浙江省縣級醫院醫療健康數據檔案化治理淺析
——以山區海島醫院智慧醫院建設為例

肖紅 林凱 / 浙江省醫療服務管理評價中心

信息技術的發展帶動了檔案管理工作對象、手段和環境的變化[1]。醫院運營有關數據成為醫療健康領域最重要的檔案資源。醫院信息化建設為醫療健康檔案積累了大量信息數據，有關智慧醫療、智慧服務和智慧管理“三位一體”的智慧醫院建設是電子健康檔案的重要應用場景[2-3]。浙江省依托衛生健康領域“山海提升”工程，將提高衛生健康領域數據檔案化水平，應用現代技術做好衛生健康數據檔案化治理作為山區海島縣級醫院管理能力提升的重要內容，針對醫院信息系統數據多源、數據規范不一致、數據不完整等問題[4-5]，探索實踐了山區海島醫院的智慧醫院建設，為實現醫療健康檔案管理現代化，解決電子健康檔案數據的歸集、治理和供給提供了一定的經驗和啟示。

1 背景和意義

1.1 貫徹落實醫療健康檔案管理“三個走向”的必然選擇

檔案管理“走向依法治理、走向開放、走向現代化”是習近平總書記在浙江工作期間對檔案工作的重要指示批示精神，是推動檔案管理工作高質量發展和創新發展的根本遵循。浙江省檔案事業發展“十四五”規劃進一步要求，加快檔案科技創新和先進技術應用，推進數字化改革，推動檔案工作智慧化。隨著衛生信息化建設的逐步深入，數據流和業務流正在逐步融合，傳統的疾病診療和醫院管理檔案資源正在以數據形態記錄和生成，檔案與數據之間的邊界日益模糊。數據檔案資源正在成為衛生健康檔案的主要管理對象，探索衛生健康數據檔案化治理，建設智慧醫院特別是山區海島地區智慧醫院正在成為衛生健康檔案落實“三個走向”要求的重要命題。

1.2 衛生健康和檔案管理領域“兩個先行”成果惠及公眾的重要內容

推動優質醫療資源均衡布局，縮小城鄉和區域差距，是浙江省共同富裕和省域現代化先行的重要內容和基礎。縱深推進衛生健康數據檔案化治理，利用大數據、云計算和人工智能等新技術，能夠實現檔案數據的智慧采集、智慧整理和智慧利用，助推醫院運營管理精細化、科學化和規范化。山區海島醫院運營水平和醫院能力相對較弱，加快醫療健康檔案數據的智慧化應用，建立相對標準和同質化的管理標準，能夠為醫院管理和科學運營提供循證和數據支持，完善醫療質量控制體系，為高質量建設縣級醫院，實現一般疾病在縣市解決的目標提供基礎性支撐。

1.3 醫療健康檔案從適應性向塑造性轉變的有效路徑

智慧醫院建設能夠帶動檔案管理理念和工作方式轉變。醫療健康檔案管理在逐步具備主體協同、內容系統、過程透明、循證決策和管理技術迭代等特征。加強醫療有關學科和檔案管理學科的融合，能夠破除專業藩籬，加強跨學科協作，增強醫療健康檔案數據一體化程度，改變數據碎片化和低水平建設困境，解決數據煙囪和信息孤島等難題。

2 主要做法

2.1 以電子病歷分級評價和智慧服務分級評估為標準，促進數據互聯互通

對照《電子病歷系統應用水平分級評價標椎》和《醫院智慧服務分級評估標準體系》要求，從完善技術架構、梳理業務流程、完善基礎數據定義和明確規則引擎等維度，推進信息的交互共享，實現醫療健康數據檔案化治理從業務信息化向數字業務化躍遷。一是梳理衛生健康技術標準。目前有關醫療健康檔案的架構體系標準中，含國家標準1項，行業標準250項，國家衛生健康信息學會標準56項，覆蓋了基礎類、數據類、應用類、技術類、管理類及隱私數據安全等6大類別[6]。技術標準正逐步從簡單通過前置機上傳的表單要求轉變到對前端系統數據元的逐項標準化。二是對完善數據庫層、服務層和應用層等體系架構模式。其中數據庫層包含了醫用業務和管理系統，服務層處理數據交互，應用層設計權限和用戶管理。體系機構模式是數據交互、對接和傳輸的基礎領域，對推動檔案數據共享等具有關鍵作用。三是依據架構梳理數據處置流程，配置基礎數據，定義引用規則，設置不同角色處置權限和規則腳本。對有關數據庫和表結構的增加、修改和刪除等進行權限控制與反饋。以醫院電子病歷數據互聯互通建設為例，應分別設置病房和門診醫生、護士，檢驗檢查業務、手術和操作、病歷管理等多個應用角色規則。

2.2 以PDCA為管理工具，持續提升數據質量

PDCA（plan-do-check-act）管理環是醫院持續改進質量的經典管理工具之一，山區海島醫院對有關工具的準確應用是衛生健康領域山海提升工程中最關注的內容之一[7-8]。醫療健康檔案重點關注數據的準確性、邏輯性、完整性及有關診斷治療數據的合理性等。以電子病歷數據為例，準確性關注的是不同系統中對同一事件的表述是否一致，即跨系統的數據校驗。邏輯性關注是否有不合常理的數據存在，比如男性檔案中存在月經等數據和記錄。完整性則關注數據的閉環，比如檔案中記錄患者的危急值數據時，是否后續存在對應的醫囑處理和病例討論。合理性則關注到了有關診斷和操作記錄是否選擇適當等。具體處置步驟包括：醫院由信息部門牽頭，成立由質量管理、信息檔案管理和有關臨床部門成立的跨學科改進小組，對發現的問題進行核驗、分析（P）；進一步探討事件背后的真因，商定解決方案并執行（D）；核驗執行效果（C）；效果確認并納入下一個PDCA管理環（A）。

2.3 以國家公立醫院績效考核為契機，促進數據開放利用

電子病歷評級結果是國家公立醫院績效考核評級指標之一，具有較高權重，能較大程度的影響醫院排名。電子病歷評級涉及醫療數據的功能、質量和有效應用。加強智慧醫院建設，提高山區海島醫院的信息數據開放共享和利用程度，能夠在一定程度上彌補基層醫院質量管理相對弱的狀況，并強化對相關人員的培訓，提高醫療質量和患者安全水平。電子病歷評級對臨床決策支持系統CDSS（Clinical Decision Support System）有明確要求，能夠提取患者臨床信息，創新了醫療檔案的應用。數據通過與臨床規范和術語的自動映射能在一定程度上實現臨床治療的預警，一定程度上做到事前提醒和事中干預。

3 建設現狀

3.1 山區海島醫院醫療健康檔案應用建設基本情況

調查11家山區海島縣級醫院，其中三級綜合性醫院9家，專科醫院2家，包括了浙西、浙東和浙南有關地區。山區海島醫院醫療檔案信息量大，門診年均1150491人次，出院年均34957人次。電子病歷有關醫療檔案應用水平為4級，與全省同等級醫院平均水平相當。投入相對低，近五年信息化年均投入607.8萬元、開展信息化建設以來醫院信息化累計投入資金5794.50萬元。在醫院門診和住院人次數略低于全省平均水平前提下，信息化有關投入約為平均水平的一半。院均自有信息維護12.3人，也低于省內平均水平。

3.2 智慧醫院建設各角色功能水平

從現階段智慧醫院建設探索實踐看，浙江省山區海島縣級醫院在信息化建設和數字健康檔案應用方面基本處于平均水平，初步實現了數據信息利用的均質化發展，為實現醫院高質量發展和精細化管理奠定了基礎。但數字檔案的智能化應用方面與省內頭部醫院尚有差距。11家山區海島醫院中只有1家醫院電子病歷應用達到5級水平，而浙江省已有21家醫院完成了5級及以上認證。

在數據應用的各功能模塊及標準角色中，設備設置管理維度的效益分析和財務資產管理維度的預算管理角色上較大程度優于全省平均水平；醫療護理管理維度的護理質控管理和教學科研管理維度的科研管理與全省平均水平還有一定差距。藥品耗材管理、運營管理、運行保障管理和教學科研管理等領域尚需進一步加強信息建設，提升數據開放利用水平。具體內容見表。

4 總結與啟示

4.1 醫療健康數據檔案化治理需要堅持以需求為導向，滿足服務對象迫切需要

加強智慧醫院建設，打造以醫務人員和患者需求為導向的應用場景，能夠讓數據檔案化治理更容易落地、各容易聚焦且更有獲得感[9-11]。浙江省山區海島醫院以保障患者安全、提升醫院管理能力等為改革切口，在具體功能設計上關注到了顆粒度更細的醫療護理管理、醫院運營管理等，提升了用戶體驗，增強了用戶使用粘度，初步實現了醫療業務流和數據流的逐步融合，是衛生健康領域共同富裕建設迫切需要解決的關鍵小事。下一步，浙江省山區海島醫院將繼續錨定治理過程中暴露出的教學科研管理等薄弱環節，繼續推進以數據驅動為核心的醫院運營全流程治理。

4.2 醫療健康數據檔案化治理需要堅持以問題為導向，合理利用好專有大數據

數據的合理利用是數字化改革的核心要素。醫療健康檔案數據產生于為衛生健康服務的各個環節，具有專業性強、顆粒度細、全樣本和數據即時等特點。有效整合和深度分析有關數據，能夠及時發現醫院管理過程中存在的待改進領域，增強管理的精準度。山區海島醫院醫療服務能力和管理相對較弱，亟需通過技術手段實現醫院管理標準化、醫療服務同質化和管理過程可追溯等。在數據治理過程中，應避免不切實際的貪大求全，需因地制宜的以較低成本利用好醫療服務流程中存在的沉淀數據和醫院運營中存在的痕跡數據，加強數據自循環和自鞏固，讓數據匯集更加結構化和標準化[12-13]。通過應用形成新的數據沉淀和回用，逐步形成數據中臺。下一步，浙江省會及時總結“山海提升”工程中的可復制推廣的經驗做法，聚焦小切口，進一步完善山區海島醫院數據檔案化治理的適宜路徑。

浙江省11家山區海島三級醫院智慧醫院建設角色功能建設與應用占比（%）

4.3 醫療健康數據檔案化治理需要堅持以目標為導向，涌現人工智能技術特征

人工智能技術應用程度是評價醫療健康數據檔案化治理先進程度的最關鍵標識。國家有關電子病歷評級和智慧醫院建設要求大致將有關治理分為了四個不同的階段目標：一是信息化初級階段。主要特征是工作流程信息化，通過搭建業務系統，把線下工作轉為線上處置，做到有跡可循。目前山區海島醫院的辦公管理尚在此階段。二是數據可視化階段。利用好已有大量業務數據沉淀，將各類數據匯集梳理，實現可查詢和可視化分析，通過大屏展示等方式，為使用者提供決策輔助。此階段有一定的人工智能技術，醫院運營管理尚在此階段。三是一定的治理智能化。其重要特征是應用了自然語言處理技術NLP（Natural Language Processing），對醫療行為邏輯進行數學建模，通過計算預測和監測對比，反向指導診療行為，具備自適應、自校正、自協調等能力[13]。此階段已較多應用人工智能，醫院電子病歷中的臨床輔助決策技術就初步應用了此項技術。四是社會智慧化階段。需人機共融和泛在智能等特點。下一步，浙江省將進一步解決數據治理過程中各條跑道人工智能技術應用參差不齊的問題，以打造更多第三、四階段應用場景為目標，進一步增強人工智能的應用程度。