經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺切除82例診治體會

趙楠 黃捷 傅永清* 吳可人 張臥

甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除已成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，同時隨著對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的精細(xì)解剖和保護水平的不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著降低，取得了較為理想的手術(shù)效果。自上世紀(jì)九十年代第1 例腔鏡甲狀腺手術(shù)完成至今，相關(guān)技術(shù)日益成熟，衍生出頸前小切口腔鏡輔助、腋窩入路、胸乳入路等多種腔鏡手術(shù)方式，兼顧美容與功能兩方面［1］。本院較早引進無充氣腋窩入路甲狀腺切除技術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年2月至2022年10 月間行腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)患者82 例，其中男9 例，女73 例；年齡18～65 歲，平均（38±11）歲。既往無頸部手術(shù)史。術(shù)前均行頸部超聲檢查及甲狀腺結(jié)節(jié)定位，排除明顯腺外侵犯以及預(yù)后不良甲狀腺癌類型等。術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診為甲狀腺乳頭狀癌24 例。所有患者及家屬了解經(jīng)腋窩入路手術(shù)相關(guān)步驟及術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險后自愿簽署知情同意書，且告知術(shù)中可能轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無頸部手術(shù)史和手術(shù)禁忌癥；超聲檢查提示單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，最大直徑≤5 cm；術(shù)前穿刺活檢病理提示單側(cè)乳頭狀癌（最大直徑≤2 cm）或微小乳頭狀癌等；有較強烈的外觀美容要求；簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑＞5 cm；經(jīng)穿刺證實為甲狀腺乳頭狀癌，且最大直徑＞2 cm；有頸部重大外傷史或放射史；合并其他惡性腫瘤；患者拒絕該手術(shù)方式［2-3］。

1.2 手術(shù)方式 患者插管全身麻醉，取仰臥位，墊高肩部使頸部過伸并固定頭部，患側(cè)手臂外展以充分暴露腋窩手術(shù)區(qū)域。選擇腋窩頂順腋紋，向外后方作5 cm切口作為主操作孔，并于該切口下4 cm 處另行一小切口置入5 mm Trocar。切開皮膚、分離皮下脂肪與結(jié)締組織至胸大肌膜表面，向頭側(cè)游離皮瓣至胸鎖關(guān)節(jié)處，用拉鉤懸吊胸骨頭后繼續(xù)深入，游離鎖骨上小窩自然間隙至甲狀軟骨下緣水平。分離甲狀腺前方帶狀肌，使上界達甲狀腺上極、下界達胸骨上窩，完成操作腔建立。分離患側(cè)甲狀腺被膜，顯露甲狀腺上動脈后由超聲刀凝閉，注意辨別并保護上位甲狀旁腺。離斷甲狀腺上動脈后，向?qū)?cè)牽拉中下極甲狀腺以暴露背側(cè)氣管、食管溝結(jié)構(gòu)，定位喉返神經(jīng)、下位甲狀旁腺，凝閉甲狀腺下動脈。處理喉返神經(jīng)入喉處周圍組織及甲狀腺懸韌帶，離斷甲狀腺峽部。術(shù)中標(biāo)本行冰凍切片，明確結(jié)果為惡性則繼續(xù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)腔沖洗止血，確認(rèn)無出血后放置負(fù)壓引流管，縫合腋窩切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察腫瘤大小、病理類型、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流情況、住院天數(shù)、術(shù)后頸部感覺運動及胸部疼痛情況等，記錄隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立或配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式和術(shù)中情況 72 例行患側(cè)腺葉切除伴峽部+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，10 例行患側(cè)甲狀腺全切或部分切除術(shù)，手術(shù)過程順利，未發(fā)生術(shù)中喉返神經(jīng)損傷及皮瓣灼傷壞死等情況。手術(shù)時間90～218 min，平均（127.5±36.0）min；平均術(shù)中出血量（15.5±6.3）mL。

2.2 術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果 71 例為甲狀腺乳頭狀癌，8例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2 例為甲狀腺腺瘤，1 例為惡性潛能未定濾泡性腫瘤（未完善基因檢測，術(shù)后密切隨訪，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移），良性病灶最大直徑4 cm，惡性病灶最大直徑1.5 cm。陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃0～11 枚，平均0.80 枚/例。

2.3 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況 82 例患者住院時間4～14 d，平均7 d。術(shù)后引流量（238±87）mL。1 例術(shù)后第2 天引流管出現(xiàn)乳白色液體，乳糜試驗陽性，考慮乳糜漏，予禁食、靜脈營養(yǎng)補液處理，3 d 后恢復(fù)；2例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)鎖骨上區(qū)少量積液，1 例予局部穿刺抽液術(shù)，另1 例隨診觀察，1 個月后復(fù)查超聲均無殊；1例術(shù)中出血較多，術(shù)后予輸注紅細(xì)胞2 U 后復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)至正常；1 例術(shù)后頸部出血，考慮超聲刀凝閉后再出血。隨訪期間甲狀腺惡性結(jié)果患者無復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

2.4 學(xué)習(xí)曲線研究 使用CUSUM 法（culmulative sum）對本院47 例腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺切除主要術(shù)者A 的手術(shù)資料進行分析［4-5］。按時間順序?qū)Σ±M行排序，以Xi 表示每例患者的手術(shù)時間，u 表示所有病例手術(shù)時間平均值，n表示患者序號，計算公式如下：

應(yīng)用SPSS 25.0 對于CUSUM 學(xué)習(xí)曲線進行擬合，以R2值判斷擬合優(yōu)度，選擇該值最大即最優(yōu)的擬合模型。結(jié)果如下：47 例病例平均手術(shù)時間（133.7±35.1）min，該學(xué)習(xí)曲線的最佳擬合公式為CUSUM（手術(shù)時間）=0.024X3-2.384X2+58.858X+25.332。此模型檢驗P＜0.05，曲線擬合成功，擬合系數(shù)R2=0.944。擬合曲線在手術(shù)例數(shù)累積至第17 例時斜率發(fā)生改變。

圖1 手術(shù)時間隨手術(shù)例數(shù)的變化情況

圖2 CUSUM法計算的學(xué)習(xí)曲線

根據(jù)結(jié)果將學(xué)習(xí)曲線分為學(xué)習(xí)階段與掌握階段兩部分（以第17 例為界）。掌握階段患者手術(shù)時間及住院天數(shù)均短于學(xué)習(xí)階段組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著差異。見表1。

表1 兩階段患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

首臺腔鏡甲狀腺手術(shù)于1996 年開展，此后因其可行性、安全性及美觀性逐漸獲得推廣，并不斷發(fā)展出胸乳入路、腋乳入路、經(jīng)口入路等多種手術(shù)方式［6-7］。IKEDA 等［8］于2000 年首次嘗試腋窩入路并順利完成單側(cè)甲狀腺切除，術(shù)后腋窩處切口由自然皮紋掩蓋，美容效果良好。2006 年，韓國CHUNG 等［9］將開始探索無充氣建腔技術(shù)并進一步改良。

本院為適應(yīng)不同患者的醫(yī)療需求，同時開展有胸乳入路、經(jīng)口入路手術(shù)。胸乳入路手術(shù)時間94～274 min，平均（132.6±49.7）min；住院天數(shù)5～15 d，平均9 d；平均術(shù)中出血（14.5±5.5）mL。經(jīng)口入路142～590 min，平均（282.7±127.7）min；住院天數(shù)5～16 d，平均8 d；平均術(shù)中出血（11.1±4.2）mL。組間患者年齡等基礎(chǔ)信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)口入路時間顯著長于其他術(shù)式，3 種術(shù)式的住院時間存在明顯差異（P＜0.05）。術(shù)中出血、陽性淋巴結(jié)檢出率、并發(fā)癥發(fā)生率等無顯著差異（P＞0.05）。

結(jié)合相關(guān)文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸乳入路術(shù)式需對胸前皮瓣行廣泛分離，因此可能導(dǎo)致創(chuàng)面滲液增加，不利于切口恢復(fù)［10］。經(jīng)口入路對于喉返神經(jīng)，尤其下極神經(jīng)分支的解剖更加有利，有助于減少神經(jīng)損傷的發(fā)生，其較短的路線也更加適合肥胖人群［11-12］。但由于該術(shù)式的切口為清潔-污染切口，術(shù)后存在較大的感染風(fēng)險，同時口腔處黏膜較皮膚更為敏感，可能出現(xiàn)切口疼痛程度較重、持續(xù)時間較長的情況［13］。

經(jīng)腋窩入路術(shù)式切口選擇腋窩皺襞處，選擇側(cè)方徑路并建立操作腔有利于識別與分離喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織，有效保證了頸闊肌深面筋膜、纖維組織及神經(jīng)的完整性，減少術(shù)后頸前下端運動或感覺異常事件的發(fā)生［14］。但單側(cè)腋窩入路難以暴露對側(cè)組織，體積較大的甲狀腺腫塊也常因建腔后空間狹小而難于操作，故需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。有報道提示患者術(shù)后并發(fā)臂叢綜合征，嚴(yán)重影響了患側(cè)上肢的活動與感覺［15］。

本術(shù)式在開展過程中一共出現(xiàn)5 例并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為6%。提示在分離過程及手術(shù)操作過程中應(yīng)更加注重解剖區(qū)域的分辨。

CUSUM 曲線最早出現(xiàn)于工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量控制，并逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W習(xí)曲線的計算，可將連續(xù)事件的趨勢和結(jié)果以圖表的形式表現(xiàn)。當(dāng)用以描述外科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線時，能夠反應(yīng)術(shù)者何時進入更加穩(wěn)定、高效的操作階段［16］。本研究中，學(xué)習(xí)曲線在手術(shù)例數(shù)累積至第17 例時斜率發(fā)生改變，在掌握階段患者手術(shù)時間及住院天數(shù)均短于學(xué)習(xí)階段組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明術(shù)者在經(jīng)過一定的經(jīng)驗累積后，能夠達到操作熟練度的提升，減少術(shù)中損傷。

本研究作為回顧性研究，仍存在可改進之處：涉及的樣本量較少，隨訪時間較短，一定程度上影響了結(jié)果的可靠性；樣本來自多位術(shù)者，未能進一步明確各組在手術(shù)習(xí)慣、術(shù)后護理（尤其是中醫(yī)藥）等方面的特點。

綜上所述，經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)具有一定優(yōu)勢，不僅能完整有效地切除甲狀腺病灶，同時也避免了頸部疤痕的產(chǎn)生，使該區(qū)域的感覺運動功能得到保護，是一種較為理想的手術(shù)方式，值得進一步推廣。本院主要術(shù)者完成17 例手術(shù)時大約能夠跨越學(xué)習(xí)曲線，提示該術(shù)式在不斷積累手術(shù)經(jīng)驗，規(guī)范操作的基礎(chǔ)上較易掌握。