸的病位雖在心，但與五臟六腑關系密切，治療心悸當遵從中醫整體觀，注重臟腑同調，總結出益氣活血、調和營衛、養心安神、健脾和胃、疏肝理氣五大治則。

3.1 益氣活血為根本大法 心為五臟六腑之大主，主血脈。《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”心主血，即心氣充沛，推動血液輸布全身，濡養臟腑經絡；心主脈，即心氣充足，規律地調控心臟搏動和脈道舒縮，使脈道充盈、通利。氣為血之帥，血為氣之母，血載氣行，氣助血行，氣血互根互用，同行脈道。若心氣虧虛，則血行不暢，致心脈瘀阻，心悸遂發；瘀久化火，灼傷氣津，可致氣陰兩虛、瘀熱搏結。方教授從心悸氣虛血瘀之病機出發，提出以益氣活血法治療心悸。數據挖掘結果表明，方教授治療心悸的核心中藥是百合、黨參、紅景天、五味子、麥冬、絞股藍、玉竹、丹參、牡丹皮、莪術、黃芪、炙黃芪，恰為方教授之經驗方——益氣活血方，全方具有益氣活血、養陰清熱之功效。方中黨參、麥冬、五味子，功同生脈飲，以黨參易人參，藥性平和，氣陰雙補而不傷陰；配伍生炙黃芪、百合、玉竹，心肺同補，增強氣陰雙補之效；丹參、牡丹皮、莪術同用，清熱涼血、活血化瘀，以通利脈道；佐以紅景天、絞股藍，氣陰雙補、養心安神[7-8]。方教授還強調，血不利則為水，臨證常配伍川牛膝，以引血下行。

3.2 調和營衛以益心之氣血 《難經集注》[9]曰：“心者，榮衛之本。”營衛之氣充足，則營血化生有源，脈道充盈；營衛之氣運行貫通，氣血陰陽方能平衡。《難經·十四難》[10]曰：“損其心者，調其榮衛”，提出以“調和營衛”之法治療心系疾病。衛氣營血化生于水谷精微，其清者化為營血行于脈內，輸布全身以營養人體，其濁者化為衛氣行于脈外，周行人體而固護肌體，營血衛氣，各司其職，互根互用。高頻中藥聚類分析結果顯示，方教授善用生炙甘草配伍桂枝、白芍治療心悸。甘草味甘性平，可補益脾胃、調和陰陽；桂枝味辛性溫，可辛溫解表、溫通心陽；白芍味酸苦、性微寒，可滋陰養血、補益營陰。生甘草與桂枝配伍，取意桂枝湯，是以溫補心陽；炙甘草配伍桂枝，取意炙甘草湯，是以益氣養血復脈；生炙甘草與白芍合用，酸甘化陰以養心陰、益心氣；桂枝配伍白芍以調和營衛。四藥共奏益氣復脈定悸之功。

3.3 養心安神以寧神明之心 心者，君主之官，神明之所居。《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏。”國醫大師鄧鐵濤教授認為，心所藏之神明，即人的神、魄、魂、意、志五種精神意識活動，雖分屬五臟但統攝于心[11]。心悸一般病程遷延日久，病癥反復難愈，心悸患者多受病情困擾，致情志不暢、心神不安，更致心悸加重。方教授認為，神不安則心不寧，提出治療心悸當兼顧神明之心，是以形神共治、雙心同調。特別是心臟起搏器植入術、埋藏式心臟復律除顫器安置術等術后的患者，因不良情志刺激可致心中有悸、心膽氣虛，治當益氣養血、安神定志。高頻中藥聚類分析結果顯示，方教授臨證常用合歡皮配伍首烏藤以解郁安神，酸棗仁配伍當歸以滋陰養血。此外，方教授臨證還常用琥珀粉、珍珠粉以重鎮安神、寧心定驚；黃連、龍眼肉，功似交泰丸，交通心腎、引火歸元。

3.4 健脾和胃以固后天之本 脾主運化，水谷精微經脾運化而輸布營養全身，補益心之陰陽。若脾運失健，一則氣血生化乏源，氣血不足使心脈失于濡養；二則脾虛生痰濕，痰邪上擾阻滯心脈。二者均可導致心悸形成或加重。《備急千金要方》[12]曰：“心勞病者，補脾氣以益之，脾王則感于心矣。”脾為后天之本，氣血生化之源，方教授臨證多將健脾和胃法貫穿心悸治療全過程，旨在補脾益氣以養心、健脾滲濕以化痰。高頻中藥聚類分析結果顯示，方教授臨證常用焦山楂、六神曲、陳皮、法半夏。焦山楂、六神曲同用，可消積導滯、健脾和胃；陳皮配伍法半夏，取意二陳湯，可燥濕化痰、理氣和中。四藥同奏顧護脾胃之效。此外，若脾虛痰濁內生，痰郁化火上擾心神者，方教授多用陳皮、法半夏，佐以黃精、黨參、黃芪等，健脾燥濕化痰以安心神。

3.5 疏肝理氣以調氣機升降 肝，將軍之官也，主疏泄、藏血，乃體陰而用陽之剛臟。《血證論》[13]曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”肝為心之母，母病可及子。若肝失疏泄，肝氣郁結，可使氣機失調，血行不暢，心脈瘀阻；若肝失藏血之職，肝陰不足，可使心肝血虛，心神失養。方教授認為，從肝論治心悸，重在理氣以疏肝、養血以柔肝，以奏氣血同調、心肝同治之功。數據挖掘結果顯示，方教授臨證治療時多用白芍、陳皮、合歡皮、首烏藤、酸棗仁、當歸等，以疏肝養肝柔肝。

綜上，心系疾病病位雖在心，卻與五臟六腑密切相關。方祝元教授診療心悸，從心悸氣虛血瘀、瘀熱相搏的病機出發，治療以益氣活血為根本大法，注重五臟同調，施以調和營衛、養心安神、健脾和胃、疏肝理氣，臨證多用自擬益氣活血方為基礎方，再隨證加減，為臨床治療心悸提供了新的思路。