破格救心湯治療急性心力衰竭1 則*

劉浩輝，黎卉，盧有亮，劉樹生，倪世豪，楊忠奇，彭曉紅

（1. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510400；2. 第一臨床醫學院，廣州中醫藥大學，廣州510006；3.中醫證候全國重點實驗室，廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510400；4.廣州中醫藥大學第一附屬醫院白云醫院，廣州 510470）

急性心力衰竭是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高。急性心衰的臨床表現是以肺淤血、體循環淤血及組織器官低灌注為特征的各種癥狀和體征[1]。目前現代醫學治療急性心力衰竭主要以利尿劑、血管活性藥物為主，藥物治療欠佳的患者，予機械循環支持治療。本例患者急性心衰合并肝腎功能異常，筆者采用破格救心湯聯合常規治療，療效卓著，無明顯不良反應，現報告如下。

1 病案摘要

患者男性，74 歲，主因“反復咳嗽咳痰、氣促1 周，加重1 天”入院，既往有病態竇房結綜合征、心房顫動病史，2016 年在國外植入永久起搏器。入院癥見：神疲，躁動不安，呼吸氣促，少尿。查體：體溫：36.7 ℃，脈率：170 次/分，呼吸：36 次/分，血壓：78/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度測不出。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性啰音。心界擴大，心率180 次/分，心率絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹部查體無明顯異常。雙下肢無明顯水腫。舌淡，苔薄白，脈促。實驗室檢查：床旁血氣分析：酸堿度：7.232，二氧化碳分壓：39.8 mmHg，氧分壓：45 mmHg，碳酸氫根：16.7 mmol/L，堿剩余：-11.0 mmol/L，乳酸：14.54 mmol/L。NT-proBNP：17 826 pg/mL。肌鈣蛋白：0.08 ng/mL，肌酸激酶：407 U/L，肌酸激酶同工酶：28U/L，α-羥丁酸脫氫酶：324U/L，乳酸脫氫酶：443U/L。降鈣素原：0.234 ng/mL。生化組合：鉀：4.23 mmol/L，鈉：139.0mmol/L，BUN：6.9mmol/L，肌酐：104μmmol/L，丙氨酸氨基轉移酶：39 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶：66 U/L，總蛋白：69.7 g/L，總膽紅素：40.2 μmol/L，直接膽紅素：19.0 μmol/L，總膽固醇：3.5 mmol/L，甘油三酯：0.81 mmol/L，低密度脂蛋白：2.74 mmol/L，葡萄糖：12.25 mmol/L。心電圖示：快速型心房顫動，ST段壓低，室性早搏。中醫診斷：心衰病（心陽虛衰證）。西醫診斷：1）心源性休克。2）急性心力衰竭。3）心律失常快速型心房顫動。4）心臟起搏器置入狀態。5）肺部感染。6）代謝性酸中毒。入院后予以氣管插管、呼吸機輔助通氣及強心、利尿抗心力衰竭、胺碘酮控制心率等治療。入院第2 天，患者病情進一步加重，表現為尿少，對利尿劑無反應，入院24 小時尿量650 mL，氣道內涌出大量粉紅色泡沫痰（圖1），肝腎功能進一步衰竭。停用胺碘酮，予破格救心湯加減。處方：黑順片（附子）20 g（先煎），干姜15 g，炙甘草15 g，酒萸肉20 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），紅參須15 g（后下），砂仁10 g（后下），茯苓20 g，澤瀉20 g，煅磁石30 g（先煎）。用法用量：3 劑，每日1 劑，水煎至100 mL，溫服，每日3 次，分次鼻飼。第1 天多次經胃管鼻飼，每次50 mL，每2 h 一次。用藥兩天后，患者心功能及各器官功能明顯好轉，生命體征平穩，尿量明顯增加，血管活性藥物減停，各項理化指標較前明顯好轉（圖2）。使用破格救心湯6 劑后，患者順利脫離呼吸機，成功拔除氣管插管。入院2 周后轉普通病房繼續治療，后康復出院。

圖1 氣道內大量粉紅色泡沫痰

圖2 實驗室檢查變化趨勢圖

2 討論

急性心力衰竭歸屬于中醫學“心衰”范疇，病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關。基本病機為心之氣血陰陽虛衰，心血不運，血脈瘀阻[2]。病理性質總屬本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，標實以血瘀為主，兼有痰濁、水飲、氣滯[3]。本案患者年過七旬，心腎陽氣不足，受外邪侵襲，阻遏心陽，心陽虛衰，失于溫煦，而出現神疲，躁擾不寧；心氣渙散，肺氣不斂，則呼吸急促。故急則治其標，治以回陽救逆，益氣固脫。

方藥上，破格救心湯是李可老中醫創制的治療心衰重癥的方劑，源于《傷寒論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復湯，重用附子加山萸肉而成。附子大辛大熱，溫陽強心，佐以炙甘草扶正解毒，紅參大補元氣，山萸肉收斂元氣，龍骨、牡蠣固腎攝精，磁石潛陽平喘，共奏回陽救逆、益氣固脫之功[4]。

既往研究[5-7]表明，破格救心湯可改善中醫證候，縮短癥狀緩解時間和機械通氣時間，有增加心輸出量，降低外周血管阻力，明顯改善患者血流動力學的作用。遠期預后方面，可降低3 個月再住院率。

本院使用破格救心湯，強調大火煮開后小火慢熬2 h，紅參同砂仁最后15 min 放入煎藥。重癥患者積極插胃管，首日經胃管每兩小時鼻飼50 mL，溫服。本例患者在急性心力衰竭致心源性休克、多器官功能不全的情況下，使用破格救心湯，用方后心功能得到快速改善，從而改善各器官供血供氧，肝腎功能亦得到改善，未見明顯不良反應。因此，臨床治療過程中，在急性心力衰竭，中醫辨證為心陽虛衰證的情況下使用破格救心湯可起到回陽救逆的作用。

綜上所述，破格救心湯治療急性心力衰竭效果顯著，安全性好。