益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙康復中的應用

張玉珍 于小明 徐海辰 馬雙雙

1）上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137 2）鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005

腦卒中是腦血管破裂或阻塞以致于腦部血流中斷導致顱腦組織缺氧缺血，進而導致顱內(nèi)組織損傷壞死，主要出現(xiàn)在中老年人群中［1］。腦卒中患者經(jīng)過溶栓、營養(yǎng)神經(jīng)、顱內(nèi)減壓、改善微循環(huán)等系統(tǒng)治療后，患者在康復期仍會出現(xiàn)較多的后遺癥影響患者的康復效果，吞咽障礙是常見的后遺癥［2］。腦卒中合并吞咽障礙患者癥狀表現(xiàn)為咀嚼無力、嗆咳、咽下困難等，長時間的吞咽困難會導致患者不能正常進食和攝取外界營養(yǎng)，由此導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和機體內(nèi)環(huán)境紊亂，進一步加重對患者預后效果的影響［3-4］。經(jīng)顱磁刺激是通過低頻脈沖磁場產(chǎn)生的微電流，作用于患者的顱腦神經(jīng)組織，提升患者的中樞神興奮性，改善患者的顱腦神經(jīng)功能，由此對腦卒中吞咽障礙患者發(fā)揮治療作用［5］。但單純的經(jīng)顱磁刺激治療對于腦卒中后吞咽障礙也存在效果不足的問題。然而針對腦卒中吞咽障礙患者出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善患者的營養(yǎng)健康狀況［6］。然而單一的腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)給藥可能會加重患者的胃腸道負擔，此時加用益生菌制劑可改善患者的胃腸功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進一步增強治療效果［7］。為此，本文以腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，給予益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療，評估對患者的康復效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019-01—2022-12 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院收治的98 例吞咽障礙分為觀察組（n=49）和對照組（n=49）。觀察組男25例，女24 例，年齡55～80（66.27±6.78）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26（22.37±2.89）kg/m2；卒中類型：腦梗死28 例，腦出血21 例；病程1～5（3.32±0.72）個月。對照組男23 例，女26 例，年齡55～80（65.29±6.12）歲，BMI 18～27（22.87±2.81）kg/m2；腦卒中類型：腦梗死24 例，腦出血25 例；吞咽障礙病程1～6（3.63±0.80）個月。2 組患者基礎資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。納入標準：（1）診斷為腦卒中符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識》［8］中標準；（2）患者均伴腦卒中后吞咽障礙，符合《卒中后吞咽困難的識別和管理指南》［9］中標準，洼田飲水試驗分級≥3 級；（3）患者對經(jīng)顱磁刺激治療方案能夠耐受且無禁忌證；（4）患者對益生菌制劑及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療無禁忌證。排除標準：（1）非卒中導致的吞咽障礙者；（2）原發(fā)性的營養(yǎng)不良患者；（3）認知功能及意識障礙且不能配合治療過程進行的患者；（4）同時接受其他治療方案治療的患者。

1.2 治療方法對照組以普通營養(yǎng)支持+經(jīng)顱磁刺激治療，普通營養(yǎng)支持治療采取經(jīng)鼻胃管按需注入營養(yǎng)科配置的勻漿+新鮮牛奶+新鮮果汁，同時采用AYQ-10型經(jīng)顱磁刺激治療儀（長沙湘德醫(yī)療設備公司）治療，將低頻磁刺激圓形線圈置于健側(cè)大腦半球M1區(qū)相切處，且宜與顱骨切面成45°角，佩戴定位帽同時固定，設置參數(shù)：刺激頻率1 Hz，刺激強度80%運動閾值，脈沖時間10 s，間歇期5 s，每次實施30～50個治療脈沖，治療1次/d。

觀察組在對照組基礎上增加益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，經(jīng)顱磁刺激治療方案同對照組，同時患者以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF 經(jīng)鼻飼管注入給藥，初始劑量500 mL，3 d后增加至1 000 mL，直達1 500 mL。持續(xù)胃管重力注入，1 次/d，同時將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（規(guī)格：0.21 g）的膠囊內(nèi)容物加入至腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑中，0.63 g/d，1 次/d，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)結(jié)束后半小時，少量溫水沖勻，胃管注入。2 組患者均治療4 周后評估效果。

1.3 評價方法（1）療效對比：參照相關(guān)文獻［10］制定：①顯效：治療后患者吞咽困難、嗆咳、乏力、黏滯感等癥狀基本消退，患者可正常進食；②有效：患者的吞咽功能障礙有顯著減輕，患者可進食易咀嚼吞咽的食物；③無效：患者吞咽功能障礙患者仍不能自主進食。（2）吞咽功能評分：于治療開始前后采用洼田飲水試驗（kubota water swallow test，KWST）量表、功能性吞咽障礙量表（Funtional dysphag scale，F(xiàn)DS）、進食評估問卷調(diào)查工具-10（eating asscessment tool-10，EAT-10）評估患者的吞咽功能。KWST分為I～V級共5個等級，分別記為1～5分，等級越高吞咽功能越差［11］。FDS用以評估卒中后吞咽障礙的長期吞咽效果，量表得分范圍0～100 分，分值越低吞咽功能越好［12］。EAT-10量表總分為40 分，分值越低吞咽功能越好［13］。（3）營養(yǎng)參數(shù)指標比較：采集空腹靜脈血3 mL，以ER-05M型高速離心機（南昌陽明醫(yī)學儀器公司）離心得到血清樣本，采用MTR-010型生化分析儀（蘭州康泰醫(yī)學儀器公司）檢測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PAB）水平，并進行組間對比。（4）免疫功能指標比較：上述血清學指標采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測患者的IgA、IgG、IgM 水平，檢測儀器為COE-400A型酶標測試儀（廈門金盛儀器有限公司），檢測試劑盒購置于上海斯諾德生物科技公司。（5）腸黏膜屏障功能指標比較：上述血清學標本以熒光免疫分析法檢測DAO、D-LA、ET 水平，檢測儀器為SPT-150型干式熒光免疫分析儀（煙臺三明科學儀器公司），檢測試劑盒購置于常州安普未來生物科技公司。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以［例（%）］表示，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較觀察組治療后臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 吞咽功能評分比較治療后，觀察組KWST、FDS、EAT-10評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽功能評分比較 （±s）Table 2 Comparison of swallowing function scores between the two groups （±s）

表2 2組患者吞咽功能評分比較 （±s）Table 2 Comparison of swallowing function scores between the two groups （±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組KWST評分/分4.12±0.62 1.44±0.41*25.239＜0.001 4.06±0.61 1.89±0.48 19.569＜0.001時間治療前治療后t值P值對照組 治療前治療后t值P值EAT-10評分/分29.99±5.23 13.90±3.54*17.834＜0.001 28.90±5.10 16.88±4.23 12.698＜0.001 FDS評分/分54.23±6.09 18.87±4.82*31.869＜0.001 53.06±7.02 23.34±5.28 23.684＜0.001

2.3 營養(yǎng)參數(shù)指標比較治療后，觀察組營養(yǎng)指標高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者營養(yǎng)參數(shù)指標比較 （±s）Table 3 Comparison of nutritional parameters between the two groups （±s）

表3 2組患者營養(yǎng)參數(shù)指標比較 （±s）Table 3 Comparison of nutritional parameters between the two groups （±s）

注：與對照組患者治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組時間治療前治療后t值P值對照組 治療前治療后t值P值PAB/（mg/L）179.99±18.23 237.90±21.54*14.365＜0.001 180.90±19.03 228.18±20.37 11.873＜0.001 ALB/（g/L）21.72±4.47 40.31±5.96*17.467＜0.001 22.35±4.47 34.09±5.36 11.775＜0.001 Hb/（g/L）104.23±11.09 129.87±16.82*8.909＜0.001 105.46±11.16 120.15±14.36 5.654＜0.001

2.4 免疫功能比較觀察組IgA、IgG、IgM均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者免疫功能指標比較 （±s）Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups （±s）

表4 2組患者免疫功能指標比較 （±s）Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups （±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組時間治療前治療后t值P值對照組 治療前治療后t值P值IgM/（g/L）1.29±0.38 3.90±1.04*16.500＜0.001 1.35±0.43 3.19±0.87 13.272＜0.001 IgA/（g/L）2.12±0.47 4.98±1.06*17.266＜0.001 2.25±0.52 3.89±0.93 10.774＜0.001 IgG/（g/L）6.23±1.39 12.87±2.82*14.784＜0.001 6.46±1.56 10.05±2.57 8.359＜0.001

2.5 腸黏膜屏障指標比較觀察組DAO、D-LA、ET低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者腸黏膜屏障功能指標比較 （±s）Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function indicators between the two groups （±s）

表5 2組患者腸黏膜屏障功能指標比較 （±s）Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function indicators between the two groups （±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別觀察組時間治療前治療后t值P值對照組 治療前治療后t值P值ET/（ng/L）101.29±12.38 63.90±7.43*18.127＜0.001 100.82±11.26 71.09±8.34 14.852＜0.001 DAO/（U/L）10.24±2.73 3.98±0.86*15.309＜0.001 10.11±2.65 6.23±1.28 9.229＜0.001 D-LA/（mg/L）26.23±4.47 12.81±3.01*17.432＜0.001 26.06±4.78 16.25±3.33 11.788＜0.001

3 討論

吞咽功能障礙是卒中后常見后遺癥之一，20%～50%的卒中患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，影響腦卒中患者預后康復效果［14-15］。吞咽障礙發(fā)生的主要原因是腦卒中導致顱內(nèi)缺血缺氧損傷神經(jīng)組織，進而致患者雙側(cè)大腦半球的中央前回下部吞咽皮質(zhì)中樞損傷和功能異常，使得中樞神經(jīng)皮質(zhì)不能正常支配與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)運動，患者的下頜舌骨肌、咽部肌群等不能正常收縮，進而出現(xiàn)吞咽功能障礙［16-17］。根據(jù)腦卒中吞咽障礙的神經(jīng)損傷機制，選取經(jīng)顱磁刺激這一物理康復治療手段，通過磁刺激信號產(chǎn)生的感應電流，并以脈沖方式作用于患者的大腦皮質(zhì)相應的神經(jīng)功能區(qū)域，通過磁刺激信號的刺激，能夠修復患者的神經(jīng)損傷，糾正神經(jīng)元的異?；顒?，進而對腦卒中吞咽障礙有一定的緩解作用［18-19］。

腦卒中吞咽障礙會導致患者進食減少，不能經(jīng)口從外界攝入足夠的食物，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此對于此類患者采取營養(yǎng)替代支持治療［20］。本研究中觀察組患者在常規(guī)經(jīng)顱磁刺激治療的同時采取益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻飼管給藥，患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，且吞咽功能評分包括KWST、FDS、EAT-10 評分均低于對照組，表明益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高卒中吞咽障礙的臨床治療效果。這是因為腦卒中吞咽功能障礙患者從外界攝入營養(yǎng)物質(zhì)減少，自身機體的代謝紊亂，能量消耗增加，蛋白質(zhì)、脂質(zhì)類成分消耗增加，出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化［21-22］。采取腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑通過鼻飼管輸注的方式給藥，可迅速直接地補充營養(yǎng)物質(zhì)，提供機體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對氨基酸、脂肪酸、微量元素、礦物質(zhì)等多種營養(yǎng)成分的需求［23-24］。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑中添加益生菌制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，能夠獲得良好的治療效果，雙歧桿菌三聯(lián)活菌作為臨床常用的益生菌制劑，是由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌等有益菌組成，能夠補充機體腸道的有益菌群，調(diào)整腸道菌群穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)，增加腸道上皮細胞抵御外界的侵襲，并增強腸道蠕動功能及腸道神經(jīng)肌肉的活性，促進胃腸道消化，提高胃腸道營養(yǎng)成分的利用率，由此改善患者的營養(yǎng)狀況［26-27］。因此，觀察組患者治療后的血ALB、Hb、PAB 水平均高于對照組，表明患者的營養(yǎng)健康狀況有顯著的改善。

腦卒中吞咽障礙患者由于營養(yǎng)攝取不足，機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，也會影響機體的免疫功能，出現(xiàn)免疫球蛋白水平下降。觀察組IgA、IgG、IgM 高于對照組，表明益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善患者的免疫功能，這是因為雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑的應用能夠改善患者的腸道菌群紊亂狀態(tài)，抵御外界致病物質(zhì)的侵襲，提高機體的免疫力，另外雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑通過促進腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的吸收，能改善患者營養(yǎng)水平，也能增強機體的免疫功能［28-29］。在腦卒中吞咽障礙患者中由于營養(yǎng)攝取減少，胃腸道吸收功能紊亂，導致腸黏膜屏障功能的破壞。DAO、D-LA、ET均為反映患者腸黏膜屏障的指標，觀察組DAO、D-LA、ET低于對照組，表明腸內(nèi)營養(yǎng)益生菌支持治療能夠改善患者的腸黏膜屏障功能，這也正是益生菌制劑的一大優(yōu)點，通過調(diào)整患者的腸道菌群平衡態(tài)，促進腸上皮細胞成熟，降低腸黏膜的通透性，重建胃腸道菌膜屏障，促進腸黏膜屏障功能恢復［30-32］。

益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合經(jīng)顱磁刺激對腦卒中吞咽障礙有較好干預效果，能提高吞咽功能和營養(yǎng)水平，提升免疫水平，提高患者腸黏膜屏障功能。