鹽酸替羅非班對急性進展性腦梗死腦灌注及MMP-9影響的系列研究Ⅱ

李彩霞 汪曉凱 李曉麗

1）鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007 2）新鄭市公立人民醫(yī)院，河南 新鄭 451150 3）鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450000 4）鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦卒中是全世界范圍內(nèi)成人死亡、殘疾的主要原因之一［1-2］，也是目前中國居民死亡的第一位原因［3］，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占卒中的85%以上。完全阻斷腦血流，每分鐘約有190 萬個腦細胞死亡，因此及早恢復腦灌注是腦功能恢復的關鍵。國家衛(wèi)生健康委連續(xù)3 a 把提高急性腦梗死再灌注治療率作為《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》第二大目標，要求發(fā)病6 h 內(nèi)進行靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療。28 a前臨床急性腦梗死靜脈溶栓首獲成功，后來靜脈溶栓被國內(nèi)外多項研究證實安全可靠，同時國際上也把是否成功再灌注作為評判AIS 患者血管內(nèi)治療預后是否良好的指標［4］。調(diào)查研究表明2019—2020 年中國二級以上卒中中心靜脈溶栓成功率僅有5.64%，血管內(nèi)治療成功率僅為1.45%，多數(shù)AIS患者需要尋求再灌注治療以外的更有效改善腦灌注的治療辦法［5］。

急性進展性腦梗死（acute progressive cerebral infarction，APCI）是指腦梗死急性期癥狀逐漸加重，神經(jīng)功能惡化，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分升高4分或以上。目前尚無阻止APCI病情加重的特效藥物，本研究以APCI 患者為研究對象，治療組靜脈應用新型抗血小板藥物鹽酸替羅非班，對照組應用腸溶阿司匹林片、氫氯吡格雷片、阿托伐他汀片等常規(guī)藥物治療，以3.0T 高場強磁共振腦灌注成像的4 項指標：梗死區(qū)局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、局 部 腦 血 流 量（regional cerebral blood flow，rCBF）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）量化評價腦灌注效果，以血清基質(zhì)金屬蛋白-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）為生化指標評價腦組織損傷程度，分析鹽酸替羅非班對APCI的影響，力圖為APCI尋找一種有效的治療辦法。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)收集2019-01—2023-05 新鄭市公立人民醫(yī)院住院的APCI 患者132 例為研究對象，不區(qū)分頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死和椎基底動脈系統(tǒng)梗死，院前均未行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療。隨機分為治療組（A 組）61 例，男36 例，女25 例，年齡（61.05±11.03）歲，發(fā)病時間6.5～18.5 h；對照組（B 組）61 例，男37 例，女24 例，年齡（62.07±12.04）歲，發(fā)病時間6.2～18.3 h。2 組患者高血壓、代謝性疾病等基礎病比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過新鄭市公立人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：2019003）。

表1 2組患者基線資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between two groups ［n（%）］

1.2 入選及排除標準納入標準：（1）符合《中國腦血管病臨床管理指南（2019）》中的診斷標準；（2）入院即完善頭CT 或MRI 排除出血性腦血管病；（3）發(fā)病6 h～7 d 內(nèi)病情逐漸加重, 患側肢體肌力較入院時下降≥2 級、言語障礙明顯加重、新出現(xiàn)飲水嗆咳或飲水嗆咳加重、平衡障礙加重，同時以擴展版NIHSS（expanded NIHSS，eNIHSS）評分表測評增加4分及以上，研究對象入院即由主治或以上職稱醫(yī)師應用eNIHSS量表評判神經(jīng)功能缺損程度，治療48 h后再評估；（4）發(fā)病年齡≥18 歲；（5）入院后血細胞計數(shù)、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、肌酐、尿素均在正常范圍；（6）既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的神經(jīng)功能缺損不影響神經(jīng)功能評分；（7）院前未行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療；（8）智能正常、神志清楚的患者本人知情同意并簽字，認知障礙、神志清楚的患者由法定監(jiān)護人知情同意并簽字。

排除標準：（1）有活動性出血者；（2）血液系統(tǒng)疾病者；（3）嚴重感染者；（4）預估生存期＜6 個月的腫瘤患者；（5）嚴重心、肝、腎功能不全者；（6）合并意識障礙者；（7）癲癇發(fā)作者；（8）出血傾向者；（9）發(fā)病、病情加重前2 周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺史者；（10）對替羅非班及其制劑任何成分過敏者；（11）對釓劑過敏者；（12）幽閉恐懼癥者；（13）腦動脈瘤或腦動靜脈畸形者；（14）主動脈夾層者；（15）正在使用其他血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑者（阿昔單抗、埃替非巴肽等）。

1.3 治療方法B 組給予腸溶阿司匹林片100 mg/d（拜耳公司），硫酸氫氯吡格雷75 mg/d（賽諾菲公司），阿托伐他汀鈣片40 mg/d（輝瑞公司）A 組靜脈注射鹽酸替羅非班（魯南制藥有限公司，12.5 mg：50 mL/支），治療前30 min 內(nèi)0.4 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，之后以0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，48 h 后均接受阿司匹林片100 mg和硫酸氫氯吡格雷片75 mg抗血小板聚集，替羅非班停藥前4 h復查頭CT，排除出血后口服阿司匹林與氫氯吡格雷片，其余治療同B組。治療過程中密切監(jiān)測血細胞計數(shù)，血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素、肌酐，尿素、凝血功能，并查看患者有無皮膚、黏膜、腸道、尿道出血表現(xiàn)。治療過程中患者若出現(xiàn)腦梗死后出血轉化、嚴重感染、活動性出血、不能繼續(xù)配合等影響用藥及療效評定情況時終止研究。

1.4 安全性觀察觀察2組治療過程中是否出現(xiàn)腦出血轉化、皮膚黏膜出血及血尿、黑便等情況，是否有皮疹、喉頭水腫及過敏性休克等過敏反應。

1.5 設備與檢查方法應用德國西門子公司生產(chǎn)3.0T 磁共振成像設備，采用16 通道相控正交表面線圈。平面波成像（plane wave imaging，PI）掃描參數(shù)：肘靜脈團注釓噴酸葡胺注射液（15 mL：7.04 g，廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準字：H10950272），0.15 mL/kg，注射速度3 mL/s。通過德國西門子公司Sygno工作站，將數(shù)據(jù)導入MRI Viewer軟件進行后處理。所有患者入院時、A 組替羅非班治療48 h 時、B組常規(guī)治療48 h 時行腦磁共振彌散序列（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振灌注序列（perfusion weighted imaging，PWI）檢查，測算出梗死區(qū)rCBV、rCBF、MTT、TTP。

1.6 采集生化指標標本所有患者入院時、A 組替羅非班治療48 h 時、B 組常規(guī)治療48 h 時分別抽取肘靜脈血5 mL，置于抗凝管中，以3 500 r/min 離心10 min，分離血清。

1.7 試劑儀器及檢測方法MMP-9用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測，試劑盒購自上海笛柏生物科技有限公司。所有檢測過程均嚴格按試劑盒使用說明書操作。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療過程中2組均未出現(xiàn)腦出血轉化、過敏等嚴重不良反應，B 組1 例出現(xiàn)牙齦少量出血，未予特殊處理，無退組病例。

2.1 2組患者一般資料比較A組和B組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎疾病（如高血壓、代謝性疾病、高血脂等）方面無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

2.2 2 組患者腦灌注情況比較治療前2 組患者腦磁共振顯示rCBV、rCB、MTT、TTP 無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。治療48 h 后A 組和B 組rCBV、rCBF 均較各自治療前明顯增加（均P＜0.05），MTT、TTP 均較各自治療前明顯縮短（均P＜0.05）。治療48 h后A組較B 組rCBV、rCBF 明顯增加（均P＜0.05），MTT、TTP 明顯縮短（均P＜0.05），見表2、圖1、圖2。

圖2 B組患者入院時DWI序列和治療前后PWI序列影像Figure 2 DWI sequence and PWI sequence images of various indicators before and after treatment in Group B patients upon admission

表2 2組患者腦灌注各參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebral perfusion parameters between two groups （±s）

表2 2組患者腦灌注各參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebral perfusion parameters between two groups （±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，*P＜0.05；治療后48 h組間比較，#P＜0.05。

組別A組n 61 B組61治療前治療后48 h治療前治療后48 h rCBV/mL 18.15±8.14 37.42±6.17*18.04±7.25 25.81±6.09*#rCBF/（mL/min）3.86±0.77 8.18±0.51*3.91±0.63 5.76±0.82*#MTT/s 4.45±1.03 2.06±1.41*4.84±1.73 3.74±1.25*#TTP/s 11.52±2.19 8.17±2.01*12.06±2.33 10.93±1.62*#

2.3 2組患者治療前后血清MMP-9水平比較2組患者治療前血清MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.61，P＞0.05），治療48 h 后與治療前對比，A 組MMP-9 水平明顯下降（t=13.46，P＜0.05），B 組MMP-9水平也明顯下降（t=10.73，P＜0.05）, A組MMP-9水平較B組下降更明顯（t=15.07，P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后MMP-9水平比較 （μg/L，±s）Table 3 Comparison of MMP-9 levels between two groups before and after treatment （μg/L，±s）

表3 2組患者治療前后MMP-9水平比較 （μg/L，±s）Table 3 Comparison of MMP-9 levels between two groups before and after treatment （μg/L，±s）

組別A組B組t值P值n 61 61治療前205.04±41.15 198.82±40.95 1.61 0.87治療后158.22±62.07 176.35±51.79 15.07 0.02 t值13.46 10.73 P值＜0.001＜0.01

3 討論

急性進展性腦梗死多發(fā)于有高血壓、代謝性疾病、心房顫動等卒中高危人群，病情進展快，局灶損害表現(xiàn)突出［6～7］，是多種因素、多個促發(fā)機制綜合作用的結果，如血栓延長、血糖控制差、血壓過低、發(fā)熱、側支循環(huán)建立障礙等，通常發(fā)生于發(fā)病1周內(nèi)，最常見于發(fā)病48 h或72 h內(nèi)［8］，發(fā)生率20%～40%［9］，部分患者經(jīng)常規(guī)治療病情仍進展。曾有學者試圖根據(jù)影響因素建立進展性腦梗死判別模型預測病情發(fā)展［10］，但目前尚無統(tǒng)一認可的預測標準，治療上也沒有截然有效的方法，致殘、致死率均較普通腦梗死患者明顯增高，也是導致患者和家屬對病情不理解而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的重要原因。李建輝等［11］研究發(fā)現(xiàn)大劑量阿托伐他汀鈣（80 mg/d）聯(lián)合替羅非班治療急性進展性腦梗死較常規(guī)劑量阿托伐他汀鈣（20 mg/d）聯(lián)合替羅非班能更好改善臨床神經(jīng)功能缺損。李麗等［12］研究發(fā)現(xiàn)，進展性腦橋梗死早期應用阿加曲班或低分子量肝素鈣較阿司匹林腸溶片聯(lián)合氫氯吡格雷在改善NIHSS評分和改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分方面有更多優(yōu)勢，但這些研究結果的可重復性需要更多數(shù)據(jù)支撐。

鹽酸替羅非班是近年開發(fā)的一種非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其主要藥理機制是可逆性地阻斷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，從而阻斷血小板交聯(lián)和聚集，是目前靜脈用抗血小板作用最強的藥物之一。Wang 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈應用替羅非班較口服阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、替格瑞洛更能有改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。該藥半衰期為1.4～1.8 h，停藥約8 h后血小板功能完全恢復［14-15］，用于心血管疾病診治有效，因出血風險高、使用過程中需要密切監(jiān)測血細胞計數(shù)及凝血酶原時間、纖維蛋白原等指標，用于急性腦梗死尚有爭議［16-18］，目前主要應用于腦梗死血管內(nèi)治療［19］、超急性期腦梗死靜脈溶栓后橋接治療［20-21］、輕型卒中的治療［22］及靜脈溶栓后序貫治療等［23］，單獨用于急性進展性腦梗死的研究甚少，依據(jù)不充分，甚至在藥物用法方面也不統(tǒng)一，部分文獻不推薦替羅非班單獨給藥，建議與普通肝素和口服抗血小板聚集藥物一起給藥。本研究選取急性進展性腦梗死患者為研究對象，根據(jù)鹽酸替羅非班抗血小板作用強、出血風險高的特點，單獨靜脈持續(xù)泵入給藥，密切監(jiān)測血細胞計數(shù)和凝血四項，密切監(jiān)測血壓和臨床神經(jīng)功能，治療前后對比梗死區(qū)高場強磁共振灌注成像腦梗死區(qū)rCBV、rCBF 及MTT 和TTP 和血清MMP-9 濃度變化情況，評估鹽酸替羅非班對APCI 的有效性和常規(guī)治療APCI 的有效性，治療組和對照組治療48 h 后對比梗死區(qū)rCBV、rCBF、MTT、TTP 及血清MMP-9 濃度變化，評估鹽酸替羅非班是否能優(yōu)于常規(guī)治療的效果，結果顯示2組治療后均較治療前rCBV、rCBF 明顯增加，MTT、TTP 明顯縮短，MMP-9 明顯下降，提示APCI 急性期鹽酸替羅非班靜脈注射和常規(guī)治療均能明顯改善腦灌注，減輕腦組織損傷。治療48 h 后治療組與對照組相比，rCBV、rCBF 明顯增加，MTT、TTP 明顯縮短，MMP-9 明顯下降，提示在APCI 早期靜脈應用鹽酸替羅非班較常規(guī)抗血小板聚集治療更有效改善了腦灌注，減輕了腦組織損傷。

NIHSS 是國際公認的臨床量化評價神經(jīng)功能缺損的一個測評工具，缺點是忽視了后循環(huán)梗死神經(jīng)功能缺損評估，eNIHSS 評分［24］第4 項中增加了霍納綜合征/眼震，第6 項增加了舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)功能缺失，第11 項增加了軀干性共濟失調(diào)，能更全面、客觀、真實地評價神經(jīng)功能缺損程度。本研究采用eNIHSS 評分評估患者神經(jīng)功能缺損程度，充分考慮到了后循環(huán)梗死病情的判斷，增加了對臨床評估結果的可信度。

正常的腦血流量是維持腦細胞正常活動的前提，腦梗死發(fā)生后梗死區(qū)腦血流量減少，腦血容量減少，血流通過梗死區(qū)的平均通過時間及流速達峰時間均延長，局部腦細胞長時間缺血缺氧后出現(xiàn)細胞毒性水腫，該區(qū)域腦組織水分子運動受限，DWI可見到局部高信號。目前評估區(qū)域腦血流灌注流量的方法有電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography，SPECT）、正電子發(fā)射斷層成像術（positron emission tomography，PET）。CT 能快速評估腦血管灌注情況，MRI 能清晰地評估腦血流灌注，SPECT和PET以其精確性成為評估的金標準，但這兩項技術因電離輻射或耗時在臨床應用中受到限制［25］。PWI 因其價格低廉、方便、無創(chuàng)、空間分辨率高、與SPECT 在評價腦血流動力學方面有良好的一致性而廣泛應用于臨床，其原理是采用靜脈團注順磁性造影劑，造影劑通過血液循環(huán)到達頭頸部而后充盈全腦，通過評估血流動力學指標，如腦血容量、腦血流量、平均通過時間和達峰時間等，間接反映腦內(nèi)血流灌注情況。研究指出，達峰時間延遲2 s被認為是低灌注組織區(qū)域，達峰時間峰值延遲≥6 s被認為是缺血半暗帶區(qū)域［26］。PWI常與DWI結合判斷是否存在缺血半暗帶，指導是否采用靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。此外，PWI 還能有效評估腦側支循環(huán)的建立情況，為神經(jīng)外科手術及血管內(nèi)治療評估手術風險提供了一種及時有效的手段［27］。本研究以rCBV、rCBF、MTT、TTP為監(jiān)測指標，量化評估腦血管灌注的情況，使研究結果更客觀、更有說服力。

血清MMP-9 是一種鋅依賴性蛋白酶，能降解纖連蛋白、膠原蛋白等多種胞外基質(zhì)和基底膜成分［28］，因破壞血-腦屏障而加重腦水腫［29-31］。研究表明，外周血MMP-9 水平升高是腦梗死體積、腦卒中嚴重程度、功能結局、腦缺血和出血轉化的預測因素［32］。本研究中MMP-9 隨病情的加重而升高，隨病情好轉而下降，表明MMP-9 可作為一項生化指標評估腦組織損傷程度，也可預測病情的發(fā)展程度，治療48 h后治療組較對照組MMP-9 水平明顯下降，提示鹽酸替羅非班能明顯減輕腦組織損傷。

本研究顯示，無論是常規(guī)治療還是應用鹽酸替羅非班治療APCI，腦灌注均能明顯改善，腦組織損傷明顯減輕。在APCI 早期靜脈應用鹽酸替羅非班治療急性進展性腦梗死，較常規(guī)治療能更顯著改善急性進展性腦梗死患者腦灌注，更好保護腦組織、減輕腦組織損傷，且無嚴重出血及過敏等不良反應，安全有效。急性進展性腦梗死因其發(fā)病機制的復雜性、影響因素多樣性，目前還沒有一種完美的治療方法能逆轉病情發(fā)展，只能多環(huán)節(jié)、多靶點干預才能最大程度降低進展可能性。本研究不足是單中心研究，入組人數(shù)不足，但數(shù)據(jù)真實可靠，圖像直觀，為探尋急性進展性腦梗死新的有效治療方式提供了依據(jù)。