頭皮針結(jié)合體針對急性缺血性卒中患者認(rèn)知水平及降鈣素基因相關(guān)肽的影響*

鄭娜，杜元灝，丁晶，許迎春，吳江瑩，吳瀟哲，郭睿婧，田珍，何潤東，黃迪，李培雯，劉婉玉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300350）

卒中后認(rèn)知障礙，即卒中后6 個(gè)月，產(chǎn)生認(rèn)知障礙的相關(guān)綜合征，也是血管性認(rèn)知障礙的重要亞型之一[1]，其會(huì)減少病患的幸福感，而且還會(huì)顯著影響到實(shí)際的生活水平以及回歸社會(huì)的狀況。頭皮針，即針刺特殊區(qū)線或者是經(jīng)穴治療身體病癥的方法。盡管有臨床研究結(jié)果顯示頭皮針配合運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知訓(xùn)練、針刺背俞穴治療改善認(rèn)知功能[2-4]。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是內(nèi)源性活性神經(jīng)肽，有著較強(qiáng)的舒血管效果，大量散布于中樞以及外周神經(jīng)系統(tǒng)；對于缺血所引發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞損傷，有著重要的保護(hù)效果，而且有助于優(yōu)化相應(yīng)的認(rèn)知下降作用[5]。但頭皮針結(jié)合體針治療改善急性期缺血性腦梗死后的認(rèn)知功能療效能否增加尚缺乏深入研究。本研究選取缺血性腦卒中患者為研究對象，探討頭皮針對其認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床工作提供更有效方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020 年9 月—2021 年9 月治療的患者。根據(jù)前期臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)，采用G·Power軟件，預(yù)計(jì)對照組的平均MMSE 為（26.15±3.2）分，觀察組的平均MMSE 為（27.86±3.2）分。設(shè)定α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)），1-β=0.8，各組需求有56 例，計(jì)算到具體的脫落率指標(biāo)為20%，所以觀察以及對照組的具體數(shù)量都要求為70 例，總計(jì)140 例。不加入研究人員，依靠SPSS 25.0 按1∶1 劃分為兩個(gè)組別，將記錄信息裝入有1～140 序號的信封，安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)保管以及發(fā)放。征募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，在其接受第1 次治療前，由事先培訓(xùn)過的醫(yī)師依次拆開信封并實(shí)施信封內(nèi)分組方案。全體流程都經(jīng)過了本院倫委會(huì)的審核，倫理批號：（津環(huán)）倫審第（2020-23）號。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 為確立準(zhǔn)確的診斷，本研究嚴(yán)格參照了中國腦血管病防治指南[6]，并經(jīng)頭部CT 或MRI檢查證實(shí)有新發(fā)的腦梗死患者。進(jìn)行這些檢查的過程中，專業(yè)醫(yī)師通過詳細(xì)分析影像資料，以此來確認(rèn)是否存在新發(fā)的腦梗死。其對確保研究對象的統(tǒng)一性和診斷的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，旨排除那些可能存在的非腦梗死的情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有研究對象的年齡范圍被限定在18～85 歲之間，且不對性別進(jìn)行限制，以保證樣本的代表性和多樣性。2）所有入組病例，都滿足指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)過頭部CT 或MRI 檢查，且檢查結(jié)果確認(rèn)為新發(fā)腦梗的情況，以此作為篩選的重要依據(jù)。3）病例的發(fā)病時(shí)間必須在14 d 以內(nèi)，這是因?yàn)槌^此時(shí)間范圍，病情的復(fù)雜性會(huì)大幅增加，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。4）研究參與者及其家屬需要完全理解研究的性質(zhì)，并在充分了解后，自愿簽署同意書加入本研究，這一點(diǎn)對于保證研究的倫理性和參與者的自主權(quán)至關(guān)重要（注：一些患者有卒中病史）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴隨存在意識(shí)障礙、失語或者是偏癱問題，難以順利進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)的測試活動(dòng)。2）存在抑郁癥等相關(guān)精神病變，或者是存在其他問題導(dǎo)致的癡呆，類似于癌癥或創(chuàng)傷等。3）存在內(nèi)臟以及內(nèi)分泌相關(guān)病癥，或是血液病等。4）通過詢問病史明確在此次發(fā)病之前有缺血性腦卒中伴有認(rèn)知功能障礙者。5）近4 周內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者。6）4 周內(nèi)使用過相關(guān)益智藥或抗精神病藥物者。7）收縮壓大于190 mmHg、舒張壓大于120 mmHg。8）煩躁不能合作患者。9）大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后患者。10）研究者認(rèn)為不適合參加本次試驗(yàn)者。

2 治療方法

第一次治療日由接受培訓(xùn)的固定醫(yī)師打開隨機(jī)分配信封并實(shí)施相應(yīng)的治療方案。

基礎(chǔ)治療：對于腦梗死以及基礎(chǔ)病，參照《中國腦血管病防治指南》[7]，提供對應(yīng)的藥物治療。

2.1 觀察組

1）頭皮針：由具有中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)照工作5 年以上針灸師執(zhí)行針刺。針刺穴位選定患側(cè)頂顳前斜線（前神聰至懸厘）、頂顳后斜線（百會(huì)至曲鬢）、枕下旁線、頂旁2 線；令患者取坐位或者仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒后，選取0.25 mm×40 mm 毫針（華佗牌）平刺入所選針刺部位帽狀腱膜下，將針以200 次/min速度捻轉(zhuǎn)，持續(xù)捻轉(zhuǎn)30 s～1 min，捻轉(zhuǎn)完成后留針60 min。每10 天為1 個(gè)療程，連續(xù)1 個(gè)療程，總共10 次治療。

2）體針：由具有中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)照工作5 年以上針灸師執(zhí)行針刺。針刺患側(cè)合谷、外關(guān)、三陰交、太沖穴，采用平補(bǔ)平瀉法，直刺，針刺深度3.33～5 cm，留針20～30 min。每10 天為1 個(gè)療程，連續(xù)1 個(gè)療程，總共10 次治療。

2.2 對照組 予體針治療，其具體的取穴、操作以及療程，和觀察組相一致。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及檢測方法 核心指標(biāo)是簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，次要結(jié)局指標(biāo)為CGRP，分別于治療前、治療后90 天評定。

1）MMSE 量表評分[8]：對于具體的受試者開展評價(jià)，并詳細(xì)記錄各分項(xiàng)分值，MMSE 總分為30 分，其中文盲＜17 分，小學(xué)＜20 分，初中與更高＜24 分者，即確認(rèn)有障礙。

2）實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：入院當(dāng)天20：00 之后禁食，次日清晨6：00 空腹采集肘靜脈血4～5 mL，采用ADVIA-2400 全自動(dòng)生化分析儀（德國Siemens 公司），測定具體的空腹血糖、TC 等相關(guān)指標(biāo)；BNP Ⅱ蛋白分析儀，測定HbA1c 等指標(biāo)。以ELISA 法測試CGRP 指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算及分析，選擇運(yùn)用全分析集開展相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析，排除存在不合格、中途退出的部分，對于重要指標(biāo)的估計(jì)，選擇運(yùn)用最為臨近一次觀察值開展結(jié)轉(zhuǎn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式來表示，兩獨(dú)立樣本間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則是以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果 1）兩組患者一般資料比較：觀察組產(chǎn)生脫落的總計(jì)數(shù)量為10 例，對照組產(chǎn)生脫落的具體數(shù)量為8 例，最后參與試驗(yàn)觀察組的實(shí)際數(shù)量為60 例，對照組的實(shí)際數(shù)量為62 例。兩個(gè)組別的具體性別結(jié)構(gòu)、年齡以及教育水平等，還有病史區(qū)別等，區(qū)別相對較小都不具備統(tǒng)計(jì)價(jià)值（P＞0.05），非高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、超敏C-反應(yīng)蛋白、降鈣素基因相關(guān)肽以及MMSE 評分具有可比性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2）兩組治療前后認(rèn)知能力與CGRP 水平對比：兩組患者治療后90 天MMSE 評分、CGRP 水平均較組內(nèi)治療前改善（P＜0.05），觀察組治療后90 天MMSE 評分、CGRP 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者治療前和治療后90 天MMSE 評分及CGRP 濃度分析比較

4 討論

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者M(jìn)MSE 評分升高，血清CGRP 濃度升高，觀察組MMSE 評分升高幅度和血清CGRP 濃度提高幅度大于對照組，提示頭皮針體針可改善卒中后認(rèn)知水平，療效優(yōu)于單純體針治療法。

急性腦梗死為腦卒中的主要形態(tài)，對患者健康狀況產(chǎn)生極為嚴(yán)重的影響。中國的疾病每年所需的治療費(fèi)用堆積成高達(dá)數(shù)百億的驚人數(shù)字，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死發(fā)生后，患者通常會(huì)遭遇認(rèn)知功能的障礙，該類癥狀在日常生活中極為常見，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與工作能力[9-10]。依據(jù)Nys 等研究顯示，患者經(jīng)歷首次腦卒中之后，有高達(dá)48.6%的比例會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的情況[11]。此外，Marcin 的研究報(bào)告中也提到，腦梗死發(fā)生后的兩周內(nèi)，患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的比率高達(dá)78%，凸顯該問題的嚴(yán)重性[12]。因此，可發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙不僅是腦梗死后的普遍癥狀，而且還是預(yù)測未來不良預(yù)后的重要因子。該發(fā)現(xiàn)對腦梗死的治療和預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義，對醫(yī)療實(shí)踐和患者管理策略的優(yōu)化有積極的推動(dòng)作用[8]。而基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的針灸治療卒中后認(rèn)知障礙選穴規(guī)律研究中描述改善認(rèn)知功能的經(jīng)絡(luò)使用頻數(shù)最高的經(jīng)絡(luò)為督脈，足少陽膽經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)。針刺治療改善認(rèn)知障礙的腧穴選局部取穴、循經(jīng)遠(yuǎn)取，注重運(yùn)用交會(huì)穴加強(qiáng)督脈與十二正經(jīng)之間的聯(lián)系，效果顯著[13]。

頭皮針療法，亦稱為頭針，是源遠(yuǎn)流長的傳統(tǒng)醫(yī)療方法，歷史的長河中發(fā)展與完善。該方法的核心是將細(xì)針精準(zhǔn)地刺入頭部的特定穴位，穴位的選擇與刺激方式，都嚴(yán)格遵循著中醫(yī)的基本原理與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[14]。多次實(shí)踐中，該類針刺技術(shù)被發(fā)現(xiàn)近乎沒有任何不良反應(yīng)，治療效果極為顯著，從而在醫(yī)學(xué)界獲得廣泛的認(rèn)可和推廣。特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中，頭皮針顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，張夢佛等[15]對頭皮針法進(jìn)行深入的研究和探索。提出頭皮針不僅是簡單的治療手段，更有多方面的腦部保護(hù)作用，包括但不限于改善神經(jīng)功能、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕大腦疲勞等[16-17]。綜合，頭皮針法不僅具備安全性以及有效性，在促進(jìn)大腦血液流動(dòng)方面的功效尤為顯著，對預(yù)防和治療各種腦部疾病具有重要的臨床價(jià)值[18-19]。

CGRP 人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)血管擴(kuò)張物質(zhì)。該類物質(zhì)在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)中，有廣泛的分布，對維持這些系統(tǒng)的正常功能起不可或缺的作用[20]。CGRP 的濃度在體內(nèi)升高時(shí)，它能有效促進(jìn)血管的擴(kuò)張，從而改善腦部的血液循環(huán)。該過程對于確保大腦獲得充足的血液供應(yīng)，以及維持神經(jīng)系統(tǒng)的健康運(yùn)作具有至關(guān)重要的影響。CGRP 在神經(jīng)學(xué)和心血管學(xué)領(lǐng)域的研究中，占據(jù)了非常重要的地位。本研究發(fā)現(xiàn)頭皮針以及頭皮針結(jié)合體針治療均可使血漿CGRP 水平升高，且頭皮針結(jié)合體針治療組患者血漿CGRP 水平升高顯著，其與改善認(rèn)知功能可能相關(guān)。

本文基于腦卒中較為多見的認(rèn)知功能障礙療效不理想進(jìn)行分析，咨詢神經(jīng)內(nèi)科專家達(dá)成治療共識(shí)，結(jié)合治療認(rèn)知障礙常用頭皮針取穴以及體針治療方法，臨床效果尚可。初步發(fā)現(xiàn)頭皮針聯(lián)合體針治療急性腦梗死的療效較頭皮針治療療效更顯著，頭皮針與體針的有機(jī)結(jié)合具有1 加1 大于2 的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死提供新的模式與思路。頭皮針聯(lián)合體針治療可能是通過提高CGRP 水平，從而促進(jìn)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能改善，但是由于目前僅對CGRP 進(jìn)行了酶聯(lián)免疫吸附法檢測，在缺乏其他驗(yàn)證方式的前提下，尚不足以確定其與認(rèn)知改善的絕對相關(guān)性。本次分析是單中心研究，有樣本量不足、觀察時(shí)間短等缺陷，后續(xù)需更進(jìn)一步的優(yōu)化。